Algia Pélvica Crônica

Question 1

Algia Pélvica Crônica - Definição

Answer 1

Dor em região baixa do abdome ou pelve acíclica (sem relação com ciclo menstrual) por mais de 3 meses de duração
Dor pélvica cíclica por 6 meses de duração (coincide com ciclo menstrual) e interfere com as atividades normais e na rotina diária da vida da mulher
Excluem-se aqui as causas cíclicas (TPM, dor do meio, dismenorreia) e ainda outras enfermidades de caráter mais agudo

Question 2

Três principais formas de apresentação

Answer 2

Dismenorreia (dor de cólica)
Dispareunia (dor na relação)
Dor acíclica (não guarda relação com fluxo menstrual nem com relação sexual)

Question 3

Causas

Answer 3

Gastrointestinal → síndrome do intestino irritado
Ginecológica
Urinária → cistite intersticial
Outras: musculoesquelética, neurológica, psicológica, endócrina e fatores socioculturais

Question 4

Diagnóstico

Answer 4

• Anamnese localização, fatores predisponentes, fatores de melhora/ piora, qualidade da dor, distribuição da dor, ressaltar se dor caminha pela pelve)
• Exame físico
• Exames complementares ()

Question 5

Causas Ginecológicas e Obstétricas

Answer 5

Aderências peritoneais*
Cistos anexiais
Salpingite/ endometrite crônica
Síndrome do ovário residual
Síndrome do ovário remanescente
Síndrome da congestão pélvica (varizes pélvicas)*
Cistos peritoneais pós-operatórios (retira o útero e faz cisto de inclusão peritoneal)
Adenomiose
Endometriose *
Leiomioma
Distopias genitais

Question 6

Causas Gastrointestinais

Answer 6

Síndrome do intestino irritável*
Carcinoma de cólon
Obstrução intestinal crônica intermitente
Moléstias inflamatórias
Colite - aguda
Aderências - aguda
Constipação
Mas é comum que mulher possa remeter a isso sem dor
Hérnias de parede abdominal

Question 7

Causas Urológicas

Answer 7

Neoplasia de bexiga
ITU - é aguda
ITU crônica
Cistite intersticial - é aguda
Litíase (cálculo

Question 8

Causas Osteomusculares

Answer 8

Síndrome do piriforme
Coccialgia crônica
Alterações da coluna lombossacral
Alterações posturais
Neuralgias
Espasmos musculares do assoalho pélvico
Ósseas: Coluna lombo sacra / Púbis
Musculares: Assoalho pélvico / Iliopsoas

Question 9

Causas Neurológicas e Psicológicas

Answer 9

Neuralgia do pudendo
Disestesia
Vulvodínia
Dispareunia

Psicológicas
Somatização
Uso de drogas
Assédio sexual
Depressão
Distúrbios do sono
Problema conjugais ou sexuais
Boa investigação psicossocial e psicossexual

Question 10

Outras Causas

Answer 10

Sequestro neural em cicatriz de cirurgia pélvica
Porfiria
Depressão
Distúrbios somatoformes
Distúrbios bipolares

Question 11

Síndrome de Congestão Pélvica (Varizes Pélvica)

Answer 11

• Pode não ter varizes de MMII, mas relata outros sintomas, incluindo dores nas pernas
• Sintoma mais frequente é a dor em queimação na região pélvica que piora após a relação sexual ou quando a mulher permanece longos períodos de pé
• As dores são mais comuns do lado esquerdo
• Diagnóstico pode ser feito por ultrassom TVG (com doppler de MMII)
• Tratamento pode ser feito por cirurgia convencional, laparoscopia ou embolização

Question 12

Exame Físico na Algia Pélvica

Answer 12

Exame físico geral
Postura, marcha, abdome, pernas e coxas
Torpor, dormência, alteração nas sensações da pele (nervos periféricos)

Exame abdominal: inspeção de cicatrizes, e deformidade, verificar presença de massas, aumento do tamanho de vísceras

Exame da vulva (vestíbulo), fundo vaginal, região paracervical e cervical (teste de Swab)

Exame ginecológico
Exame especular
Lesão no colo e na vagina
Toque vaginal
Região retrouterina, anexos bilateralmente, ligamento útero-sacro, mobilidade uterina

Exame retrovaginal (toque combinado de reto + vagina)
Avaliar fundo do saco e ligamento útero-sacro
Suspeita de endometriose profunda
Toque retal pode ser necessário eventualmente - Espessamento de ligamento uterossacro / Abaulamentos
Na suspeita de endometriose

Question 13

Exames Complementares na Algia Pélvica crônica
Não existe exames pré-estabelecidos - vai depender da anamnese e exame pélvico

Answer 13

Exames laboratoriais
CA-125marcador tumoral (doença sugestiva de malignidade - ovariana); Importante na presença de cisto ovariano grande ou doença sugestiva de malignidade

Hemograma completo (VHS)
Teste de urina: ITU/hematúria
DST: cultura cervical, sorologia sífilis, hepatite B, clamídia e teste HIV
Dosagem hormonal (síndrome do ovário remanescente)
Hormônios tireoidianos (hipotireoidismo - depressão)

Ultrassom abdome total + pélvico transvaginal= Massas, cistos e hérnias
Tomografia = Massa ovariana/uterina
RNM = Retroperitônio, endometriose e adenomiose (doenças profundas da pelve)
Raio-X de coluna lombo-sacra e bacia
Fraturas, infecções, tumores, obstrução intestinal ou infecção pélvica (TB)

Question 14

Exame mais específicos complementares na Algia Pélvica crônica

Answer 14

Outros testes:
HSG (histerossalpingografia)
Enema de bário
Laparoscopia (diagnóstico/ tratamento) → quando há HD concisa e exames complementares que confirma a necessidade de cirurgia ou quando todas as causas já foram investigadas sem sucesso de descoberta da etiologia
Uretrocistoscopia
Histeroscopia
Sigmoidoscopia e/ou colonoscopia

Question 15

Tratamento
Instituído segundo causa estabelecida

Answer 15

Terapia psicológica e física

Farmacoterapia (medicação sintomática)
Anti-inflamatório não-hormonal + progestógeno isolado ou anticoncepcional combinado (bloqueio do ciclo menstrual)
Pode associar melatonina ou escitalopram
Obs.: melatonina e escitalopram (reduz sintomas depressivos em mulheres com APC) → melhora na dor pélvica associada à endometriose

Tratamento Cirúrgico
Injeção medicamentosa (dor miofascial ou neuroma)
Bloqueio de nervos periféricos
Neuroablação -> Morfina intratecal

Question 16

Endometriose

Answer 16

• Presença de tecido do endométrio fora do útero e que induz a uma reação inflamatória crônica
• Endométrio produz ácido aracdônico, prostaglandina e tromboxano - por isso cólica está presente também
• Característica ectópica, sendo tratado como corpo estranho → reação inflamatória de corpo estranho

Endometriose profunda -> Doença que ultrapassa 5 mm da serosa
1º Peritoneal
2º Ovariana
3ºProfunda (acometimento de ligamentos útero-sacro, septo retovaginal e intestino)

Question 17

Epidemiologia da Endometriose

Answer 17

• 30% das pacientes inférteis possuem endometriose
• 5,3-12% dos casos são endometriose profunda

Question 18

Etiologia da Endometriose

Answer 18

• Implantação ectópica (refluxo menstrual - refluxo do sangue pelas tubas → cavidade peritoneal → fixação e proliferação das células do endométrio na cavidade abdominal)
• Embrionárias (metaplasia celômica) - remanescente cls embrionárias
• Disseminação vascular e linfática

Nas 3 possibilidades de etiologia é necessário haver uma incapacidade Imunológica sistêmica (deficiência da imunidade celular) - Mutações imunológicas fazem com que macrófagos não cheguem no local da implantação das células endometriais

Question 19

Fisiopatologia da Endométriose superficial

Answer 19

Invasão do peritônio
MMPs (metaloproteinases) X TIMPs (inibidor)
MMPs -> propriedade de adesão -> está super estimulada na endometriose, de forma que endométrio defeituoso grude no peritônio

Processo de neovascularização
VEGF mais importante fator de crescimento
Produção estimulada pela interleucina PGE2, fatores de crescimento
Produzido pelos macrófagos peritoneais e ou pela própria lesão da endometriose

Mutações gênicas (ainda desconhecidas) estão ligadas a endometriose
Sabe-se que filhas de mãe com endometriose possuem maior chance, mas não se sabe qual a mutação gênica envolvida

Fatores apoptóticos (deficiente)

Question 20

Teoria da Implantação peritoneal

Answer 20

• Adesão (integrinas e metaloproteinases) -> Proliferação -> Invasão-> Neoangiogênese
• Mecanismo de apoptose na endometriose: Aumento do Bcl-2 (gene anti-apoptótico) → hiperexpresso na mulher com endometriose
• Capacidade de escapar ao reconhecimento imunológico - modificação da expressão de antígeno de linfócitos humanos (HLA) de classe I - antígenos relevantes para o reconhecimento imunológico
• Modificação da expressão de antígeno de linfócitos humanos (HLA) de classe I - antígenos relevantes para o reconhecimento imunológico
• Mecanismo de adesão celular e invasão: Endometriose: menor expressão de E-caderinas / Integrinas e MMPs: facilitação para invasão

Question 21

Instalação da endometriose no ovário

Answer 21

• Refluxo menstrual ou metaplasia celômica-> leva adesão de células endometriais (endometrióticas) na superfície do ovário
• Pode ocorrer a invaginação pela superficie integra ou pela invadir a solução de continuidade do folículo roto, formando um cisto endometriótico (cisto chocolate)

Question 22

Endometriose Profunda Infiltrativa

Answer 22

• Presença de células endometriais, glândulas e ou estroma mais que 5mm abaixo do peritônio
• Agressividade: prolifera na direção das vísceras ao redor do útero
• Invasão da estrutura anatômica dos órgãos pélvicos

Compartimento anterior:
Bexiga (8,1%)

Compartimento posterior:
Ligamento útero-sacro (57,7%)
Obs: a localização mais comum de endometriose é ovário, mas profunda é ligamento útero-sacro
Fórnice vaginal posterior (18,3%)
Reto e sigmóide (16%)

Question 23

Classificação - American Society for Reproductive Medicine

Answer 23

De acordo com extensão e profundidade (quais regiões acomete, superficial/profunda, aderência ou não, bloqueio no fundo de saco posterior → gera pontuação que é somada)
Estágio I: mínima (1-5)
Estágio II: leve (6-15)
Estágio III: moderada (16-40)
Estágio IV: grave (>40)

Endometriose dividida em:
Peritoneal superficial e/ou profunda
Ovariana: superficial (esquerdo ou direito) ou profunda

Question 24

Manifestações Clínicas da Endometriose

Answer 24

Sintomas variam de acordo com a localização das lesões
Dor pélvica (crônica)
Dismenorreia (cólica menstrual)
Dispareunia
Menorragia
Ciclos irregulares
Mancha pré-menstrual
Dor pós coito
Dor pélvica crônica
Disfunção intestinal
Tenesmo

Consequências:
Alta taxa de absenteísmo
Alterações psicológicas
Problemas profissionais
Problemas conjugais
Insegurança acerca de suas filhas

Question 25

Diagnóstico da Endometriose

Answer 25

• Quadro clínico + Exame físico: exame ginecológico abordando fundo de saco posterior
  Toque vaginal deve ser adequado → toque deve ser bimanual e invadir o fórnice vaginal posterior, tentando encontrar a região posterior do colo do útero e ligamento útero-sacro
• Clínica ou laparoscopia: endometriose superficial
• Ultrassom transvaginal (mapeamento de endometriose, em especial profunda)
  Protocolo: preparo intestinal (endometriose profunda) - limpar o reto para não ficar tudo branco no USG → permite diagnosticar 95% da endometriose profunda (a ovariana qualquer USG vê)
  Padronização de cortes
  Gel vaginal
  Fossas ilíacas (íleo-apêndice e sigmóide)
  Tempo de exame
• Ressonância magnética quando não usado USG para endometriose profunda
• USG transvaginal simples: endometriose ovariana
• USG transretal e enema de bário de duplo contraste: endometriose intestinal

Question 26

Tratamento de Endometriose

Answer 26

Endometriose superficial = iniciar tratamento hormonal
Associar AINES + anticoncepcional hormonal (progesterona com ou sem estrogênio)
Progesterona bloqueia proliferação do endométrio
Arsenal terapêutico: anti-inflamatório não esteroidal, anticoncepcionais combinados orais (ou DIU, anel, etc - hormonais), progestagênios isolados (Danazol, Gestrinona, Dienogeste), análogo de GnRH (habitualmente pós cirúrgico), inibidores de aromatase e fitoterápicos
Obs.: se falha de terapia hormonal/ contraceptivo
Primeira linha: Dienogeste (se este falhar, terapia cirúrgica)

Question 27

Análogo de GnRH

Answer 27

Efeito colateral: leva a hipoestrogenismo absoluto - pseudomenopausa
Liga-se aos receptores da hipófise → hipófise libera tudo que tem de FSH e LH → leva a estado menopausal
Efeitos colaterais + perda óssea
Perda óssea se dá pela falta de estrogênio
A longo prazo: necessária terapia de adição (add-back)
Tibolona e progestogênio
Alivia os principais sintomas causados pela falta de estrogênio secundária à administração de FSH e LH
Menos usado em endometriose superficial
Efeitos:
Alívio da dismenorreia
Redução da dispareunia
Retomada das atividades
Melhora da autoestima

Question 28

Dienogeste

Answer 28

Hipoestrogenismo relativo
Muito usado na endometriose profunda
Efeitos colaterais
Acnes
Cefaleia
Irritabilidade
Sintomas depressivos
Fadiga
Mastaglia
Cistos de ovário
Diminuição da libido

Question 29

Tratamento Cirúrgico

Answer 29

Primeira opção em:
Falha da terapia clínica
Avaliação inicial de endometriose profunda e avançada
Grande endometrioma no ovário
Lesão estenosante visceral
Endometriose profunda com desejo de engravidar
Remove os focos de endometriose, diminui dor, aumenta qualidade de vida e gravidez
Videolaparoscopia - não é mais Gold Standard
Porque associa diagnóstico preciso, estadiamento, tto e seguimento das pacientes, à possibilidade de restaurar a anatomia pélvica
O que esperar do tto cirúrgico
Viabilidade
Efetivo na melhora da qualidade de vida
Controle da doença
Redução das complicações
Fertilidade
Recidiva (15% - 2-5 anos)
Objetivos:
Controle da dor e preservar ou restituir a fertilidade
Necessário quando:
Consenso:
Mulheres sintomáticas
Endometrioma sintomático > 3-4cm (hoje em dia aumento para 5 cm)
Idade > 40 anos (fim do desejo reprodutivo na maioria das vezes)
Menos claro:
Endometriomas pequenos (1-3 cm)
Mulheres assintomáticas ou com infertilidade associada
Aspectos técnicos da cirurgia:
Excisão completa das lesões
Respeito à integridade tubária e ovariana
Controle do uso de energia para reduzir dano tecidual
Aplicar medidas de redução da formação de aderências
Obs.: recomendações - endometrioma ovariano
Atenção em endometriomas bilaterais
Atenção em cirurgias eletivas por outras causas
Avaliação pré-operatória da reserva ovariana sempre que possível
Aconselhamento das pacientes sobre possível impacto negativo sobre a reserva ovariana
Lembrar que a permanência do endometrioma também causa danos
Redobrar cuidados técnicos (cirurgia atraumática, evitar sangramento e mínima coagulação do tecido ovariano)