Nódulos e CA de Mama

Question 1

Neoplasia Maligna de Mama

Answer 1

• Câncer de mama: neoplasia maligna que mais acomete a mulher
• Câncer de mama é CA que mais acomete a pop de forma geral
• 1 em 3 mulheres irá apresentar câncer em qualquer sítio -> 1 em 8 apresentará CA de mama
• Entre 45-60 anos: pico de incidência
• Rastreio entre 40 a 50 diminui a mortalidade
• Epitélio normal» Hiperplasia Epitelial Típicas» Hiperplasia Epitelial Atípica&raquo_space; Carcinoma Intraductal ou Intralobular» CARCINOMA INVASOR

MS: rastreamento bienal 50 a 69a
Febrasgo: rastreamento anual >40a ate 70 anos

Question 2

Fatores de Risco

Answer 2

Não modificáveis ou intrínsecos:
Sexo feminino
Idade >40 anos
Doença mamária benigna (lesões proliferativas com atipia)
Predisposição genética
Nuliparidade ou primiparidade idosa (exposição prolongada E)
Raça/ etnia
Perfil hormonal» menarca precoce ou menopausa tardia (exposição prolongada E)
Densidade mamária (quanto mais densa a mama, maior o risco, pois maior q quantidade de parênquima responsiva a estrógeno e progesterona)
Irradiação torácica (para tratamento de linfoma - tem 50% de chance de ter tumor de mama)
BRCA1 e BRCA2

Fatores modificáveis:
Estilo de vida (tabagismo, sedentarismo, dieta saldável)
História reprodutiva -> Idade ao primeiro filho (precoce é protetor) - redução de risco de 30%
Meio ambiente
Relacionado às condições socioeconômicas
Uso de hormônios
Anticoncepção hormonal (baixo aumento de risco)
Terapia hormonal no climatério (baixo aumento de risco 0.3%)

Sem risco:
Ectasia ductal, Fibroadenoma, cistos, alterações benignas da mama, mastite, fibrose, hermatma, metaplasia apocrina/escamosa

Question 3

Alto Risco RR >4

Answer 3

• paciente com historia familiar antes dos 50 anos
• historico familiar CA ovario, CA de mama bilateral ou CA mama em homens
• mutação de BRCA1 e 2 ou gene de alta penetrancia
• historia pessoal
• hiperplasia com atipias ou CA lobular in situ
• densidade mamaria superior a 75% na mamografia

Question 4

Síndrome hereditárias associadas ao Ca de mama

Answer 4

• BRCA1 e 2&raquo_space; Sindrome de CA hereditario de mama e ovario
• PTEN (S. COWDEN)&raquo_space; Sindrome de CA de rins, utero, colorretal, tirepoide e melanoma
• TP 53 (S. LI-FRAUMENI)&raquo_space; Sarcoma, cerebro, adrenocortical&raquo_space; certa incidencia no Brasil

Question 5

Apresentação Clínica do CA de Mama

Answer 5

• Fase pré-clínica: posterior a carcinogênese e anterior a fase sintomática (tumor palpável)
• de 2mm a 8mm -> janela de oportunidade da fase pré-clínica para fazer diagnostico varia de 2 a 10 anos (exame de imagem)
• Fase Clínica
• A partir de 1 cm = fase sintomática - tumor palpável

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

*Pré-clínico&raquo_space; fase de Rastreamento
- Rastreamento mamográfico (MS) em serie 50 a 69 anos bianual
- RNM ou USG usada em paciente com menos de 40 anos: para os casos de AF ou com mutação genética conhecida

OBS: CBR e Febrasgo MMG a partir dos 40 anos ate 69 anos (pcts com expectativa >7anos pode ser estendida ate 74 anos)

OBS: Atenção a pessoa índice do AF&raquo_space; o rastreamento deve iniciar 10 aos antes do caso índice

*Clínico&raquo_space; Exame Diagnostico&raquo_space; MMG e USG
Tumor palpável
Descarga papilar
Alterações cutâneas

OBS: frente a achado muito suspeito para câncer de mama em exame físico, a biópsia pode ser solicitada como conduta inicial

Question 7

Rastreamento Mamográfico - excluir

Answer 7

• Para diagnóstico na fase pré-clínica
• Quando realizado de maneira sistemáti
• 35 anos em caso de CA familiar
• 40 - 70 = mamografia e exame clinico anual
• A partir dos 70 anos, individualizar a depender da expectativa de vida da paciente -> Rastrear as pessoas que têm expectativa de 5 anos ou mais

Question 8

Sistema BI-RADS

Answer 8

Achado suspeitos de malignidade (4 ou 5) = INVESTIGAÇÃO
4: grau de suspeição de 30%
5: grau suspeição de 95%

3: chance de câncer é de 1% - seguimento a cada 6 meses no primeiro ano&raquo_space; depois pode ser anual

1 e 2 são benignos

• INVESTIGAÇÃO
  *CORE-biopsia

*Mamotmia (biopsia a vácuo)
- lesões <0,5 cm ou microcalcificações
- >40a guiada por mamografia
- <40a guiada por USG

Question 9

Diagnóstico do CA de mama

Answer 9

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) - ALTO RISCO DE EXAME INCONCLUSIVO -> não mais feito rotineiramente&raquo_space; feito mais em cistos

Biópsias percutâneas (material histológico - preferencial)
- Core biopsy (nódulos) = AGULHA GROSSA (biopsia por fragmento)
- Assistida a vácuo (microcalcificações)

Biópsias cirúrgicas (devem ser evitadas - complementação)
Agulhamento
Radioguiada

Question 10

Core Biopsy
Sinonímias:
Thru cut (agulha grossa)
Biópsia por fragmento
Biópsia percutânea por agulha grossa

Answer 10

Agulha: 12-16G
Guiada por USG (cursos: 1,2-2,2cm)
Propulsor automático (disparo)
5-8 fragmentos

Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local

Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Imuno-histoquímica
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório

Question 11

Assistida a Vácuo - Mamotomia

Answer 11

Biópsia com agulha grossa (8/11G)
Sistema a vácuo com cânula oca
Gira em alta rotação cortando o tecido
Tecido é aspirado fora da mama
Fragmentos de melhor qualidade do que core biópsia

Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local
Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Perfil biomolecular
Fragmento é maior
Introdução única da agulha
Menor mobilização de tecido
Maior conforto e facilidade operacional
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório

Desvantagens:
Ansiedade
Custo elevado

Limitações (biópsia percutânea no geral):
Hiperplasia com atipia
Neoplasia in situ

Question 12

Quando usar core biopsy ou mamotomia

Answer 12

Microcalcificações - mamotomia
Nodulo sólido - core biopsia
Lesão muito pequena - mamotomia

Question 13

Subestimação Diagnóstica

Answer 13

Hiperplasia ductal com atipia (já carcinoma ductal in situ)
Core Bx: 50%
Vácuo: 25%
Neoplasia in situ (carcinoma)
Core Bx: 28,5%
Vácuo: 14,2%
Obs.: conduta - biópsia excisional do achado para os dois

Question 14

Biópsias Cirúrgicas

Answer 14

*Reparo metálico → se ponta da agulha estiver no tumor, está certo - checar com Rx
ou
*Radioguiada (Tecnécio - Tc) - lesão oculta passa a ficar irradiada e visível, de forma a se retirar apenas a área tumoral

Injeção de radiofármaco com proteína de alto peso molecular para que a região do tumor fique irradiando e retira apenas a área do tumor
Orientação
USG
Mamografia (estereotaxia)
RM

Vantagens da cirurgia radioguiada (ROLL - radioguided occult lesion location)
Maior facilidade para radiologista e cirurgião
Não há risco de migração do marcador (macromoléculas)
Permite localizar o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo de drenagem da mama)

Desvantagem da cirurgia radioguiada (ROLL)
Equipe de medicina nuclear - cintilografia, gama-probe - e custo elevado

Question 15

Lesões Mamárias Impalpáveis

Answer 15

Categoria BI-RADS III:
Seguimento precoce
Frente a histórico pessoal de câncer de mama, história familiar, impedimento de seguimento ou ansiedade
Indicação de biópsias percutâneas

Categoria BI-RADS IV e V:
Biópsias percutâneas (obrigatórias)
Se positivas (CA de mama, hiperplasia com atipia, carcinoma in situ): excisão da lesão devido ao subdiagnóstico
BGRFM = Biópsia guiada por reparo de fio metálico.

Question 16

Classificação Histológica do Câncer de Mama

Answer 16

*Carcinoma Ductal Infiltrante CDI
- tipo mais histologico mais comum

*Carcinoma Lobular Infiltrante CLI
- tendencia a bilateralidade e multicentricidade

*Carcinoma Inflatorio:
- pele em casca de laranja (biopsia da pele)
- pior prognostico
- metastatização precoce e localmente avançado

*Doença de Paget
- descamação destroi papila e aureola e sem prurido
- unilateral, evolução lenta
- não responde a corticoide
- evolução centrifuga
- Biopsia da pele
- Diagnostico diferencial: Eczema aureolar Benigno (descamação com pprurido e respode a corticoide)

CDI - IS (in situ)
CLI - IS (in situ)

Microcalcificações finas, lineares e ramificadas possuem alta probabilidade de malignidade, e o carcinoma in situ é o mais frequentemente relacionado

Question 17

Subtipos Moleculares do Câncer de Mama
Assinatura genética

Answer 17

• instituição terapeutica
• avalia receptores hormonais
  HER2
  Ki67

Luminal A
Luminal B
HER 2
Triplo negativo

Question 18

Perfil Moleculares

Answer 18

Luminal A
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 <14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)

Luminal B
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 >14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)

Triplo Negativo
- receptor E (-)
- receptor P (-)
- HER-2 (-)

Superexpressão HER-2
HER-2 (+)&raquo_space; alta taxa de proliferação celular&raquo_space; cascata de divisão celular

Question 19

Quimio neoadjuvante

Answer 19

HER 2 com mais 2cm

Triplo >2cm
Triplo <2 com linfonodo sentinela +

Tumor q acomete vários linfonodos próximos, como axilares e supraclaviculares,

Question 20

Estadiamento Clínico e Prognóstico

Answer 20

I: inicial (tumor < 2 cm e sentinela negativo) N0

IIA:
- tumor < 2cm com linfonodo sentinela (N1)
- tumor >2<5 sem linfonodo (N0)

IIB:
- tumor >5 cm sem linfonodo sentinela (N0)
- tumor >2 < 5 cm com linfonodo sentinela (N1)

III localmente avançado
IIIA
IIIB
IIIC

IV: doença disseminada e metastases (osso»pleura»pulmão»figado»cerebro)

Doença inicial: estádios I e II
Doença avançada: estádios III e IV

Parâmetros Prognósticos
Status Axilar (N)
Grau e tamanho tumoral
Subtipo histologico (metaplasico e ductal pior)
Medidas de proliferação (KI65 e HER2)&raquo_space; pior prognostico
Receptores hormonais (melhor prognostico)

Receptor de HER2 e alta taxa roliferativa» respode melhor QT
Tripo negativo&raquo_space; responde melhor QT
Receptores hormonais&raquo_space; responde melhor hormonioterapia

Question 21

Tratamento

Answer 21

Loco-regional
Cirurgia (retirar o tumor com margem de segurança livre - células que não tocam o nanquim, margens livres) - CURA
Radioterapia (ajuda no controle locorregional da doença) - cirurgia conservadora

Sistêmico -> 100% DAS PACIENTES
Quimioterapia
Endocrinoterapia
Imunoterapia
Obs: indicados de acordo com o subtipo molecular do tum

Question 22

Fluxograma do tto cirúrgico

Answer 22

CONSERVADORA
- In situ <20% do volume da mama&raquo_space; Segmentectomia ou Quadrantectomia
- Sempre RT adjuvante (controle local)

RADICAL
- Lesão >20% (in situ ou não) da mama e multicêntricas
- Mastectomias
Simples: mama e pele sem esvaziamento
Halsted: mama, pele, esvaziamento axilar, grande e pequeno peitoral
Patey: mama, pele, peitoral menor, linfonodo sentinela ou esvaziamento
Madden: mama, pele com avaliação linfonodo sentinela ou esvaziamento

Linfonodo sentinela = todo CA infiltrante
Esvaziamento = quando linfonodo presente no exame clinico

Esvaziamento complicações:
- lesão do N. Torácico Longo&raquo_space; Escapula Alada (m. serrátil anterior)
- lesão do N. Intercostobraquial&raquo_space; alterações sensitivas face medial do braço

Question 23

CIRURGIA up front

Answer 23

quando o procedimento cirúrgico é realizado primeiro, e depois acompanhado de outros tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, para reforçar os resultados.

• tumores menores que 20mm
• relação tumor/mama - pequena

Question 24

Tratamento

Answer 24

QT ADJUVANTE
- Tumor >1cm
- linfonodo positivo (N>1)
- metástase hematogênica

QT NEOADJUVANTE

RT ADJUVANTE
- tumores >4cm
- cirurgia conservadora

HORMONIOTERAPIA (receptor E+)
-ANASTROZOL: Inibidor de Aromatase: pós-menopáusica&raquo_space; atua em aromatização periférica
- TAMOXIFENO: serm (modulador seletivo de receptor de E)&raquo_space; pre-menopausa

TERAPIA ALVO DIRIGIDA: pcts com superexpressão HER-2
1. Trantuzumabe (bloqueador de her-2)
2. Lapatine (falha terapeutica)

Question 25

Hiperplasia Epitelial Ductal com Atipias

Answer 25

• Possui a mutação gênica - a maioria é aleatória
• Também é decorrente de hipercelularidade dentro do ducto, mas com mutação genética, que pode se desenvolver e se tornar carcinoma in situ, depois invasivo
• A atipia no núcleo
• Morfologia da Hiperplasia ductal atípica
• Fenestrações regulares periféricas
• Padrão nuclear monótono (clone mutado)
• Ausência de sobreposição nuclear
• Calcificações pleomorficas (células mortas calcificadas)

Maior risco de CA invasor

Question 26

Tumor Phyllodes (Cistossarcoma)

Answer 26

Morfologia
Nódulo circunscrito, não encapsulado

Epitélio reveste espaços de aspecto foliáceo
Estoma celular
Benigno, ou baixo grau, ou maligno - diferente do fibroadenoma, que é sempre benigno
Ductos mamários com estroma muito proliferado
Ductos achatados por causa da proliferação do estroma: aspecto foliáceo
Atipia do estroma determina se maligno ou benigno
É misto, mas a parte mesenquimal (estromal) é maior que a epitelial - no fibroadenoma são iguais
Aspecto foliáceo
Estroma empurra epitélio, que fica delgado
Pode ter diferenciações condróides e osteóides
A atipia é estromal
Maligno possui necrose, hemorragia e muita mitose no estroma
Benigno: sem necrose e sem hemorragia

Question 27

Neoplasias Epiteliais Benignas
Papilomas de Grandes Ductos

Answer 27

Papilas com eixo conjuntivo revestidas por dupla camada de células
Podem ser precursoras de carcinomas papilíferos

Question 28

Neoplasias Epiteliais Malignas
Carcinoma in situ (Intraductal)

Answer 28

• Não ultrapassa membrana basal
• Tipos: Comedocarcinoma e não comedocarcinoma
• Comedocarcinoma: presença de necrose central dentro do ducto (maior facilidade a microcalcificações); lesões mais agressivas
• Calcificam pois liberam sais de cálcio
  Não comedocarcinoma: sólido, cribriforme, papilífero e micropapilífero, presença de necrose central sem calcificações

Doença de Paget do mamilo (células malignas ductais que atingem a epiderme) - doença eritematosa a nível da aréola

Question 29

Carcinoma Invasivo

Answer 29

Ultrapassa a membrana basal e atinge estroma
Principal lesão precursora: carcinoma in situ (identificada pela mamografia)
Tumor esbranquiçado e endurecido
Espiculado ou nodular
Estrias amareladas
Necrose
ipos histológicos:
Ductal: 75%
Lobular:10%
Tubular: 1%
Mucinoso: 2%
Papilífero: 0,5%
Formas mistas ou combinadas: 4%
Metaplásico: 1%

Question 30

Carcinoma ductal invasivo:

Answer 30

É o mais comum dos invasivos
Formação de blocos de células neoplásicas que infiltram o estroma
Proliferação conjuntiva fibrosa

Question 31

Carcinoma lobular invasivo:

Answer 31

Aparência clássica: em fila indiana, circundados por tecido de proliferação fibrosa
Obs.: metástases linfáticas - linfonodos axilares

Question 32

Fatores Prognósticos (Carcinoma)

Answer 32

Doença localmente avançada - estadiamento
< 2cm - PT1
> 2 cm - PT2 (mais avançado)
Metástase em linfonodos
Tamanho do tumor
Subtipos histológicos:
Subtipos especiais: sobrevida de 60%
Carcinoma ductal: sobrevida de 20%
Graduação histológica:
Sistema de Scarff-Bloom-Richardson modificado (Nottingham)
Avaliação do grau nuclear (1 a 3), contagem de mitoses (1 a 3) e formação de túbulos (1 a 3)
Grau I: contagem final 3 a 5
Grau II: contagem final 6 e 7
Grau III: contagem final 8 e 9
Imuno-histoquímica
Receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP)
Positividade alta para tais receptores → tto com hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidor de aromatase)
Índice de proliferação celular: Ki67
Expressão de oncogenes: c-erb-B2, p53, BRCA-1, BRCA-2
Marcador de membrana: HER-2

Question 33

Q. de Prova: doença de Mondor

Answer 33

• é uma mastite crônica não infecciosa caracterizada pela tromboflebite superficia
• é uma causa de mastalgia acíclica cronica
• Crônica não infecciosa**: fazem parte desse grupo a sarcoidose mamária, a mastite granulomatosa idiopática, a mastite periductal e a síndrome de Mondor.