Nódulos e CA de Mama Flashcards
Neoplasia Maligna de Mama
- Câncer de mama: neoplasia maligna que mais acomete a mulher
- Câncer de mama é CA que mais acomete a pop de forma geral
- 1 em 3 mulheres irá apresentar câncer em qualquer sítio -> 1 em 8 apresentará CA de mama
- Entre 45-60 anos: pico de incidência
- Rastreio entre 40 a 50 diminui a mortalidade
- Epitélio normal» Hiperplasia Epitelial Típicas» Hiperplasia Epitelial Atípica»_space; Carcinoma Intraductal ou Intralobular» CARCINOMA INVASOR
MS: rastreamento bienal 50 a 69a
Febrasgo: rastreamento anual >40a ate 70 anos
Fatores de Risco
Não modificáveis ou intrínsecos:
Sexo feminino
Idade >40 anos
Doença mamária benigna (lesões proliferativas com atipia)
Predisposição genética
Nuliparidade ou primiparidade idosa (exposição prolongada E)
Raça/ etnia
Perfil hormonal» menarca precoce ou menopausa tardia (exposição prolongada E)
Densidade mamária (quanto mais densa a mama, maior o risco, pois maior q quantidade de parênquima responsiva a estrógeno e progesterona)
Irradiação torácica (para tratamento de linfoma - tem 50% de chance de ter tumor de mama)
BRCA1 e BRCA2
Fatores modificáveis:
Estilo de vida (tabagismo, sedentarismo, dieta saldável)
História reprodutiva -> Idade ao primeiro filho (precoce é protetor) - redução de risco de 30%
Meio ambiente
Relacionado às condições socioeconômicas
Uso de hormônios
Anticoncepção hormonal (baixo aumento de risco)
Terapia hormonal no climatério (baixo aumento de risco 0.3%)
Sem risco:
Ectasia ductal, Fibroadenoma, cistos, alterações benignas da mama, mastite, fibrose, hermatma, metaplasia apocrina/escamosa
Alto Risco RR >4
- paciente com historia familiar antes dos 50 anos
- historico familiar CA ovario, CA de mama bilateral ou CA mama em homens
- mutação de BRCA1 e 2 ou gene de alta penetrancia
- historia pessoal
- hiperplasia com atipias ou CA lobular in situ
- densidade mamaria superior a 75% na mamografia
Síndrome hereditárias associadas ao Ca de mama
- BRCA1 e 2»_space; Sindrome de CA hereditario de mama e ovario
- PTEN (S. COWDEN)»_space; Sindrome de CA de rins, utero, colorretal, tirepoide e melanoma
- TP 53 (S. LI-FRAUMENI)»_space; Sarcoma, cerebro, adrenocortical»_space; certa incidencia no Brasil
Apresentação Clínica do CA de Mama
- Fase pré-clínica: posterior a carcinogênese e anterior a fase sintomática (tumor palpável)
- de 2mm a 8mm -> janela de oportunidade da fase pré-clínica para fazer diagnostico varia de 2 a 10 anos (exame de imagem)
- Fase Clínica
- A partir de 1 cm = fase sintomática - tumor palpável
Diagnóstico
*Pré-clínico»_space; fase de Rastreamento
- Rastreamento mamográfico (MS) em serie 50 a 69 anos bianual
- RNM ou USG usada em paciente com menos de 40 anos: para os casos de AF ou com mutação genética conhecida
OBS: CBR e Febrasgo MMG a partir dos 40 anos ate 69 anos (pcts com expectativa >7anos pode ser estendida ate 74 anos)
OBS: Atenção a pessoa índice do AF»_space; o rastreamento deve iniciar 10 aos antes do caso índice
*Clínico»_space; Exame Diagnostico»_space; MMG e USG
Tumor palpável
Descarga papilar
Alterações cutâneas
OBS: frente a achado muito suspeito para câncer de mama em exame físico, a biópsia pode ser solicitada como conduta inicial
Rastreamento Mamográfico - excluir
- Para diagnóstico na fase pré-clínica
- Quando realizado de maneira sistemáti
- 35 anos em caso de CA familiar
- 40 - 70 = mamografia e exame clinico anual
- A partir dos 70 anos, individualizar a depender da expectativa de vida da paciente -> Rastrear as pessoas que têm expectativa de 5 anos ou mais
Sistema BI-RADS
Achado suspeitos de malignidade (4 ou 5) = INVESTIGAÇÃO
4: grau de suspeição de 30%
5: grau suspeição de 95%
3: chance de câncer é de 1% - seguimento a cada 6 meses no primeiro ano»_space; depois pode ser anual
1 e 2 são benignos
- INVESTIGAÇÃO
*CORE-biopsia
*Mamotmia (biopsia a vácuo)
- lesões <0,5 cm ou microcalcificações
- >40a guiada por mamografia
- <40a guiada por USG
Diagnóstico do CA de mama
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) - ALTO RISCO DE EXAME INCONCLUSIVO -> não mais feito rotineiramente»_space; feito mais em cistos
Biópsias percutâneas (material histológico - preferencial)
- Core biopsy (nódulos) = AGULHA GROSSA (biopsia por fragmento)
- Assistida a vácuo (microcalcificações)
Biópsias cirúrgicas (devem ser evitadas - complementação)
Agulhamento
Radioguiada
Core Biopsy
Sinonímias:
Thru cut (agulha grossa)
Biópsia por fragmento
Biópsia percutânea por agulha grossa
Agulha: 12-16G
Guiada por USG (cursos: 1,2-2,2cm)
Propulsor automático (disparo)
5-8 fragmentos
Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local
Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Imuno-histoquímica
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório
Assistida a Vácuo - Mamotomia
Biópsia com agulha grossa (8/11G)
Sistema a vácuo com cânula oca
Gira em alta rotação cortando o tecido
Tecido é aspirado fora da mama
Fragmentos de melhor qualidade do que core biópsia
Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local
Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Perfil biomolecular
Fragmento é maior
Introdução única da agulha
Menor mobilização de tecido
Maior conforto e facilidade operacional
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório
Desvantagens:
Ansiedade
Custo elevado
Limitações (biópsia percutânea no geral):
Hiperplasia com atipia
Neoplasia in situ
Quando usar core biopsy ou mamotomia
Microcalcificações - mamotomia
Nodulo sólido - core biopsia
Lesão muito pequena - mamotomia
Subestimação Diagnóstica
Hiperplasia ductal com atipia (já carcinoma ductal in situ)
Core Bx: 50%
Vácuo: 25%
Neoplasia in situ (carcinoma)
Core Bx: 28,5%
Vácuo: 14,2%
Obs.: conduta - biópsia excisional do achado para os dois
Biópsias Cirúrgicas
*Reparo metálico → se ponta da agulha estiver no tumor, está certo - checar com Rx
ou
*Radioguiada (Tecnécio - Tc) - lesão oculta passa a ficar irradiada e visível, de forma a se retirar apenas a área tumoral
Injeção de radiofármaco com proteína de alto peso molecular para que a região do tumor fique irradiando e retira apenas a área do tumor
Orientação
USG
Mamografia (estereotaxia)
RM
Vantagens da cirurgia radioguiada (ROLL - radioguided occult lesion location)
Maior facilidade para radiologista e cirurgião
Não há risco de migração do marcador (macromoléculas)
Permite localizar o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo de drenagem da mama)
Desvantagem da cirurgia radioguiada (ROLL)
Equipe de medicina nuclear - cintilografia, gama-probe - e custo elevado
Lesões Mamárias Impalpáveis
Categoria BI-RADS III:
Seguimento precoce
Frente a histórico pessoal de câncer de mama, história familiar, impedimento de seguimento ou ansiedade
Indicação de biópsias percutâneas
Categoria BI-RADS IV e V:
Biópsias percutâneas (obrigatórias)
Se positivas (CA de mama, hiperplasia com atipia, carcinoma in situ): excisão da lesão devido ao subdiagnóstico
BGRFM = Biópsia guiada por reparo de fio metálico.
Classificação Histológica do Câncer de Mama
*Carcinoma Ductal Infiltrante CDI
- tipo mais histologico mais comum
*Carcinoma Lobular Infiltrante CLI
- tendencia a bilateralidade e multicentricidade
*Carcinoma Inflatorio:
- pele em casca de laranja (biopsia da pele)
- pior prognostico
- metastatização precoce e localmente avançado
*Doença de Paget
- descamação destroi papila e aureola e sem prurido
- unilateral, evolução lenta
- não responde a corticoide
- evolução centrifuga
- Biopsia da pele
- Diagnostico diferencial: Eczema aureolar Benigno (descamação com pprurido e respode a corticoide)
CDI - IS (in situ)
CLI - IS (in situ)
Microcalcificações finas, lineares e ramificadas possuem alta probabilidade de malignidade, e o carcinoma in situ é o mais frequentemente relacionado
Subtipos Moleculares do Câncer de Mama
Assinatura genética
- instituição terapeutica
- avalia receptores hormonais
HER2
Ki67
Luminal A
Luminal B
HER 2
Triplo negativo
Perfil Moleculares
Luminal A
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 <14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)
Luminal B
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 >14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)
Triplo Negativo
- receptor E (-)
- receptor P (-)
- HER-2 (-)
Superexpressão HER-2
HER-2 (+)»_space; alta taxa de proliferação celular»_space; cascata de divisão celular
Quimio neoadjuvante
HER 2 com mais 2cm
Triplo >2cm
Triplo <2 com linfonodo sentinela +
Tumor q acomete vários linfonodos próximos, como axilares e supraclaviculares,
Estadiamento Clínico e Prognóstico
I: inicial (tumor < 2 cm e sentinela negativo) N0
IIA:
- tumor < 2cm com linfonodo sentinela (N1)
- tumor >2<5 sem linfonodo (N0)
IIB:
- tumor >5 cm sem linfonodo sentinela (N0)
- tumor >2 < 5 cm com linfonodo sentinela (N1)
III localmente avançado
IIIA
IIIB
IIIC
IV: doença disseminada e metastases (osso»pleura»pulmão»figado»cerebro)
Doença inicial: estádios I e II
Doença avançada: estádios III e IV
Parâmetros Prognósticos
Status Axilar (N)
Grau e tamanho tumoral
Subtipo histologico (metaplasico e ductal pior)
Medidas de proliferação (KI65 e HER2)»_space; pior prognostico
Receptores hormonais (melhor prognostico)
Receptor de HER2 e alta taxa roliferativa» respode melhor QT
Tripo negativo»_space; responde melhor QT
Receptores hormonais»_space; responde melhor hormonioterapia
Tratamento
Loco-regional
Cirurgia (retirar o tumor com margem de segurança livre - células que não tocam o nanquim, margens livres) - CURA
Radioterapia (ajuda no controle locorregional da doença) - cirurgia conservadora
Sistêmico -> 100% DAS PACIENTES
Quimioterapia
Endocrinoterapia
Imunoterapia
Obs: indicados de acordo com o subtipo molecular do tum
Fluxograma do tto cirúrgico
CONSERVADORA
- In situ <20% do volume da mama»_space; Segmentectomia ou Quadrantectomia
- Sempre RT adjuvante (controle local)
RADICAL
- Lesão >20% (in situ ou não) da mama e multicêntricas
- Mastectomias
Simples: mama e pele sem esvaziamento
Halsted: mama, pele, esvaziamento axilar, grande e pequeno peitoral
Patey: mama, pele, peitoral menor, linfonodo sentinela ou esvaziamento
Madden: mama, pele com avaliação linfonodo sentinela ou esvaziamento
Linfonodo sentinela = todo CA infiltrante
Esvaziamento = quando linfonodo presente no exame clinico
Esvaziamento complicações:
- lesão do N. Torácico Longo»_space; Escapula Alada (m. serrátil anterior)
- lesão do N. Intercostobraquial»_space; alterações sensitivas face medial do braço
CIRURGIA up front
quando o procedimento cirúrgico é realizado primeiro, e depois acompanhado de outros tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, para reforçar os resultados.
- tumores menores que 20mm
- relação tumor/mama - pequena
Tratamento
QT ADJUVANTE
- Tumor >1cm
- linfonodo positivo (N>1)
- metástase hematogênica
QT NEOADJUVANTE
RT ADJUVANTE
- tumores >4cm
- cirurgia conservadora
HORMONIOTERAPIA (receptor E+)
-ANASTROZOL: Inibidor de Aromatase: pós-menopáusica»_space; atua em aromatização periférica
- TAMOXIFENO: serm (modulador seletivo de receptor de E)»_space; pre-menopausa
TERAPIA ALVO DIRIGIDA: pcts com superexpressão HER-2
1. Trantuzumabe (bloqueador de her-2)
2. Lapatine (falha terapeutica)
Hiperplasia Epitelial Ductal com Atipias
- Possui a mutação gênica - a maioria é aleatória
- Também é decorrente de hipercelularidade dentro do ducto, mas com mutação genética, que pode se desenvolver e se tornar carcinoma in situ, depois invasivo
- A atipia no núcleo
- Morfologia da Hiperplasia ductal atípica
- Fenestrações regulares periféricas
- Padrão nuclear monótono (clone mutado)
- Ausência de sobreposição nuclear
- Calcificações pleomorficas (células mortas calcificadas)
Maior risco de CA invasor
Tumor Phyllodes (Cistossarcoma)
Morfologia
Nódulo circunscrito, não encapsulado
Epitélio reveste espaços de aspecto foliáceo
Estoma celular
Benigno, ou baixo grau, ou maligno - diferente do fibroadenoma, que é sempre benigno
Ductos mamários com estroma muito proliferado
Ductos achatados por causa da proliferação do estroma: aspecto foliáceo
Atipia do estroma determina se maligno ou benigno
É misto, mas a parte mesenquimal (estromal) é maior que a epitelial - no fibroadenoma são iguais
Aspecto foliáceo
Estroma empurra epitélio, que fica delgado
Pode ter diferenciações condróides e osteóides
A atipia é estromal
Maligno possui necrose, hemorragia e muita mitose no estroma
Benigno: sem necrose e sem hemorragia
Neoplasias Epiteliais Benignas
Papilomas de Grandes Ductos
Papilas com eixo conjuntivo revestidas por dupla camada de células
Podem ser precursoras de carcinomas papilíferos
Neoplasias Epiteliais Malignas
Carcinoma in situ (Intraductal)
- Não ultrapassa membrana basal
- Tipos: Comedocarcinoma e não comedocarcinoma
- Comedocarcinoma: presença de necrose central dentro do ducto (maior facilidade a microcalcificações); lesões mais agressivas
- Calcificam pois liberam sais de cálcio
Não comedocarcinoma: sólido, cribriforme, papilífero e micropapilífero, presença de necrose central sem calcificações
Doença de Paget do mamilo (células malignas ductais que atingem a epiderme) - doença eritematosa a nível da aréola
Carcinoma Invasivo
Ultrapassa a membrana basal e atinge estroma
Principal lesão precursora: carcinoma in situ (identificada pela mamografia)
Tumor esbranquiçado e endurecido
Espiculado ou nodular
Estrias amareladas
Necrose
ipos histológicos:
Ductal: 75%
Lobular:10%
Tubular: 1%
Mucinoso: 2%
Papilífero: 0,5%
Formas mistas ou combinadas: 4%
Metaplásico: 1%
Carcinoma ductal invasivo:
É o mais comum dos invasivos
Formação de blocos de células neoplásicas que infiltram o estroma
Proliferação conjuntiva fibrosa
Carcinoma lobular invasivo:
Aparência clássica: em fila indiana, circundados por tecido de proliferação fibrosa
Obs.: metástases linfáticas - linfonodos axilares
Fatores Prognósticos (Carcinoma)
Doença localmente avançada - estadiamento
< 2cm - PT1
> 2 cm - PT2 (mais avançado)
Metástase em linfonodos
Tamanho do tumor
Subtipos histológicos:
Subtipos especiais: sobrevida de 60%
Carcinoma ductal: sobrevida de 20%
Graduação histológica:
Sistema de Scarff-Bloom-Richardson modificado (Nottingham)
Avaliação do grau nuclear (1 a 3), contagem de mitoses (1 a 3) e formação de túbulos (1 a 3)
Grau I: contagem final 3 a 5
Grau II: contagem final 6 e 7
Grau III: contagem final 8 e 9
Imuno-histoquímica
Receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP)
Positividade alta para tais receptores → tto com hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidor de aromatase)
Índice de proliferação celular: Ki67
Expressão de oncogenes: c-erb-B2, p53, BRCA-1, BRCA-2
Marcador de membrana: HER-2
Q. de Prova: doença de Mondor
- é uma mastite crônica não infecciosa caracterizada pela tromboflebite superficia
- é uma causa de mastalgia acíclica cronica
- Crônica não infecciosa**: fazem parte desse grupo a sarcoidose mamária, a mastite granulomatosa idiopática, a mastite periductal e a síndrome de Mondor.
