Infertilidade e reprodução Assitida

Question 1

Infertilidade Conjugal

Answer 1

• < 35 anos: ausência de gestação com 1 ano de vida sexual ativa (2 a 3 vezes por semana), sem uso de qualquer método anticoncepcional
• > 35 anos: 6 meses de tentativa

Question 2

Causas de infertilidade
Qualquer fator que interfira no processo de locomoção do espermatozóide até as trompas

Answer 2

Fator masculino

*Fator peritoneal: aderências, processos inflamatórios → impede captação do óvulo, pois causa sinéquias na trompa
*Sequela de endometriose, DIP, IST, cirurgias com cicatriz (retração do peritônio)
*Fator tubário: Laqueadura
*Fator tuboperitoneal: esses fatores costumam vir associados
*Fator uterino: Matriz inadequada que impede espermomigração ou fixação
*Fator cervical: Muco que não permite que passe pelo colo → fica impermeável; HPV, carcinomas in situ
*Fator coital: Se nao tiver deposição de espermatozóide na vagina,
*Fatores ligados ao ovário: ausência de ovulação

• Hipospádia: alteração do local da abertura da uretra - ejaculação fora da vagina
• Espermatozóide: número, mobilidade e forma adequadas para serem capazes de fertilizar óvulo
  *Falha de fecundação: Espermatozoide não fecunda óvulo
  *Hipogonatrofia Hipogonadotrofico

Question 3

Avaliação Basica

Answer 3

• Espermograma
• Dosagem hormonal = FSH, E2, P4, TSH
  *FSH <10 = boa reserva - (colher entre 3º ao 5º dia fase folicular)
• USG TV
• Histerossalpingografia = investigação da tuba e cavidade uterina = extravasamento de contraste na pelve = normal
• Laparoscopia = não faz parte da avaliação básica (padrão ouro)

*Homônimo Antimuleriano pode ser pedido mas é caro

Question 4

Conduta Terapêutica - Fator Masculino

Answer 4

*Cirurgia
- Varicocele
- reversão Vasectomia

*Gonadotrofina
- Hipogonadismo Hipogonadotrofico

*TRA
- inseminação

*Doação de Sêmen
- azoospermia

Question 5

Fertilização In Vitro

Answer 5

Indicações absolutas (não há alternativas à FIV)
Dano tubário irrecuperável
DIPA devido DST e teve abcessos e teve que retirar as trompas
Oligoastenoespermias severas
Quantidade, qualidade e formato comprometidos
Azoospermia
Ausência de espermatozóides na ejaculação → devem ser retirados do testiculo ou epidídimo para tentativa de FIV
Ex: vasectomia
Falência ovariana
Mulheres que por algum motivo tem falência ovariana —> tem que pegar óvulo de outra mulher, fertilizar com espermatozoide do parceiro e implantar

Indicações relativas (é possível fazer fertilização mas há alternativas a esse procedimento para engravidar)
Fatores tuboperitoneal
Fatores cervicais
Ausência ou excesso de muco
Endometriose (pode haver tratamento cirúrgico/clínico)
Oligoastenospermias não severas
ESCA (esterilidade sem causa aparente)

Question 6

Obtenção e Preparo de Gametas
Espermatozoides

Answer 6

Processo de seleção dos espermatozoides ejaculados
Em casos de Azoozpermia: obtenção por punção/aspiração de epidídimo ou testicular
PESA: aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo
TESA: aspiração testicular de espermatozóides
TESE: extração testicular de espermatozóide

Question 7

Obtenção e Preparo de Gametas
Oócitos

Answer 7

• Estímulo à ovulação (gonadotrofinas) - hiperestimulação
  FSH principalmente e LH secundariamente
  Estimular o tempo necessário para que folículo atinja de 18 a 20 mm
• Bloqueio hipotálamo-hipofisário (análogos do GnRH)
  Impede que folículo rompa antes que óvulo esteja maduro
• Desencadeamento da ovulação (com hCG ou LH) e maturação
  Realiza pico de LH
  hCG desencadeia ovulação e amadurece o óvulo em 36h - punção deve ser feita antes de 36h
• Punção ovariana (aspiração de folículos - acima de 14mm) - deve ser feita enquanto óvulo estiver dentro do ovário, dentro do folículo - mais de um óvulo
• Transdutor vaginal com agulha de aspiração acoplada
  É feito pela punção vaginal, ambulatorial

Question 8

Fertilização dos Oócitos

Answer 8

“Natural” (clássica): coloca-se espermatozoides ao redor do oócito, deixando o processo de fecundação ocorrer
50 mil espermatozóides para 1 óvulo

Injeção intracitoplasmática - ICSI: quando há baixo número de espermatozóides ou quando se deseja diminuir a % de falha: injeção de espermatozóide dentro do oócito

Question 9

Transferência de Embriões

Answer 9

Após obtidos os embriões por cultura desses, são colocados na cavidade uterina por cateter e monitoração com USG
Até 35 anos: até 2 embriões
35-39 anos: até 3 embriões
Acima de 40 anos: até 4 embriões
Aumenta gemelaridade e trigemelaridade

Question 10

Complicações

Answer 10

*Estimulação ovariana controlada:
Falta de resposta ou resposta pobre (suspenção)
Hiperestimulação ovariana (SHO) - (suspenção)
Folículo aspiração para captação de oócito
Hemorragia por lesão de parede vaginal
Lesão de grandes vasos
Lesão de órgão intra-pélvico/alça intestinal
Infecção pélvica
Ascite e Derrame Pleural

*Fertilização:
Até 20% de falha de fertilização
Malformação: 2-2,4%
Multiparidade
Complicações obstétricas/prematuridad

Question 11

Técnicas de Reprodução Assistida

Answer 11

Baixa complexidade:
Coito programado
Inseminação intrauterina (IIU)

Alta complexidade:
Fertilização in vitro

Question 12

Inseminação Intrauterina

Answer 12

Outros tipos de inseminação artificial: intracervical, paracervical e intravaginal
Tipos de inseminação:
Homóloga (sêmen do parceiro)
Heteróloga (sêmen de doador)

Question 13

Critérios Mínimos para Inseminação Artificial

Answer 13

Ter pelo menos uma tuba radiologicamente normal
Ovário funcionante
Útero normal
≥ 5 milhões de espermatozoides móveis (A+B) pós processamento seminal
Morfologia de Kruger > 4%
Idade da mulher < 38 anos

Question 14

Espermatozoide - vida

Answer 14

Vida do espermatozoide no Trato Genital de 48 a 72 horas

Question 15

Fatores necessários para que ocorra gravidez

Answer 15

Ovário funcionante - Aquele que é capaz de liberar óvulo a cada ciclo na ovulação
Trompa pérvia e funcionante
Espermatozóides viáveis
Implantação do embrião formado - Óvulo bom - mulheres jovens
Endométrio receptivo
Diálogo regular entre embrião e endométrio

Question 16

Pesquisa de Infertilidade - Considerar (Fatores Prognósticos)

Answer 16

Idade materna (acima dos 35 anos) - Qualidade oocitária

Infertilidade primária x secundária
Infertilidade primária: casal onde a mulher nunca conseguiu ter uma gestação nem mesmo gestação bioquímica
Infertilidade secundária: casal onde a mulher conseguiu ter pelo menos uma gestação independente de sua ovulação

Tempo de infertilidade
1 anos tentando sem conseguir o casal é considerado infértil
Idade de corte de 3 anos - mais distante, pior o prognóstico
Acima de 3 anos o prognóstico tende a ser pior
Fator masculino
Fator feminino (fator ovulatório e fator anatômico)

Question 17

Pesquisa de Infertilidade - Fator Masculino
Espermograma

Answer 17

• Espermograma: avalia um “lote” de espermatozoides gerados aproximadamente há 84 dias, no máximo 90 dias
  Volume seminal ≥ 1,5ml
  pH ≥ 7,2
  Concentração ≥ 15.106/ml

Motilidade: ≥ 40% (motilidade total)
A: direcional rápido
B: direcional lento
C: parado, móvel (vibrando)
D: parado, imóvel (não é sinônimo de morto)
PR: A + B (progressivos) → > 32% (considerado normal)

Morfologia ≥ 4% (Kruger et al.) -> Anatomicamente normal
Vitalidade ≥ 58%
Leucócitos < 1.106/ml

Question 18

Nomenclatura para as alterações encontradas no espermograma

Answer 18

Hipoespermia: diminuição do volume seminal
Oligozoospermia: diminuição da concentração de espermatozoides

Astenozoospermia: diminuição da motilidade de espermatozóides

Teratozoospermia: alteração da morfologia dos espermatozoides

Oligoteratozoospermia: diminuição da concentração e alteração da morfologia dos espermatozoides

Oligoastenozoospermia: diminuição da concentração e motilidade dos espermatozoides

Oligoastenoteratozoospermia: diminuição da concentração, motilidade e alteração da morfologia dos espermatozoides

Question 19

Principais Causas de Infertilidade por Fator Masculino

Answer 19

Varicocele-> Varizes do plexo pampiniforme
Infecção
Drogas-> Maconha
Vasectomia

Question 20

Pesquisa de Infertilidade - Fator Feminino
História Clínica

Answer 20

Infertilidade primária x secundária
Tempo de infertilidade
Idade da mulher
Ciclos regulares
Número de relações sexuais por semana
Menarca, idade da menopausa da mãe
Dismenorreia

Question 21

Pesquisa de Infertilidade - Fator Feminino
Fatores Tubários podem ser comprometidos por

Answer 21

Início da atividade sexual, Número de parceiros, Uso de método contraceptivo
Hábitos e vícios
Uso de DIU
Leucorreias de repetição
DIPA. IST
Sinusorragia
Cauterização do colo
Antecedente de tuberculose
Cirurgias anteriores
Abortamento
Curetagem uterina
Gravidez ectópica
Cirurgias pélvicas
Cirurgias ovarianas: endometriose ovariana, cistos etc.
Antecedentes obstétricos
Uso de medicações
Atividade física intensa
Antecedente de eventos tromboembólicos
Antecedentes de outras patologias
Antecedentes familiares de infertilidade
Realizar exame clínico e ginecológico

Question 22

Pesquisa de Infertilidade - Fator Feminino
Fator Ovulatório
Eumenorreica
Anovulação crônica

Answer 22

Síndromes Hiperandrogênicas
Avaliação da reserva ovariana: Teste de avaliação da reserva ovariana: quantidade oocitária
História de cirurgia pélvica e ooforoplastia (endometriomas, teratomas, tumores ovarianos)
Antecedente de tratamento com baixa resposta ovariana
Endometriose (avançada)
Disfunção tiroidiana
Doenças autoimunes
Tabagismo
ISCA (infertilidade sem causa aparente)

Question 23

Classificação OMS

Answer 23

I. insuficiência hipotálamo hipofisária ou anovulação hipogonadotrófica
Diminuição de E2 e FSH (ou normal), PRL normal
Ex.: Sd. de Kallman

II. disfunção hipotálamo hipofisária ou anovolução normogonadotrófica
E2, FSH e PRL normal
Ex.: SOP

III. insuficiência ovariana ou anovolução hipergonadotrófica
Diminuição de E2, aumento de FSH e PRL normal
Ex.: Sd. de Turner, iatrogenia

IV. hiperprolactinemia
E2 e FSH normal, PRL aumentada
Ex.: tumores, fármacos, atividade física intensa
Obs.: amenorreia primária x amenorreia secundária

Question 24

Avaliação Basicaa

Answer 24

• Espermograma
• Dosagem hormonais: FSH <10 do 3 ao 5° dia = boa reserva ovariana
• HSG: investigação inical para avaliação de perviedade da tua uterina&raquo_space; PROVADECOTTE» extravasamento de contraste no perironio
• LAPAROSCOPIA: padrão ouro&raquo_space; mas não é inicial&raquo_space; faz Dx e TTo

Question 25

Pesquisa: propedêutica para avaliar fatores anatomicos

Answer 25

Pesquisa: propedêutica básica
USG transvaginal (permite fazer correlação anatômica a e funcional)
Histerossalpingografia (raio-X contrastado da pelve)

Propedêutica avançada (se necessário):
* Ressonância magnética da pelve. Indicações: miomatoses, endometriose, adenomiose, malformações mullerianas, massas pélvicas e anexiais
* Histerossonografia (pouco usual). Ultrassom TV onde se passa uma sonda dentro do útero e ve o contraste saindo no USG (há exames melhores, como a histeroscopia diagnóstica)
*Histeroscopia diagnóstica
*Videolaparoscopia (aderências etc.)
*Cirurgia para fazer diagnóstico e resolver o problema suspeito
*USG endovaginal com preparo intestinal (endometriose intestinal)

Question 26

1ª consulta solicitar

Answer 26

Fator masculino: espermograma

Fator feminino
*Ovulatório:
- FSH e LH 3º dia
- E2 2º-5º dia do ciclo
- AMH (anti mulleriano) → indicam quantidade de folículos no ovário
- CFA: contagem de folículos antrais
- TSH, T4L, PRL
- Prolactina caso se suspeite anovulação
*Anatômico:
- USG transvaginal + histerossalpingografia
Se necessário, pesquisa avançada com outros exames de imagem

Para o casal
Hemograma, tipagem sanguínea
Sorologias: HIV, sífilis, hepatite B, hepatite C, HTLV1-V2

Question 27

Paciente candidata à avaliação da reserva ovariana

Answer 27

Idade avançada (> 35 anos)
História familiar de falência ovariana prematura ou menopausa precoce
Historia a antecedente obstetrico
Endometriose (avançada - estadio III e IV - ASRM)
Disfunção tireoidiana
Doenças autoimunes
Tabagismo
ISCA

Question 28

Fator anatômico

Answer 28

Avaliar integridade de
Útero
Trompas
Ovários
Pelve

Question 29

Fator tuboperitoneal

Answer 29

DIPA
Cirurgia pélvicas anteriores
Endometriose
Hidrossalpinge
DST
- Doença inflamatória pélvica (DIP) X infertilidade
- DIP X Risco de gravidez ectópica - aumenta 6 a 7 vezes
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae

Question 30

Fator Uterino

Answer 30

Mioma uterino
Pólipos endometriais
Sinéquias uterinas
Adenomiose
Malformações mullerianas -> Septos uterinos