Amenorreia Flashcards
Conceito de amenorreia
Primária - Ausência de menstruação na menacme
- 14 anos sem caracteres secundários presentes
- 16 anos com caracteres sexuais secundários presentes (hormônios presentes, possivelmente com espera irá menstruar)
OBS: 15 anos independente dos caracteres sexuais secundários (definição americana)
Secundária - Mulher que parou de menstruar
- Ausência de menstruação por 3 ciclos (para padrão menstrual regular)
- Ausência de menstruação por 6 meses (para padrão menstrual irregular)
OBS: atraso menstrual ate 10 dias +/-
Fisiologia da liberação dos hormônios gonadotróficos e influencia de outros tecidos
Hipotálamo -> GnRH -> hipófise -> FSH e LH
Pico de LH deflagra ovulação, produção de androgênios e progesterona
FSH -> conversão de androgênio em estrogênio pelas aromatases
Atuação do estrogênio no endométrio (proliferação endometrial)
Primeira fase do ciclo menstrual
Formação de aspecto trilaminar
Ovulação/corpo lúteo (progesterona)
Endométrio proliferativo/descamação
- Gordura (22% de gordura corpórea necessária a menarca) = Leptina atua a favor da liberação GnRH -> queda da Leptina = aumento NPY que diminui GnRH
- Fígado: depuração de hormônios
- Tireoide (hipotireoidismo - TRH/ prolactina)
Hiper pode levar à amenorreia ou aumento da menstruação
HIpo leva a amenorreia - Adrenais (testosterona)
- Rins (alteração de depuração - prolactina muito aumentada)- em pacientes que fazem diálise
Substâncias que inibem a pulsatilidade do GnRH
Dopaminérgicos -> Drogas ilícitas: cocaína, crack → amenorreia
Endorfinas -> atividade excessivamente aumenta endorfina, diminui gordura corporal e diminui leptina-> aumento de secreção de NPY -> diminui GnRh
Prolactina
Serotonina
Cortisol -> atividade física em excesso aumenta cortisol -> produção de endorfina
NPY
Progesterona -> Injeção trimestral tem muita progesterona → inibe GnRh»_space; Pode evoluir com osteopenia
Substâncias que inibem a hipofise
Feedback + de Estrogênio (E2): inibição do FSH
Feedback + de Progesterona: inibição do LH
Inibina B (células da granulosa) -> Aumento durante a primeira fase do ciclo menstrual (diminuição do FSH e LH)
Mecanismo de dominância (seleção de folículos com maior sensibilidade ao FSH)
Amenorreia Primária
- Presença ou ausência de caracteres sexuais secundário
- presença ou ausência de útero (agenesia ou defeitos mulerianos), vulga, vagina (todo desenvolvimento)
- altura/peso, hirsutirtismo/acne, fácies
CAUSAS
* Disgenesia gonadal
* Hipotalâmica = Hipogonadismo hipogonadotrófico
* Anatômica (ausência de útero, cérvice e 2/3 sup da vagina), Himem imperfurado, septo vaginal
* Disfunção ovulatória => SOP
* Insensibilidade a andrógenos
INVESTIGAÇÃO
*AUSENCIA DE CARATERES SEXUAIS
- dosagem do FSH e avaliação uterovaginal (USG)
- eixo H-H: Neurimagem, teste do GnRH
- Cariótipo: investigar Disgenesia gonadal (hipogonadismo hipergonadotrofico)
*PRESENÇA DE CARACTERES SEXUAIS
- dosagem do FSH e avaliação uterovaginal (USG)
- vagina curta ou ausente: Cariótipo + RMN de pelve
- Vagina presente: testes diagnósticos
Investigação Amenorreia Primaria
*AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS 2°
» Pedir FSH
- Alto FSH»_space; Disgenesia gonadal»_space; CARIOTIPO (determinar o tipo de disgenesia)
- Baixo FSH» Entender se é Hipofisária ou Hipotalâmica»_space; RMN ou Teste de GnRH (-)hipófise (+)hipotálamo
*PRESENÇA DE CARACTERES SEXUAIS 2°
» avaliação uterovaginal
- vagina ausente ou curta»_space; USG pelve/RMN pelve + cariótipo
- vagina presente»_space; BHCG» THS +prolactina» Teste Progesterona» Teste E +P»_space; dosar FSH»_space; neuroimagem
Amenorreia Secundária -> causas
*Gestação - sempre solicitar BHCG (aumento de prolactina)
*Ovarianas (40%) -> SOP: menina que não esta gravida e chega com irregularidade menstrual do nada há 80% de ter SOP
*Hipotalâmicas (35%) -> estresse, anorexia, atividade física
*Doença hipofisária (19%) (pituitária) -> Adenoma secretor de prolactina, compressão de haste hipofisária, síndrome de Sheehan (falência da hipófise por isquemia)
*Causas uterinas (5%) -> Sinequias,
*Hipotireoidismo
Avaliação da Amenorreia Segundaria (Investigação inicial)
1°» Beta HCG (descartar gravidez)
TSH (causas tireoidianas) + Prolactina
2°»_space; teste de progesterona
- avalia o status estrogênico e a patencia do trato genital de saída
- Diidrogesterona 10mg ou Medroxiprogesterona 10mg por 5 a 10 dias»_space; avaliar sangramento
*se sangrar»_space; ANOVULAÇÃO
*se não sangrar»_space; TESTE DE E + P
3°»_space; teste do estrogênio (Valeraro de E2 2mg/dia por 21dias) + progesterona (EC 1,25mg/dia por 5 dias)
*sangrar»_space; exclui problemas anatômicos»_space; pode ser doenças do ovário, hipófise ou hipotálamo»_space; dosar FSH e LH
*não sangrar»_space; alterações do trato genital de saída (sinequias, malformações)
4°»_space; dosar FSH e LH
CENTRAL»_space; FSH <20 »_space; avaliar hipófise/hipotálamo
OVARIANA»_space; FSH >20
5°»_space; teste do GnRH ou Imagem
- Teste GnRH»_space; FSH e LH aumentou = hipotálamo
- Teste GnRH»_space; FSH e LH baixos = hipófise
- tem histórico de atraso e flutuação de intervalo do ciclo
- tem histórico de manipulação uterina (CTG)
- uso de medicações
- sinais neurológicos e de hipogonadismo
- aparecimento de fogachos (falência ovariana precoce)
- altura/peso, IMC >30 ou <18, hirsutismo/acne,
- presença de galactorreia
- presença de caracteres sexuais 2°
- presença e alterações vulva, vagina, útero e anexos
Causas de Hiperprolactinemia
*PROLACTINOMA
- Dx: RMN
- TTo: 1° clinico: Carbegolina e Bromocriptina ou CIR
*MEDICAMENTOSA
- Metoclopramida
- Ranididina
- ACO
- Neurolépticos
- Tricíclicos
*OUTROS
- Gestação
- Hipotireoidismo
- Cirrose, IR,
- RTx
- Estimulação (queimadura de torax)
- Estresse
Interpretação do FSH
FSH aumentado: investigar insuficiência ovariana
Idade menor que 30 anos (solicitar cariótipo)
Obs.: cariótipo obrigatório em amenorreia primária/ alteração do desenvolvimento puberal
FSH normal:
Anovulação crônica (síndrome do ovário policístico, hiperplasia adrenal congênita, obesidade)
Causa canalicular (amenorreia primária)
Solicitar exames de imagem
FSH diminuído: investigar causas hipotalâmicas e hipofisárias = TESTE DE PROGESTERONA
Teste positivo (pedir perfil androgênico):
Causa hipotalâmica (verificar antecedentes pessoais)
Anovulação crônica (SOP - diagnóstico de exclusão)
Testosterona total > 200 ng/dl: tumores ovarianos
SDHEA > 800ng/dl: tumores de adrenal
17-OH-progesterona > 500 ng/dl: hiperplasia adrenal congênita
Obs: qualquer sangramento é considerado teste positivo → endometrial funcionante, vagina pérvia
Teste negativo:
Falência ovariana prematura
Causas canaliculares (menstrua mas não é exteriorizado)
Fazer teste de E + P (dar pílula)
Positivo - menstruação
Negativo - causas canaliculares, sinequias (causa endometrial)
Síndrome de Morris
Cariótipo XY - Mutações de perda de função do gene que codifica o receptor de androgênio
Síndrome da insensibilidade ao androgênio
é uma forma de pseudo-hermafroditismo masculino, que se caracteriza por fenótipo feminino com genótipo masculino
Ausência de útero
Ausência de pelos no corpo
Vagina curta, pois depende dos ductos de Muller
Genitália externa é feminina, pois a testosterona não se liga ao receptor
Síndrome de Turner
Monossomia X
Disgenesia gonadal
Insuficiência Ovariana => hipogonadismo primário
Achados:
Baixa estatura e anomalias esqueléticas
Doença cardíaca / Coarctação aórtica / dissecção aortica
Linfedema
Implantação baixa de cabelo
Malformações
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Agenesia mülleriana
- Cariótipo 46 XX
- consiste na agenesia ou disgenesia da porção mülleriana da vagina e do útero, determinada durante o processo de embriogênese dos órgãos genitais femininos
- Tríade:
*Amenorreia primária (ausência de útero)
*Agenesia/ hipoplasia vaginal (vagina curta/ausência vagina)
*Caracteres sexuais normais
Síndrome de Swyer
Cariótipo 46 XY
Presença de Y
SRY não funcionante: disgenesia gonadal (AMH ausente) = fenótipo feminino
Presença de útero (manutenção do ducto de Muller)
Atraso de desenvolvimento puberal (gônada não funcionante, pois entra em apoptose)
Tratamento:
Gonadectomia (obrigatória)
Terapia hormonal
Hipogonadismo Hipogonadotrófico -> síndrome de Kallmann
Cariótipo XX
deficiência de GnRH + anosmia + agenesia renal unilateral
FSH diminuído
Amenorreia primária, anosmia e atraso puberal
Defeito na secreção de GnRH - núcleo arqueado → nao secreta FSH e LH → não há estímulo ovariano
Dominância variada
Tratamento: reposição hormonal
