Colo Uterino (HPV, NIC e CA de Colo) Flashcards
Histologia
- ECTOCERVICE - Epitélio Escamoso: recobre a maior parte do colo
- ENDOCERVICE - Epitélio Colunar (glandular): recobre o canal cervical
- JEC - Junção Escamoscolunar
*Metaplasia Escamosa: as células escamosas recobrem a área recoberta pelo tecido glandular, formando cistos de Naboth
Fatores de Risco para CA de colo uterino
- HPV
- Outras ISTs (Clamídia e herpes: maior persistência do HPV e propensão às lesões)
- Genéticos
- Tabagismo: imunossupressão local no colo uterino
- Imunidade (imunossupressão)
- Anticoncepcional hormonal (5 anos aumenta risco relativo e uso por 10 anos aumenta ainda mais, ao cessar seu uso, o risco volta ao normal depois de 5-10 anos
- Início precoce da atividade sexual, já que HPV é transmitido sexualmente -> Mulheres que têm relação abaixo dos 18 anos possuem risco 2x maior
- Múltiplos parceiros
- Multiparidade -> 2 ou mais gestações possuem maior risco
- Má higiene, radiação ionizante
Prevenção primaria e secundaria para CA de colo uterino
Primária
- Evitar fatores de risco/ educação
- Melhora da alimentação, controle de peso, tabagismo, ACO, DSTs
- Vacina HPV (Bivalente e quadrivalente, ambas protegem contra HPVs 16 e 18)
Secundária
- Rastreio e tratamento de lesões precursoras
Câncer de Colo Uterino - relação com HPV
- Causado em imensa maioria pelo HPV -> 99,7% HPV relacionado
- pico de incidência do HPV é aos 25 anos e pico de CA de colo uterino aos 35-40 anos
- lesões HPV relacionadas tem melhor prognostico do que os HPV não relacionados
- HPV:
*Subtipos 16 e 18 são os mais comuns e responsáveis por 70% dos casos de CA de colo de útero.
*HPV subtipos 31,33 e 35 também são tipos de alto risco e são encontrados em 20% dos cânceres invasivos
*Subtipos 6 e 11: responsáveis pelas verrugas vaginais (condiloma acuminado)
Condiloma Acumindo
Infecções por HPV 6 ou 11 considerados de baixo risco, já que são encontrados em 90% dos condilomas, mas apenas raramente em câncer invasivo
Lesões múltiplas confluentes
Lesões vegetantes com muita formação de queratina
Papilomatose (aspecto arborescente) + presença de coilócitos
Visto os vírus que não conseguem a integração com DNA
TTO:
- Destrutiva química: ácido tricloroacético, podofilina, podofilotoxina e 5-fluoruracil.
- Destrutiva física: laser, crioterapia, eletrocauterização.
- Imunológico: imiquimode.
- Excisional: bisturi e cirurgia de alta frequência.
É importante lembrar também que a eletrocauterização e o imiquimode têm seus usos contraindicados em mucosas
- ácido tricloroacético 90% ou 80% »_space; gestante também pode
Carcinogênese CA de colo uterino relacionado ao HPV
infecção pelo HPV → internalização do vírus através de micro traumas do epitélio escamoso na relação sexual desprotegida -> o vírus atinge as células basais-> podendo se integrar ao DNA da célula ou não -> pode ser resolvida espontaneamente ou desenvolver lesões de baixo ou alto grau
- material genético não integrado: formação de epissoma -> replicação viral -> infecção de outras células -> LESÃO DE BAIXO GRAU (que pode progredir para lesão de alto grau se acontecer a integração do vírus com DNA da célula humana)
- integração do vírus ao DNA da célula: LESÃO DE ALTO GRAU -> precursora do CA. O genoma viral inibe expressão de E6 e E7 (oncoproteinas supressoras de tumor) -> proliferação celular com acúmulos de danos ao DNA -> neoplasia
Rastreamento das lesões precursoras causadas pelo HPV
OBS: citologia = coleta dupla (endo e ectocervical)
Citologia do meio convencional (Papanicolau)
- Mulheres dos 25 a 64 anos, inicialmente feito anualmente -> se dois exames seguidos com um intervalo de um ano vierem normais, passam a ser feitos a cada 3 anos.
- Mulheres acima de 64 anos que nunca fizeram o exame devem realizar 2 exames com intervalo de 1-3 anos -> ambos negativos estão dispensadas
- Parada do rastreamento: maiores de 64 anos que tiveram pelo menos 2 exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos e sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva
- Pessoas vivendo com HIV: após sexarca: no 1 ano a cada 6 meses, após 1 ano com 2 resultados normais e CD >200 pode ser anual
- Gestante»_space; janela de oportunidade - coleta dupla sem risco
Coleta do Papanicolau
- Coleta dupla
1. Ectocervice = com a espátula 360º
2. Endocervice = com a escovinha 360º
Coleta Tripla
3. Fundo de saco = com espatula
Classificação do Papanicolau
*LIE-BG (LSIL) = lesão intraepitelial de baixo grau (antigamente NIC I)
- repetir em 6 meses (pct >25a)
- repetir em 3 anos se pct < 25 anos
- 2 LIE-BG»_space; COLPOSCOPIA
*ASCUS indica uma atipia sem apresentar qualquer sinal de alterações pré-malignas
< 25 anos - repetir em 3 anos
25 a 30a - repetir em 1 ano
>30a - repetir em 6 meses
- pct após menopausa»_space; atrofia pode dar ASCUS» antes de repetir fazer creme de E2
- 2 ascus»_space; COPOSCOPIA
*ASC-H = Atipia escamosa celular (não pode excluir malignidade) -> colposcopia
*AGC = Atipia Glandular (não pode-se excluir malignidade, antigamente AGUS)»_space; colposcopia + Avaliação do canal
*HSIL (LIE-AG/CA) in SITU = lesão de alt grau»_space; COLPOSCOPIA
*AOI = Atipia de origem indefinida»_space; COLPOSCOPIA
obs: LIE-BG ou ASC-US em paciente HIV»_space; COLPOSCOPIA
*ADENOCARCINOMA in SITU = Dx
Colposcopia + Biopsia Direita
*Acido Acético»_space; coagula proteínas do epitélio alterado (quanto mais mitoses»_space; mais quantidade de proteínas) »_space; Aceto Branco
- a região alterada fica bem branca
- Lugol (teste de Schiller): cora glicogênio»_space; epitélios normais tem bastante glicogênio»_space; epitélios com muita mitose consome muito glicogênio e não cora de lugol
- a região alterada não cora com lugol
IODO (+)»_space;Shiller negativo
IODO (-)»_space; Shiller positivo
OBS> gestante não faz biopsia a toa»_space; só quando tem cara de CA mesmo
Achados importantes na Colposcopia
*Achados sugestivos de CA Invasor = Biopsia
- vasos atípicos + superfície irregular + erosão/ulceração
*Achados maiores
- epitélio acetobranco denso, sobrelevações, mosaico e pontilhado grosseiro + associados a uma zona de transformação do tipo 1 ou 2 (junção escamocolunar visível, que não adentra mais de 1 cm do canal) e lesão restrita ao colo, pode ser realizado um tratamento excisional/excisão da zona de transformação.
JEC não visível ou atipia glandular»_space; tem que tentar visualizar
Avaliação do canal = escovado endocervical, curetagem endocervical ou histeroscopia
Biopsia»_space; NIC I, NIC II, NIC III e CA de colo uterino
ZT tipo 1 = é completamente ectocervical e completamente visível, de pequena ou grande extensão.
- ZT tipo 2 = tem componente endocervical completamente visível e pode ter componente ectocervical de pequena ou grande extensão.
- ZT tipo 3 = tem componente endocervical que não é completamente visível e pode ter componente ectocervical de pequena ou grande extensão.
Classificação da biopsia - patologia
NIC I - (lesões de baixo grau)
- Raramente progredirão em gravidade e comumente desaparecerão
- Ocorrem nas camadas superficiais do epitélio devido a uma despolarização do epitélio escamoso
- Caracterizam-se por atipias nucleares (achados do Papanicolau):
- Acompanhamento por 2 anos»_space; Crioterapia ou cauterização
- Não há necessidade de exérese
Classificação da Biopsia- patologia
NIC II e III - (lesões de alto grau) -> carcinoma in situ
- Tendem a progredir e exigem tratamento
- O tempo de evolução para o câncer varia de acordo com idade, estado imunológico…
- Mais idosas evoluem mais rápido
Proliferação de células basais (profundas) → crescem e chegam a superfície
Núcleos aumentados (hipercromáticos) - mitoses → quase não se visualiza mais citoplasma
Nucléolos evidentes
Citologia (papanicolau): células profundas na superfície, com núcleos aumentados e nucléolos evidentes formando fila indiana (muito característica)
Aspecto colposcópico da lesão: áreas brancas com orifícios glandulares visíveis, com áreas que parecem mosaicos, com vasos neoformados - TTo : exerese»_space; escolh AZT e tipo 3 conização
Quadro Clínico sugestivo de carcinoma
Sinusiorragia (sangramento após relação sexual)
Leucorreia sanguinolenta (descrição de corrimento ensanguentado/ em água de carne que piora com relações sexuais) - lesão no colo uterino, pode vir associada a dor abdominal ou lombossacra
Corrimento sanguinolento (“água de carne”)
Lesão cervical (ulcerada ou não)
Dor abdominal e lombo-sacra
Tipo Histológico CA de colo uterino
Epitélio do colo uterino:
Ectocérvice (1): epitélio escamoso estratificado (HPV 16)
Endocérvice (3): epitélio colunar
JEC (2): junção escamo colunar
85-90%: escamoso (carcinoma epidermoide)
10-15%: glandulares (adenocarcinoma) (HPV 18)
Via de disseminação:
1° contiguidade
2° linfática
3° hematológica
Tratamento do CA de colo uterino
Depende do estadiamento:
Wertheim-Meigs: histerectomia total + parametrectomia + colpectomia (retirada do terço superior da vagina) + linfadenectomia pélvica.
Cirurgia OU Radioterapia (se a paciente precisar de RT depois da cirurgia é porque a indicação foi incorreta e vice-versa)
IA1 (sem invasão linfovascular/ sem ILV): Histerectomia simples ou conização (se desejo de gestar)
IA1 (com ILV), IA2, IB1 e IIA1: Histerectomia radical (com retirada de linfonodos pélvicos ou Traquelectomia radical (se desejo de gestar)
IB2 e IIA2: Quimio + radioterapia
IIB-IVA: Quimioradioterapia ou exenteração pélvica
IVB: Quimioterapia paliativa
traquelectomia radical = Retirada do colo com paramétrio com reinserção do corpo uterino na vagina
OBS: o tratamento cirúrgico padrão ouro é a histerectomia radical com retirada dos linfonodos
