Colo Uterino (HPV, NIC e CA de Colo) Flashcards
Histologia
- ECTOCERVICE - Epitélio Escamoso: recobre a maior parte do colo
- ENDOCERVICE - Epitélio Colunar (glandular): recobre o canal cervical
- JEC - Junção Escamoscolunar
*Metaplasia Escamosa: as células escamosas recobrem a área recoberta pelo tecido glandular, formando cistos de Naboth
Fatores de Risco para CA de colo uterino
- HPV
- Outras ISTs (Clamídia e herpes: maior persistência do HPV e propensão às lesões)
- Genéticos
- Tabagismo: imunossupressão local no colo uterino
- Imunidade (imunossupressão)
- Anticoncepcional hormonal (5 anos aumenta risco relativo e uso por 10 anos aumenta ainda mais, ao cessar seu uso, o risco volta ao normal depois de 5-10 anos
- Início precoce da atividade sexual, já que HPV é transmitido sexualmente -> Mulheres que têm relação abaixo dos 18 anos possuem risco 2x maior
- Múltiplos parceiros
- Multiparidade -> 2 ou mais gestações possuem maior risco
- Má higiene, radiação ionizante
Prevenção primaria e secundaria para CA de colo uterino
Primária
- Evitar fatores de risco/ educação
- Melhora da alimentação, controle de peso, tabagismo, ACO, DSTs
- Vacina HPV (Bivalente e quadrivalente, ambas protegem contra HPVs 16 e 18)
Secundária
- Rastreio e tratamento de lesões precursoras
Câncer de Colo Uterino - relação com HPV
- Causado em imensa maioria pelo HPV -> 99,7% HPV relacionado
- pico de incidência do HPV é aos 25 anos e pico de CA de colo uterino aos 35-40 anos
- lesões HPV relacionadas tem melhor prognostico do que os HPV não relacionados
- HPV:
*Subtipos 16 e 18 são os mais comuns e responsáveis por 70% dos casos de CA de colo de útero.
*HPV subtipos 31,33 e 35 também são tipos de alto risco e são encontrados em 20% dos cânceres invasivos
*Subtipos 6 e 11: responsáveis pelas verrugas vaginais (condiloma acuminado)
Condiloma Acumindo
Infecções por HPV 6 ou 11 considerados de baixo risco, já que são encontrados em 90% dos condilomas, mas apenas raramente em câncer invasivo
Lesões múltiplas confluentes
Lesões vegetantes com muita formação de queratina
Papilomatose (aspecto arborescente) + presença de coilócitos
Visto os vírus que não conseguem a integração com DNA
TTO:
- Destrutiva química: ácido tricloroacético, podofilina, podofilotoxina e 5-fluoruracil.
- Destrutiva física: laser, crioterapia, eletrocauterização.
- Imunológico: imiquimode.
- Excisional: bisturi e cirurgia de alta frequência.
É importante lembrar também que a eletrocauterização e o imiquimode têm seus usos contraindicados em mucosas
- ácido tricloroacético 90% ou 80% »_space; gestante também pode
Carcinogênese CA de colo uterino relacionado ao HPV
infecção pelo HPV → internalização do vírus através de micro traumas do epitélio escamoso na relação sexual desprotegida -> o vírus atinge as células basais-> podendo se integrar ao DNA da célula ou não -> pode ser resolvida espontaneamente ou desenvolver lesões de baixo ou alto grau
- material genético não integrado: formação de epissoma -> replicação viral -> infecção de outras células -> LESÃO DE BAIXO GRAU (que pode progredir para lesão de alto grau se acontecer a integração do vírus com DNA da célula humana)
- integração do vírus ao DNA da célula: LESÃO DE ALTO GRAU -> precursora do CA. O genoma viral inibe expressão de E6 e E7 (oncoproteinas supressoras de tumor) -> proliferação celular com acúmulos de danos ao DNA -> neoplasia
Rastreamento das lesões precursoras causadas pelo HPV
OBS: citologia = coleta dupla (endo e ectocervical)
Citologia do meio convencional (Papanicolau)
- Mulheres dos 25 a 64 anos, inicialmente feito anualmente -> se dois exames seguidos com um intervalo de um ano vierem normais, passam a ser feitos a cada 3 anos.
- Mulheres acima de 64 anos que nunca fizeram o exame devem realizar 2 exames com intervalo de 1-3 anos -> ambos negativos estão dispensadas
- Parada do rastreamento: maiores de 64 anos que tiveram pelo menos 2 exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos e sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva
- Pessoas vivendo com HIV: após sexarca: no 1 ano a cada 6 meses, após 1 ano com 2 resultados normais e CD >200 pode ser anual
- Gestante»_space; janela de oportunidade - coleta dupla sem risco
Coleta do Papanicolau
- Coleta dupla
1. Ectocervice = com a espátula 360º
2. Endocervice = com a escovinha 360º
Coleta Tripla
3. Fundo de saco = com espatula
Classificação do Papanicolau
*LIE-BG (LSIL) = lesão intraepitelial de baixo grau (antigamente NIC I)
- repetir em 6 meses (pct >25a)
- repetir em 3 anos se pct < 25 anos
- 2 LIE-BG»_space; COLPOSCOPIA
*ASCUS indica uma atipia sem apresentar qualquer sinal de alterações pré-malignas
< 25 anos - repetir em 3 anos
25 a 30a - repetir em 1 ano
>30a - repetir em 6 meses
- pct após menopausa»_space; atrofia pode dar ASCUS» antes de repetir fazer creme de E2
- 2 ascus»_space; COPOSCOPIA
*ASC-H = Atipia escamosa celular (não pode excluir malignidade) -> colposcopia
*AGC = Atipia Glandular (não pode-se excluir malignidade, antigamente AGUS)»_space; colposcopia + Avaliação do canal
*HSIL (LIE-AG/CA) in SITU = lesão de alt grau»_space; COLPOSCOPIA
*AOI = Atipia de origem indefinida»_space; COLPOSCOPIA
obs: LIE-BG ou ASC-US em paciente HIV»_space; COLPOSCOPIA
*ADENOCARCINOMA in SITU = Dx
Colposcopia + Biopsia Direita
*Acido Acético»_space; coagula proteínas do epitélio alterado (quanto mais mitoses»_space; mais quantidade de proteínas) »_space; Aceto Branco
- a região alterada fica bem branca
- Lugol (teste de Schiller): cora glicogênio»_space; epitélios normais tem bastante glicogênio»_space; epitélios com muita mitose consome muito glicogênio e não cora de lugol
- a região alterada não cora com lugol
IODO (+)»_space;Shiller negativo
IODO (-)»_space; Shiller positivo
OBS> gestante não faz biopsia a toa»_space; só quando tem cara de CA mesmo
Achados importantes na Colposcopia
*Achados sugestivos de CA Invasor = Biopsia
- vasos atípicos + superfície irregular + erosão/ulceração
*Achados maiores
- epitélio acetobranco denso, sobrelevações, mosaico e pontilhado grosseiro + associados a uma zona de transformação do tipo 1 ou 2 (junção escamocolunar visível, que não adentra mais de 1 cm do canal) e lesão restrita ao colo, pode ser realizado um tratamento excisional/excisão da zona de transformação.
JEC não visível ou atipia glandular»_space; tem que tentar visualizar
Avaliação do canal = escovado endocervical, curetagem endocervical ou histeroscopia
Biopsia»_space; NIC I, NIC II, NIC III e CA de colo uterino
ZT tipo 1 = é completamente ectocervical e completamente visível, de pequena ou grande extensão.
- ZT tipo 2 = tem componente endocervical completamente visível e pode ter componente ectocervical de pequena ou grande extensão.
- ZT tipo 3 = tem componente endocervical que não é completamente visível e pode ter componente ectocervical de pequena ou grande extensão.
Classificação da biopsia - patologia
NIC I - (lesões de baixo grau)
- Raramente progredirão em gravidade e comumente desaparecerão
- Ocorrem nas camadas superficiais do epitélio devido a uma despolarização do epitélio escamoso
- Caracterizam-se por atipias nucleares (achados do Papanicolau):
- Acompanhamento por 2 anos»_space; Crioterapia ou cauterização
- Não há necessidade de exérese
Classificação da Biopsia- patologia
NIC II e III - (lesões de alto grau) -> carcinoma in situ
- Tendem a progredir e exigem tratamento
- O tempo de evolução para o câncer varia de acordo com idade, estado imunológico…
- Mais idosas evoluem mais rápido
Proliferação de células basais (profundas) → crescem e chegam a superfície
Núcleos aumentados (hipercromáticos) - mitoses → quase não se visualiza mais citoplasma
Nucléolos evidentes
Citologia (papanicolau): células profundas na superfície, com núcleos aumentados e nucléolos evidentes formando fila indiana (muito característica)
Aspecto colposcópico da lesão: áreas brancas com orifícios glandulares visíveis, com áreas que parecem mosaicos, com vasos neoformados - TTo : exerese»_space; escolh AZT e tipo 3 conização
Quadro Clínico sugestivo de carcinoma
Sinusiorragia (sangramento após relação sexual)
Leucorreia sanguinolenta (descrição de corrimento ensanguentado/ em água de carne que piora com relações sexuais) - lesão no colo uterino, pode vir associada a dor abdominal ou lombossacra
Corrimento sanguinolento (“água de carne”)
Lesão cervical (ulcerada ou não)
Dor abdominal e lombo-sacra
Tipo Histológico CA de colo uterino
Epitélio do colo uterino:
Ectocérvice (1): epitélio escamoso estratificado (HPV 16)
Endocérvice (3): epitélio colunar
JEC (2): junção escamo colunar
85-90%: escamoso (carcinoma epidermoide)
10-15%: glandulares (adenocarcinoma) (HPV 18)
Via de disseminação:
1° contiguidade
2° linfática
3° hematológica
Estadiamento do CA de colo uterino
Estadiamento influência na via de tratamento
Clínico (exame físico) + exames complementares (radiologico)
USG abdome total
Radiografia de tórax
Cistoscopia/ colonoscopia
Urografia excretora
RM
Carcinoma Microinvasivo de Células Escamosas
Estágio inicial do câncer cervical (estágio Ia)
Caracteriza-se por invasão mínima do estroma por células neoplásicas
Lesão exofítica, grande, sangrante, com estruturas polipóides
Biópsia: carcinoma de células escamosas que invade estroma
Papanicolau: células grandes do epitélio profundo, se assemelhando a um girino
Invasão até 4mm abaixo da membrana basal
Ausência de invasão vascular
Sem metástases para linfonodos
Estágio I
estagio O = Carcinoma in situ (tto conização)
Tumor restrito ao colo: A Papanicolau ou colposcopia/B macroscópicos
IA1 – invasão até 3mm (diagnóstico possível apenas pela biópsia ou conização, sendo realizado pelo papanicolau ou colposcópica)
IA2 – invasão de 3 a 5 mm; extensão < 7 mm
IB1 – lesão com até 2 cm
IB2 – lesão de 2 a 4 cm
IB3 – lesão maior que 4 cm
Estágio II
IIA: invasão da vagina sem atingir 1/3 inferior
IIA1: < 4 cm
IIA2: > 4 cm
IIB: invasão do paramétrio sem atingir a parede pélvica
Estágio III
IIIA: tumor invade 1/3 inferior da vagina
IIIB: invade o paramétrio até a parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou exclusão renal
IIIC: envolvimento linfonodal (radiológico - ressonância - ou patológico - cirurgia)
IIIC1: linfonodo pélvico
IIIC2: linfonodo para aórtico
Estádio IV
IVA: tumor invade a mucosa da bexiga ou reto e/ou entende-se além da pelve verdadeira
IVB: metástase a distância
Tratamento do CA de colo uterino
Depende do estadiamento:
Wertheim-Meigs: histerectomia total + parametrectomia + colpectomia (retirada do terço superior da vagina) + linfadenectomia pélvica.
Cirurgia OU Radioterapia (se a paciente precisar de RT depois da cirurgia é porque a indicação foi incorreta e vice-versa)
IA1 (sem invasão linfovascular/ sem ILV): Histerectomia simples ou conização (se desejo de gestar)
IA1 (com ILV), IA2, IB1 e IIA1: Histerectomia radical (com retirada de linfonodos pélvicos ou Traquelectomia radical (se desejo de gestar)
IB2 e IIA2: Quimio + radioterapia
IIB-IVA: Quimioradioterapia ou exenteração pélvica
IVB: Quimioterapia paliativa
traquelectomia radical = Retirada do colo com paramétrio com reinserção do corpo uterino na vagina
OBS: o tratamento cirúrgico padrão ouro é a histerectomia radical com retirada dos linfonodos
Seguimento CA de colo uterino
Recidiva = 35% dos casos
1º ano:
Exame físico e citologia oncótica (Papanicolau) de 3/3 meses
Ureia, creatinina, hemograma, raio-X de tórax de 6/6 meses
Tomografia em 1 ano
2º ano:
Exame físico e citologia oncótica (Papanicolau) de 4/4meses
Ureia, creatinina, hemograma, raio-X de tórax e tomografia em 1 ano
3º-5º ano:
Exame físico e citologia oncótica (Papanicolau) de 6/6 meses
Disseminação do Câncer Cervical
- Extensão direta:
- Compressão do ureter (hidronefrose, hidroureter e insuficiência renal)
- Bexiga e reto (formação de fístula)
- Vasos linfáticos
- Hematógena (rara)
- Metástasis para linfonodos (principalmente para cervicais, hipogastrio, ilíacos externos)
Adenocarcinoma
10% dos tumores cervicais
Média de idade: 40 anos
Tipos mais comuns: endocervical, intestinal e endometrioide
Associados a adenocarcinoma in situ: HPV dos tipos 16 e 18
- Adenocarcinoma in situ
- Adenocarcinoma Invasivo
Adenocarcinoma in situ
Surge na JEC e estende-se para o canal endocervical
Células colunares altas com citoplasma eosinofílico ou mucinoso
Arquitetura semelhante às glândulas endocervicais
Células aumentadas
Núcleos hipercromáticos atípicos com pseudoestratificação (aumento de celularidade)
Índice núcleo-citoplasma aumentado
Números variáveis de mitose (localizados no polo luminal)
Seu padrão de disseminação e envolvimento de glândulas endocervicais assemelha-se ao das NIC
Transições abruptas ajudam a distinguir células neoplásicas das células endocervicais normais
Adenocarcinoma in situ está associado à NIC III em 50% dos casos
p16 (imunohistoquímica): sempre que há associação com HPV faz-se esse marcador para confirmação
CEA (imunohistoquímica): proteína marcadora de glândulas endocervicais
: Indicar conização se adenocarcinoma in-situ no canal endocervical e histeroscopia com biópsia se paciente > 35 anos
Adenocarcinoma Invasivo
Crescimento dentro do canal endocervical (“colo em barril”)
Massa polipóide vegetante ou papilar
Tipos
Tumores exofíticos apresentam padrão papilar
Tumores endofíticos apresentam padrão tubular ou glandular
Tumores mal diferenciados compõem-se de camadas sólidas de células
Obs.: sobrevida menor do que a do carcinoma epidermoide
Disseminação
Invasão local
Fístulas anais e vesicais
Metastasi linfaticas
Papilomatose Laríngea
- Papilomatose de mucosa laríngea ou respiratória é causada pela aquisição do HPV durante a passagem pelo canal de parto de uma mãe infectada
- Diagnostica em media em crianças com 3 a 5 anos (as vezes só aprece na adolescência)
- Subtipo HPV 6, HPV 11 e menos comum 16
- HPV infecta a mucosa escamosa -> presença de pólipos verrucosos em pregas vocais verdadeiras, pregas vocais falsas, região subglótica e traqueia -> rouquidão, soprosidade, desconforto respiratório ocasional, obstrução respiratória intermitente e afonia
