principe du financement des soins en france pt2 Flashcards
le second niveau de la couverture maladie
Dès 1945, l’assurance maladie obligatoire (AMO) est complétée par une mutualisation assurantielle -> les assurances maladie complémentaires (AMC)
rôle : intervenir en aval de l’AMO pour dépenses laissée a la charge du patient
largement difuse au sein de la pop
comment adhere t on a un contrat : individuelle ou biais entreprise
prise en charge des depenses de santé : taux moyen prise en charge AMO AMO concentre remboursement quoi AMC donc CB ont un couverture complementaire
Un taux moyen de prise en charge par l’AMO 78% ces dernières années
-> depassement d’honoraire et la liberté tarifiare -> ticket modérateur et ou forfait journalier hospitalier -> forfait journalier hospitalier
grande hétérogénéité de prise en charge par poste et par
bénéficiaire: AMO concentrée sur le remboursement des soins d’hospitalisation et des affections de
longues durées
csq : expansion des AMC avec la part des organismes
complémentaires
Part du reste à charge des ménages
Près de 95% des personnes déclarent bénéficier d’une couverture complémentaire en France en 2014
5 % déclarent ne pas bénéficier d’une complémentaire santé (inchange depuis 2008): prend en charge 13,4%
les organisme d’AMC
Les organismes d’AMC Les mutuelles (code de la mutualite, but non lucratif)
Les sociétés d’assurance (code des assurances a but lucratif)
Les institutions de prévoyance (code de la secu social a but non lucratif agissent destionnaire de contrat d’entreprise)
Regroupés au sein de l’UNOCAM (union nationale des organisme complementaire d’assu mala)
obj mieux associer les AMC à la régulation des dépenses d’assurance maladie
intensification concu
LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ : UN MARCHÉ TRÈS RÉGULÉ
Un très large choix d’opérateurs mais qui tend à se concentrer, en
particulier pour les mutuelles
LES MUTUELLES PERDENT DES PARTS DE MARCHÉ AU PROFIT DES SOCIÉTÉS D’ASSURANCES
Les contrats « solidaires et responsables » : un outil pour orienter les comportements des assurances et des assurés
- avantage fiscaux et sociaux
- sous condition (ajustement prime, interdiction prise en charge franchise et fixation plafond prises en charges pour certaines dépenses)
les modes d’adhesion au contrat solidaire et responsable
individuelle : facultative directement par un particulier en fonction du niveau de risque qu’il percoit, estimation des depenses, capacité a y faire face sans assurance et des couts des primes
un choix fortement contraint par le revenu
-> segmentation du marché en groupes homogènes de risque, pratique de differenciation en matière de garantis et tarifs = equivaut a une selection des risques, risque apprehendé au travers de caractéritisque individuelle influencant le conso (prise en compte age)
les aides a l’acquisition d’une couverture collective
Les contrats collectifs permettent un degré élevé de mutualisation du risque
Diffusion encouragée par le biais d’incitations fiscales dès 1985
Généralisation de la couverture collective professionnelle au 1er janvier 2016
les salariés sont couverts par un socle minimal de couverture (secteur privé)
L’employeur assure au minimum 50 % du financement
difficulté accès a une complementaire santé
dispositif d’aide
Les principes de l’AMC peuvent être pénalisants pour les populations à risque élevé et à faibles capacités financières
-ont un accès limité aux contrats collectifs
-tarificarion contrat indi sont frequemmebt lie a âge et independante de revenu
inegalité en terme d’acces
personne sans complementaire recourent moins au soin
systèmes de prise en charge en faveur des bas revenus, financés par prélèvement obligatoires:
La couverture maladie universelle complémentaire en 1999 (CMUc) :
L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en 2004 (ACS)
Refonte des dispositifs en 2019 et création de la complémentaire santé solidaire (CSS)
la couverture maladie universelle complémentaire
Création de la CMUc par la loi du 27 juillet 1999
Permet l’accès aux soins des personnes les plus démunies et devant résider de façon stable et régulière en France par l’attribution d’une complémentaire santé gratuite
aide a acquisition d’une complémentaire santé
Création de l’ACS par la loi du 13 août 2004
Offre aux personnes ayant des ressources un peu supérieures au plafond de la CMU-c, une aide financière ajustée selon l’âge pour la souscription d’un contrat de complémentaire santé
complémentaire santé solidaire
En 2019 la CMU-c est étendue aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS moyennant une participation financière potentielle de l’assuré
ce qui distingue l'amo et les AMC adhesion principe financement prestation
adhesion :
AMO : Obligatoire -> monopole
AMC : Libre si contrat individuel
• Obligatoire si contrat collectif -> CONCURRENCE entre les prestataires
principe :
AMO : SOLIDARITÉ HORIZONTALE
AMC : solidarite entre souscripteur
Financement
AMO : SOLIDARITÉ VERTICALE
AMC : Cotisations forfaitaires ASSISES SUR LE RISQUE que présente l’assuré
Prestations
AMO : PRESTATIONS UNIVERSELLES
AMC : Fonction du coût du « sinistre » ET DU NIVEAU DE GARANTIE souscrit
Organisation toujours en transformation
Un système complexe reposant sur 2 piliers
1. L’assurance maladie obligatoire
Qui s’est UNIVERSALISÉE, ÉTATISÉE ET FISCALISÉE
2. Les assurances maladies complémentaires
Qui jouent un RÔLE CLEF DANS L’ACCÈS AUX SOINS
Qui connaissent un bouleversement sans précédents avec la
GÉNÉRALISATION de la couverture collective
débat tjrs en cours : périmètre des soins que l’AMO et les MAC doivent respectivement prendre en charge
la couverture de charge restes a charge encore eleve
Mode adhesion AMC collectif
collectif : souscription par un employeur au profit d’un groupe de salariés -> obligatoire
-Baisse du montant moyen de la prime
par un degre eleve de mutualisation du risque sur une pop en activite
par participation employeur
par absence d’anti)selection
par des frais de gestion
par des deduction fiscales
-Sont fortement encadrés par la loi : respect cahier des charges et ne peuvent pas utiliser l’page ou le lieu de résidence de l’assuré comme critère
