portalhypertension och komplikationer

Question 1

vad ingår i dekompenserad cirros?

Answer 1

ascites
blödande varicer
encefalopati
återkommande bakteriella infektioner
njursvikt (hepatorenalt syndrom)
ikterus
(malignitet vid all form av fibros/cirros)

Question 2

viktiga fynd vid misstanke om leversjukdom=leverstigmata

Answer 2

ikterus vid bilirubin>50
spider nevi
palmar erytem
ascites
caput medusae
splenomegali
mentala förändringar pga encefalopati etc

Question 3

vad är orsaken till palmarerytem och spidernevi

Answer 3

ÖKAD ÖSTROGENTONUS:

ökad aromatos-aktivitet

minskad syntes av SHBG som bildas i levern, testosteron har högre affinitet till detta protein. Det ger ökad biologiskt aktivitet/biotillgänglighet för östrogen

Question 4

diffar för spider nevi

Answer 4

kronisk leversjukdom, viral hepatit, graviditet, friska människor

Question 5

diffar för palmarerytem

Answer 5

hypertyreos
gravida
leukemi
RA
friska

Question 6

i vilken ordning påverkas bilirubinomsättningen vid leversjukom

Answer 6

aktiv sekretion (MRP2)
konjugering
absorption

Question 7

vilka två faktorer påverkar portal HT?

Answer 7

ökad intrahepatisk resistens

ökad mängd blod/flöde i splankniska kärl

Question 8

vilka två komponenter påverkar intarhepatisk resistens

Answer 8

MEKANISN KOMPONENT: 70%

• fibros, noduli
• dysfunktionellt endotel som saknar fenestrae (hypoxiinducerad neoangiogenes; VEGF och angiopoietin)
• mikotromber pga stas i nybildade kärl

dynamisk komponent: 30%

• kontraktion stellate
• dysfunktionellt endotel som ökar produktion av ET-1, minskar produktion av NO

Även andra vasoaktiva ämnen ökar i koncentration som kan ha ne påverkan, t.e.x noradrenalin, TxA2 ETC..

Question 9

beskriv föreloppet för ökat blodflöde i splanknikus

Answer 9

• ökad tarmpermabilitet pga alkohol och NAFLD (insulin) ger mer endotoxiner och TNF-alfa
• neoangiogenes med VEGF
• shearstress pga stas (myogen mekanism)
• endogena cannabinoider

bidrar alla till att inducera eNOS som bildar NO, detta ger generell vasodilation i systemkretsloppet men ff.a. i splaknicus, detta ger mer blod till detta område och trycket i porta kommer öka tillsammans med den ökade resistensen. Dessutom så uppstår en hyperdynamisk cirkulation där man får en ökning av blodvolym eftersom att det uppstår en “relativ hypovolemi” med aktivering av RAAS –> blodvolym ökar och förvärrar hela denna process.

Question 10

symtom på ascites?

Answer 10

beror på mängd vätska
2-3 liter: sträckningar, dragningar i flank och ljumskar, ryggvärk

tilltagande mängd ger mer problem

• bukvägg och ljumskbråck
• dyspné, dyspeptiska besvär

Question 11

hur uppstår ascites?

Answer 11

1. RAAS aktivering pga relativ hypovolemi med nedsatt perfusion av njurar
2. hypoalbuminemi: minskar kolloidosmotiskt tryck
3. portalhypertension ger ökad nettofiltration

Question 12

vad är etiologin till ascites?

Answer 12

Portal hypertension

• prehepatisk; kompression eller tromb
• hepatisk (80%): cirros, akut hepatit
• posthepatisk: budd-Chiari med tromb i vena cava inferior eller v. hepaticae, kardiell orsak (5%)

20% andra orsaker

• tumör i peritoneum med inflammation så att de producerar vätska
• hypoalbuminemi, t.ex. njursjukdom
• kronisk peritonit: infektion, kollagenos, strålning
• lymfstas
• pankreatisk ascites; cystbildning eller sekundärt till akut/kronisk pankreatit

Question 13

vad är viktigt att titta på vid laparocentes?

Answer 13

transudat eller exudat?

Albumindiff>11 = transudat (97%)
Transudat beror på ökat/förändat tryck, t.ex. cirros, hjärtvikt, nefros, leverneoplasi.
Exudat beror istället på ändrad kärlpermabilitet

färg?

• gult
• blod

leukocyter
neutrofiler > 0.25 x10^9 = SBP
LPK>5 –> inflammation, infektion

Question 14

hur behandlas ascites?

Answer 14

behandla leverorsak
saltrestriktion
vätskerestriktion om Na<130

spironolakton: 50-200 mg
furosemid: 20-80 mg

tappning av ascites: glöm inte att fylla på med 6-8 g/L (om man tappar mer än 5 liter), för att undvika hepatorenalt syndrom och relativ hypovolemi. Man måste ge något som håller kvar blodet i kärlen…

refraktär ascites

• TIPS
• levertransplantation

Question 15

komplikationer till ascites

Answer 15

SBP

hepatorenalt syndrom

Question 16

Hur uppstår SBP?

Answer 16

detta orsakas av ökad tarmpermabilitet som uppstår vid leversjukdom och vasodilatation i tarmkärlen, vilket bidrar till ökad translokation av tarmbakterier.
Eftersom att kolateraler oftsast finns kan bakterier passera levern och infektera ascites som har låg halt av opsoniserade proteiner.

Symtom är generellt buksmärta, feber, diarré, ileus etc. Observera dock att defekt lokalt svar även kan ge bristfälliga symtom

Question 17

hur uppstår hepatorenalt syndrom

Answer 17

cirros
vasodilatation splanknicus
relativ hypovolemi
nedsatt perfusion njuren; RAAS
insöndring av AT-II, noradrenalin, ADH
renal vasokonstriktion ger ischemi: (NA)
funktionell njursvikt

Question 18

hur behandlas esofagusvaricer?

Answer 18

propranolol: minskar risken för blödning med 50%, man ökar dosen successivt för att uppnå BT reduktion med 25%, dock aldrig under systoliskt BT 90 mmHg eller puls 55 s/min

Detta LM är icke-selektivt för B1/B2 och kommer ge kärlkonstriktion så att blod fördelas på hela systemkretsloppet och avlastar portal hypertension (splanknikus).
Obs att alla inte tål dessa LM (astma/KOL) varpå man istället gör gummibandsligatur med 3-5 veckors mellanrum tills de är återbilad

Question 19

hur behandlar man akut esofagusvaric-blödning?

Answer 19

• venösa infarter
• ringerascetat, blod: Mål Hb 70-80 g/L, puls och systoliskt BT<100
• terlipressin (VP1-R agonist)
• AB
• sond

endoskopsik behandling, bandligatur primärt val men sklerosering kan ges i andra hand
TIPS kan övervägas i vissa fall

vid kontroll av blödning forsätter man med vasoaktivbehandling i 24 h och AB>5 dagar. Propranolol och upprepad endoskopisk behandling med 3-5 veckors mellanrum tills obliteration ges..

Question 20

orsaker till leverencefalopati

Answer 20

leverdysfunktion
TIPS
shuntar

Question 21

hur graderas encefalopati

Answer 21

1: aggression, eurofori, lättirriterad, asterixis, ändrade sömnvanor och försämrad koncentration
2. asterixis, långsamma reaktioner, apati, desorienterad till tid, personlighetsförändring
3. asterixis, disorienterad till tid och rum, somnolent med svar på stimuli
4. KOMA med eller utan smärtreaktion

Question 22

viktiga diffar till encefalopati

Answer 22

• septisk encefalopati
• hypoglykemi (glukos-6-fosfatas)
• ketoacidos
• droger: intoxination är lätt när leverfunktion sviktar, t.ex. opiater, benzodiazepin. Motgift finns
• hjärnhemorrage –> GÖR CT
• Na: hyponatremi och myelinolys i pons
• anoxi pga hypovolemi i samband med blödning (Hb lägre; 70-80)

Question 23

vad är orsak till encefalopati?

Answer 23

ansamling av metaboliter när levern inte fungerar, dessa ‘är toxiska för CNS

• ammoniak
• SCFA
• GABA
• falska neurotransmittorer som ersätter NA och dopamin, t.e.x oktapamin, fenyletanolamin
• cytokiner

Question 24

vilka bakteier bidrar till ammoniakproduktion?

Answer 24

G- aneroba: stora mängder

• clostridium
• enterobakter
• bacillus

G- sporbildande anaerober: måttliga mängder

• steptokocker
• mikrokocker

laktobaciller och jäst: låga nivåer

Question 25

vilka organ är delaktiga i utvecklingen av encefalopati

Answer 25

I tarmen finns bakterier som kan spjälka aminosyror, aminer, puriner, urea till ammoniak. I enterocyten kan ammoniak även bildas via glutaminas som gör om glutamin till glutamat+NH3.

Hepatocyterna kommer via ureacykeln omvandla detta bildade ammoniak till urea. Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid shuntar så kommer dock ammoniak istället att ansamlas.

Muskelceller har glutaminsyntatas och kan lagra ammoniak i form av glutamat, vid terminal leversjukdom ses astrofi av muskler vilket bidrar till ackumulering av ammoniak

njurar har båda enzymerna och kan bidra till mängden a NH3. Detta dels via hypokalemosk alkalos som ökar ammoniaksyntesen då ureacykeln hämmas direkt.

Question 26

patogenes encefalopati

Answer 26

NH4+ kommer att passera BBB och gå in i astrocyter

1. glutamin syntateas återbildar glutamin
2. glutamin går in i mitokondrien
3. glutamat återbildas (glutaminas)
4. NH3 och NH4 står i jämvikt och kommer bidra till ROS
5. ROS påverkar membranmermabilitet och ger oxidativ stress vilket = astrocytär dysfunktion med svullna celler som kan ses i EM. Vid akut leversvikt kan t.o.m hjärnödem uppstå

Question 27

behandling

Answer 27

• avlägsna blod från mage/tarm med sond
• stoppa blödningar
• korriera hypovolemi, elektrolytubbningar, syrabasbalans
• behandla infektioner: odla frikostigt

åtgärda tarmfloran

• lavanemang: snabb passage genom tarm för att minska upptag av ammoniak/substrat för bakterier
• laktulos:
  1. laxeringsmedel (osmotisk diarré) som ger färre antal bakterier i kolon
  2. hämma intestinal ammoniakproduktion genom att bilda mjölksyra och ättiksyra som sänker pH i lumen. Denna gynnar omvandling till NH4 som har lägre absorberingsförmåga och därmed påverkas CNS i mindre utsträckning
  3. påverkan på tarmflora då lägre pH hämmar koliforma bakterier som producerar mycket NH3, istället växer laktobaciller till som bildar mindre mängd.
• riflaximin; AB som verkar lokalt, absorberas ej, men ger färre bakterier som kan bilda ammoniak