portalhypertension och komplikationer Flashcards
vad ingår i dekompenserad cirros?
ascites blödande varicer encefalopati återkommande bakteriella infektioner njursvikt (hepatorenalt syndrom) ikterus (malignitet vid all form av fibros/cirros)
viktiga fynd vid misstanke om leversjukdom=leverstigmata
ikterus vid bilirubin>50 spider nevi palmar erytem ascites caput medusae splenomegali mentala förändringar pga encefalopati etc
vad är orsaken till palmarerytem och spidernevi
ÖKAD ÖSTROGENTONUS:
ökad aromatos-aktivitet
minskad syntes av SHBG som bildas i levern, testosteron har högre affinitet till detta protein. Det ger ökad biologiskt aktivitet/biotillgänglighet för östrogen
diffar för spider nevi
kronisk leversjukdom, viral hepatit, graviditet, friska människor
diffar för palmarerytem
hypertyreos gravida leukemi RA friska
i vilken ordning påverkas bilirubinomsättningen vid leversjukom
aktiv sekretion (MRP2)
konjugering
absorption
vilka två faktorer påverkar portal HT?
ökad intrahepatisk resistens
ökad mängd blod/flöde i splankniska kärl
vilka två komponenter påverkar intarhepatisk resistens
MEKANISN KOMPONENT: 70%
- fibros, noduli
- dysfunktionellt endotel som saknar fenestrae (hypoxiinducerad neoangiogenes; VEGF och angiopoietin)
- mikotromber pga stas i nybildade kärl
dynamisk komponent: 30%
- kontraktion stellate
- dysfunktionellt endotel som ökar produktion av ET-1, minskar produktion av NO
Även andra vasoaktiva ämnen ökar i koncentration som kan ha ne påverkan, t.e.x noradrenalin, TxA2 ETC..
beskriv föreloppet för ökat blodflöde i splanknikus
- ökad tarmpermabilitet pga alkohol och NAFLD (insulin) ger mer endotoxiner och TNF-alfa
- neoangiogenes med VEGF
- shearstress pga stas (myogen mekanism)
- endogena cannabinoider
bidrar alla till att inducera eNOS som bildar NO, detta ger generell vasodilation i systemkretsloppet men ff.a. i splaknicus, detta ger mer blod till detta område och trycket i porta kommer öka tillsammans med den ökade resistensen. Dessutom så uppstår en hyperdynamisk cirkulation där man får en ökning av blodvolym eftersom att det uppstår en “relativ hypovolemi” med aktivering av RAAS –> blodvolym ökar och förvärrar hela denna process.
symtom på ascites?
beror på mängd vätska
2-3 liter: sträckningar, dragningar i flank och ljumskar, ryggvärk
tilltagande mängd ger mer problem
- bukvägg och ljumskbråck
- dyspné, dyspeptiska besvär
hur uppstår ascites?
- RAAS aktivering pga relativ hypovolemi med nedsatt perfusion av njurar
- hypoalbuminemi: minskar kolloidosmotiskt tryck
- portalhypertension ger ökad nettofiltration
vad är etiologin till ascites?
Portal hypertension
- prehepatisk; kompression eller tromb
- hepatisk (80%): cirros, akut hepatit
- posthepatisk: budd-Chiari med tromb i vena cava inferior eller v. hepaticae, kardiell orsak (5%)
20% andra orsaker
- tumör i peritoneum med inflammation så att de producerar vätska
- hypoalbuminemi, t.ex. njursjukdom
- kronisk peritonit: infektion, kollagenos, strålning
- lymfstas
- pankreatisk ascites; cystbildning eller sekundärt till akut/kronisk pankreatit
vad är viktigt att titta på vid laparocentes?
transudat eller exudat?
Albumindiff>11 = transudat (97%)
Transudat beror på ökat/förändat tryck, t.ex. cirros, hjärtvikt, nefros, leverneoplasi.
Exudat beror istället på ändrad kärlpermabilitet
färg?
- gult
- blod
leukocyter
neutrofiler > 0.25 x10^9 = SBP
LPK>5 –> inflammation, infektion
hur behandlas ascites?
behandla leverorsak
saltrestriktion
vätskerestriktion om Na<130
spironolakton: 50-200 mg
furosemid: 20-80 mg
tappning av ascites: glöm inte att fylla på med 6-8 g/L (om man tappar mer än 5 liter), för att undvika hepatorenalt syndrom och relativ hypovolemi. Man måste ge något som håller kvar blodet i kärlen…
refraktär ascites
- TIPS
- levertransplantation
komplikationer till ascites
SBP
hepatorenalt syndrom
Hur uppstår SBP?
detta orsakas av ökad tarmpermabilitet som uppstår vid leversjukdom och vasodilatation i tarmkärlen, vilket bidrar till ökad translokation av tarmbakterier.
Eftersom att kolateraler oftsast finns kan bakterier passera levern och infektera ascites som har låg halt av opsoniserade proteiner.
Symtom är generellt buksmärta, feber, diarré, ileus etc. Observera dock att defekt lokalt svar även kan ge bristfälliga symtom
hur uppstår hepatorenalt syndrom
cirros vasodilatation splanknicus relativ hypovolemi nedsatt perfusion njuren; RAAS insöndring av AT-II, noradrenalin, ADH renal vasokonstriktion ger ischemi: (NA) funktionell njursvikt
hur behandlas esofagusvaricer?
propranolol: minskar risken för blödning med 50%, man ökar dosen successivt för att uppnå BT reduktion med 25%, dock aldrig under systoliskt BT 90 mmHg eller puls 55 s/min
Detta LM är icke-selektivt för B1/B2 och kommer ge kärlkonstriktion så att blod fördelas på hela systemkretsloppet och avlastar portal hypertension (splanknikus).
Obs att alla inte tål dessa LM (astma/KOL) varpå man istället gör gummibandsligatur med 3-5 veckors mellanrum tills de är återbilad
hur behandlar man akut esofagusvaric-blödning?
- venösa infarter
- ringerascetat, blod: Mål Hb 70-80 g/L, puls och systoliskt BT<100
- terlipressin (VP1-R agonist)
- AB
- sond
endoskopsik behandling, bandligatur primärt val men sklerosering kan ges i andra hand
TIPS kan övervägas i vissa fall
vid kontroll av blödning forsätter man med vasoaktivbehandling i 24 h och AB>5 dagar. Propranolol och upprepad endoskopisk behandling med 3-5 veckors mellanrum tills obliteration ges..
orsaker till leverencefalopati
leverdysfunktion
TIPS
shuntar
hur graderas encefalopati
1: aggression, eurofori, lättirriterad, asterixis, ändrade sömnvanor och försämrad koncentration
2. asterixis, långsamma reaktioner, apati, desorienterad till tid, personlighetsförändring
3. asterixis, disorienterad till tid och rum, somnolent med svar på stimuli
4. KOMA med eller utan smärtreaktion
viktiga diffar till encefalopati
- septisk encefalopati
- hypoglykemi (glukos-6-fosfatas)
- ketoacidos
- droger: intoxination är lätt när leverfunktion sviktar, t.ex. opiater, benzodiazepin. Motgift finns
- hjärnhemorrage –> GÖR CT
- Na: hyponatremi och myelinolys i pons
- anoxi pga hypovolemi i samband med blödning (Hb lägre; 70-80)
vad är orsak till encefalopati?
ansamling av metaboliter när levern inte fungerar, dessa ‘är toxiska för CNS
- ammoniak
- SCFA
- GABA
- falska neurotransmittorer som ersätter NA och dopamin, t.e.x oktapamin, fenyletanolamin
- cytokiner
vilka bakteier bidrar till ammoniakproduktion?
G- aneroba: stora mängder
- clostridium
- enterobakter
- bacillus
G- sporbildande anaerober: måttliga mängder
- steptokocker
- mikrokocker
laktobaciller och jäst: låga nivåer
vilka organ är delaktiga i utvecklingen av encefalopati
I tarmen finns bakterier som kan spjälka aminosyror, aminer, puriner, urea till ammoniak. I enterocyten kan ammoniak även bildas via glutaminas som gör om glutamin till glutamat+NH3.
Hepatocyterna kommer via ureacykeln omvandla detta bildade ammoniak till urea. Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid shuntar så kommer dock ammoniak istället att ansamlas.
Muskelceller har glutaminsyntatas och kan lagra ammoniak i form av glutamat, vid terminal leversjukdom ses astrofi av muskler vilket bidrar till ackumulering av ammoniak
njurar har båda enzymerna och kan bidra till mängden a NH3. Detta dels via hypokalemosk alkalos som ökar ammoniaksyntesen då ureacykeln hämmas direkt.
patogenes encefalopati
NH4+ kommer att passera BBB och gå in i astrocyter
- glutamin syntateas återbildar glutamin
- glutamin går in i mitokondrien
- glutamat återbildas (glutaminas)
- NH3 och NH4 står i jämvikt och kommer bidra till ROS
- ROS påverkar membranmermabilitet och ger oxidativ stress vilket = astrocytär dysfunktion med svullna celler som kan ses i EM. Vid akut leversvikt kan t.o.m hjärnödem uppstå
behandling
- avlägsna blod från mage/tarm med sond
- stoppa blödningar
- korriera hypovolemi, elektrolytubbningar, syrabasbalans
- behandla infektioner: odla frikostigt
åtgärda tarmfloran
- lavanemang: snabb passage genom tarm för att minska upptag av ammoniak/substrat för bakterier
- laktulos:
1. laxeringsmedel (osmotisk diarré) som ger färre antal bakterier i kolon
2. hämma intestinal ammoniakproduktion genom att bilda mjölksyra och ättiksyra som sänker pH i lumen. Denna gynnar omvandling till NH4 som har lägre absorberingsförmåga och därmed påverkas CNS i mindre utsträckning
3. påverkan på tarmflora då lägre pH hämmar koliforma bakterier som producerar mycket NH3, istället växer laktobaciller till som bildar mindre mängd. - riflaximin; AB som verkar lokalt, absorberas ej, men ger färre bakterier som kan bilda ammoniak
