Portal hypertension (del 2) ✓ Flashcards
En annan stor komplikation vid portal hypertension är portosystemiska kollateraler. Vad är dessa? Hur bildas de?
Blodkärl som leder blodet förbi levern, krävs en HVPG > 10 mmHg
Dessa är som farligast när de har en benägenhet att blöda, de finns i esofagus och fundus ventriculi. Man kan få kollateraler på andra ställen också men de är inte nödvändigtvis lika farliga.
De bildas på tre olika sätt:
- Öppning, dilatation och hypertrofi av excisterande vaskulära förbindelser.
- Blodkärl som nybildas via angiogenes (VEGF)
- Återöppning av blodkärl som fanns i embryonala cirkulationen, eg v. umbilicalis som kan återuppnas och leda till kolateraler runt naveln (dessa är inte så farliga)
Bildas på olka platser:
- Bildas där bla där skivepitel möter cylinderepitel i GI (esofagus varicier/hemorrojder)
- Runt naveln
- Från porta till cava systemet via shuntar som går eg lienalis till renalis.
Beskriv förloppet av hur esofagus och fundusvaricer skapas.
Vi letar alltid efter varicer här efter att en patient har diagnostiserats med cirros
Resistensen kan bli så stor i levern att det bildas kolateraler via v gastrica sinistra (på minor sidan av ventrikeln), som går upp mot esofagus och in genov v azugos till v cava inferior.
Finns också vener som kan bildas från en gren av v lienalis på fundus i ventrikeln som kolateraler.
Är det dekompensation att ha varicer?
Att bara ha varicer är inte dekompensation, men när de blöder är det dekompensation.
Hur farlig är det att få en ruptur i varicerna?
20% dödsrisk vid ruptur med blödning.
Hur behandlar man varicer?
Behandling: man behandlar orsakerna till grundsjukdomen (cirrosen), detta funkar inte alltid och då blir behandlingen att minska att de blöder.
- betablockad - b2-selektiv blockad (b1 vid hjärtsvikt)
- B2-receptorn är cAMP aktiverad vilket leder till dilatation av eg bronker men också dilatation av bukkärl, eg i splanknikus. Hämmar man B2-receptorerna med antagonister så hämtar man vasodilatationen här.
- Detta ökar kanske blodtrycket kan man tänka sig, men flödet minskar (vilket är ökat vid cirros). Vi skickar alltså blodet till andra organsystem än portakretsloppet.
- B2-receptorn är cAMP aktiverad vilket leder till dilatation av eg bronker men också dilatation av bukkärl, eg i splanknikus. Hämmar man B2-receptorerna med antagonister så hämtar man vasodilatationen här.
Ibland upptäcks levercirros först efter att en patient kommer in pga varicerruptur. Oftas märks detta genom kräkning av blod, men kan också märkas av melena.
-
Ge vätska och blod (ej för mycket så att trycket inte ökar)
* Man ska ge precis så mycket att man klarar av cirkulationen, så ca 70-80 i Hb. - Ge vasokonstringerande läkemedel (terlipressin), akut behadling IV.
- Endoskopisk åtgärd
- Sklerosera varicer - vätksan kan hamna bervid varicen och då kan man få varicer på fel ställe och förträngningar så man knappt kan svälja
- Ligera varicer - sätta band runt varicerna så de slutar blöda. Både akut vid ruptur men även profylaktiskt hos patienter med varicer som inte tål eg B2-blockad.
- TIPS (ifall ovanstående åtgärder inte räcker)
- Reducerar portatrycket mekaniskt via stent som förbinder v portae systemet till v cava inferior.
- Man går in via v jugularis in i v cava, man backar alltså in den. Detta löser blödning från esofagus varicer och även ascites då den portala hypertensionen försvinner.
Ascites och varicer är en komplikation som uppstår pga portal hypertension, men det finns en annan komplikation som uppstår vid cirros som inte har med portal hypertension att göra. Vad är detta?
Leverencefalopati: syns ej på blodprov elr röntgen, är en dysfunktion av nervceller i CNS.
Alla patienter med levercirros som kommer in med försämrad mental funktion har inte lever encefalopati, man kan drabbas av massa annat i ökad omfattning vid lever cirros!
Alla patienter med levercirros som kommer in med försämrad mental funktion har inte lever encefalopati, man kan drabbas av massa annat i ökad omfattning vid lever cirros!
Vad för andra saker kan detta vara?
Andra orsaker: Man ska därför alltid utesluta med röntgen, glukosprover, CRP, läkemedelslistor osv. Efter man har uteslutit dessa kan man tänka tanken lever encefalopati.
Hypoglycemi: medvetslöshet
Ökad infektionsbenägenhet vid cirros: CNS påverkas vid sepsis, detta behandlas med antibiotika.
Läkemedel: doserna kan krångla för patienter vid levercirros och påverka CNS
Hjärnblödning: sämre trombocytfunktion ger ökad blödningsbenägenhet hos många patienter med levercirros
Vad beror lever encefalopati på?
Oklart, men man tror mycket på:
Ammoniak: bildas i kroppen när tarmbakterier bryter ned proteiner via ureas. Helicobakter pylori har detta men även många gram- i colon. Detta bildar ammonium/ammoniak från urea som cirkulerar normalt i blodet.
Ammoniak kan också bildas från proteinnedbrytning av aminosyran glutamin → glutamat + ammoniak av enzymet glutaminas.
Skydd mot ammoniak
- En välfunkerande lever tar hand om ammoniak genom att skapa urea från ammoniak.
- Skelettmuskulatur har glutaminsyntetas som bildar glutamin av glutamat och ammoniak. Har vi muskeldystrofi (vilket många patienter med levercirros har), så blir detta skydd sämre och encefalopatin kan försämras.
Hur kan varicer påverka encefalopati?
Om varicer rupterar så blöder man vilket leder till massa extra protein i tarmarna som kan brytas ned till ammoniak av enterocyter och bakterier.
Detta kan leda till att varicerruptur kan orsaka koma pga lever encefalopati och att man inte då kollapsar av allt tappat blod.
Hur påverkar ammoniak CNS?
Ammoniaks påverkan på CNS
- Tar sig upp till CNS via blodbanan
- Förenar sig med CNS excitatoriska transmittor glutamat via glutaminsyntas och bildar glutamin (främst i gliaceller)
- Glutamin åker in i mitokondrierna och spjälkas tillbaka till amonium och glutamat. Detta stör redoxpotentialen och gliacellerna får en mitokondriedysfunktion vilket innebär sviktande mitokondriemembran som innebär fria syreradikaler som stör CNS.
Hur behandlar man leverencefalopati utifrån tanken att ammoniak är boven?
Behandling av lever encefalopati
- Avlägsna från eventuell blod från tarmen/magsäcken med sond
- Lavemang är snabbaste sättet att åstadkomma förbättring, tömmer förutom blod öven bort bakterier.
- Laktulos är ett osmotiskt verksamt laxeringsmedel, den sänker även pH i colon. pH sänkningen gör att mer NH3 blir NH4 i tarmen som har svårare att ta sig genom tarmen.
- Hejda GI blödning
- Korrigera eventuell hypovolemi och elektrolytbalans så perfusion och blod till CNS återställs.
- Behandla infektioner: infektioner är en komplikation av lever cirros när levern är såpass nedsatt att eg kompliment syntesen sätts ned såpass mycket att imunförsvaret sätts ned.
- Döda tarmfloran - Rifaximim, lavemang, laktulos
- Ta bort läkemedel som kan påverka CNS negativt
- Sedativa, analgetika, hypnotika (kan ge antagonister till dessa i akuta fall)
Är encefalopatin lindrig används mest enbart laktulos och rfaximin.
Vid långt gången kronisk leversjukdom, särskilt om man har portal hypertension så får man ökad tarmpermeabilitet. Vissa sjukdomar som ger kronisk leversjukdom orsakar de genom att själva skada tarmen (eg alkohol bl. a). Men som sagt så ökar tarmpermeabiliteten av själva leversjukdomen om den är så långt gången att man har portal hypertension oberoende av orsaken bakom.
Varför uppkommer det ökad tarmpermeabilitet?
- Kan bero på samma mekanismer som orsakar vasodilatation i splanknikus. (Vasodilatation påverkar ofta tight junctions)
- Stasen leder till och trycket i tarmepitelet bidrar till att funktionen av tight junctions störs.
Normalfloran kan då vandra in i portablodet och aggravera leversjukdomen, kuppferceller tar emot dessa bakterier och dessa celler kanske är dåliga från sjukdomen så de orkar inte äta upp allt dåligt så saker tar sig förbi levern till v cava.
Endotoxiner och kuppferceller kan bidra till att transformera stellatcellerna till myofibroblaster. Nu har vi kommit in i en OND CIRKEL. Härefter kan grundorsaken till leversjukdomen elimineras men man har fortfarande onda cirkeln av tarmpermeabilitet som förstör levern.
De kan också ta sig ut i ascites och infektera.
