Malabsorption och celiaki (del 1) ✓ Flashcards
Vad är grundpelarna i digestion och absorption av föda?
Man kan säga att det finns tre faser för näringsupptaget, vilka?
Lumenfas: näringen bryts ned i tarmlumen
Slemhinnefas: enterocyterna tar upp näringen
Transportfas: näringen förs vidare den till blodbanan/lymfkärl
Den viktigaste delen av lumenfasen sker i tunntarmen där vi har utförsgångar för pankreatiska enzymer och galla. Vad sker här från att maten lämnar magsäcken?
Maten lämnar magsäcken
- Från matsäcken kommer det väldigt finfördelat föda (<0.1mm)
- I & S celler känner av innehållet i maten (pH, fettsyror, aminosyror osv)
- Utifrån denna information så sker utsöndring av CCK som påverkar gallan och pankreas att utsöndra sitt innehåll.
- Gallan: fett nedbrytning
- Pankreas: neutraliserar magsaft, samt matsmältningsenzymer
- Pankreatiska enzymer aktiveras i tarmslemhinnan
- Enterokinas aktiverar trypsinogen → trypsin
- Trypsin aktiverar andra enzymer och colipas
Vad kan det uppstå för problem i lumenfasen som leder till otillräcklig nedbrytning av fett?
Brist på gallsalter leder till fett malabsorption, vad kan orsaka brist på gallsalter?
Brist på gallsalter
- Minskad syntes/frisättning från levern (lever sjukdom elr kronisk kolestas)
- Dekonjugering av gallsalter i tunntarmen (pga bakteriell överväxt)
- Ökad gallsaltsförlust (ileal sjukdom/operera bort tarm)
Ett annat problem i lumenfasen som inte behöver gälla endast för fettnedbrytningen är enzymbrist. Vilka enzymbrister påverkar vilka näringsämnenintag?
Fett
Brist på LIPAS (pankreainsufficiens, ↓CCK-frisättning)
Protein
Brist på PEPSIN (atrofisk gastrit)
Brist på TRYPSIN (pankreasinsufficiens, enterokinasbrist)
Kolhydrater
Brist på AMYLAS (↓saliv, pancreasinsufficiens)
Brist på DISACKARIDASER (laktas, sackaras, isomaltas)
Ett annat problem i lumenfasen som kan uppstå är ett icke optimalt pH, vad kan orsaka ett opassande pH värde?
Icke optimalt pH
För lite bukspott (pankreasinsufficiens, ↓sekretin-frisättning)
För mycket saltsyra från ventrikeln (gastrinom), för lite (atrofisk gastrit)
Ett till problem som kan påverka lumenfasen är dålig finfördelning/blandning av magsäcksinnehållet. Vad kan detta bero på?
Otillräcklig finfördelning/blandning
- Ventrikelresiktion - eg vid magsår
- Bypass-op
- Snabb passage - motorikstärningar
.Vad kan orsaka pankreasinsufficiens, dvs att bukspottkörteln inte fungerar som den ska?
Vad sätter man in för åtgärd mot pankreasinsufficiens i tanke på matspjälkning?
Pankreasinsufficiens
- Har/haft en Kronisk pankreatit (alkohol, gallsten, autoimmun, cystisk fibros)
- Resektion pga cancer elr akut pankreatit
Åtgärd
Man måste lösa problemen att man inte får den neutraliserande syran till tunntarmen, eller enzymerna som bryter ned näringsämning.
- Dietist - fler men mindre måltider med normal fetthalt ev MCT-fett.
- Kapslar med pankreasenzym vid måltid
- Syrahämning (protonpumpshämmare)
- Alkoholabstinens och rökstopp
- Specifikterapi för bakomliggande orsak av pankreassjukdom
Vi har bakterier i hela magtarm kanalen men mängden och typerna av bakterier varierar.
Vad kan orsaka bakteriell överväxt i tunntarmen?
Hur orsakar bakteriell överväxt digestionen?
Hur behandlar man detta?
Bakteriell överväxt i tunntarmen orsakas av NEDSATT FLÖDE!
Nedsatt flöde kan orsakas av
- Mekaniskt hinder: postop, divertiklar, strikturer
- Motoriskt: diabetes, sklerodermi, pseudoobstruktion
- Nedsatt försvar: aklorhydri, sänkt IgA
Bakteriell överväxt påverkar digestionen genom
- Dekonjugering av gallsalter
- Brush border-skada (finns massa enzymer i slemhinnan som då försvinner)
- Slemhinne-inflammation
Behandling
- Antibiotika (metronidazol, kinolon)
- Åtgärda bakomliggande orsaker, eg divertikel
Vi har pratat om problem som kan uppstå i lumenfasen, vilka problem kan uppsta i slemhinnefasen?
Problem i slemhinnefasen
- Skadad slemhinna (slemhinnesjukdom eg, celiaki)
- Snabb passage (hypertyroidism, man hinner ej ta upp näring)
- Tarm förlust (tarmresektion kan ge kort tarm pga eg bypass)
- Atrofisk slemhinna (pga eg långvarig fasta)
Innan man upptäckte att magsår orsakades av helicobakter pylori och kunde behandlas med läkemedel så utförde man mycket ventrikelresektioner. Vad kan detta orsaka för problem med matsmältningen?
Hur funkar en bypass operation?
Magsäcken kan inte finfördela maten lika bra och enzymerna från gallvägar och pankreas blandas inte med maten på adekvat sätt.
Till höger visar bilden en vikt reducerande bypass operation, på samma sätt som vid ovan så får man inte lika finfördelad mat och inte heller lika bra med pankreasenzymer och galla blandat i maten. Man får då en malabsorpition.
Varför får man diarre vid malabsorption?
Olika mekanismer vid diarre hos patienter med malabsorption:
Osmotisk diarré (viktigast)
- Födoämnen blir kvar i kolon och drar med sig vätska
- Kolhydrater fermenteras till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror
- Monoglycerider och triglycerider fermenteras till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror
Sekretion
- Fettsyror påverkar kolonslemhinnan på ett sätt som orsakar en sekretion av sallt och vatten från enterocyterna
- Gallsalter kan också stimulera enterocyterna till sekretion
Snabbare tarmpassage
- Fettsyror minskar passagetiden genom kolon - fettmalabsorption ger steatorré
Inflammation i tarmen (som bidrar till malabsorption)
- Exudation - läckage av vätska från tarmväggen ut lumen samt bristande absorption
Eva söker vård för sina besvär, man tar lite prover: förklara provernsvaren på nästa sida.
F-calprotectin: är ett ämne som finns i neutrofila granulocyter (kroppens antibiotika)
- Detta stiger rejält om man har en inflammation i tarmen med mycket neutrofiler (eg vid ifektion eller inflammatorisk tarmsjukdom)
- *Ferritin:** lågt = järnbrist
- *Folat:** lågt = folsytabrist
- *Cobalamin:**
- *Homocystein:** förhöjt (pga folsyra är lågt)
- *TSH och T4:** normal
- *PTH:** förhöjt
Transglutaminas-ak: förhöjda
Celiakin kan förklara de låga blodvärdet då hon inte tar upp järn och folsyra som hon ska.
PTH är högt för att tarmen inte tar upp kalk som det ska. Skulle man mäta kalcium skulle det vara normalt antagligen då patienten bryter ned skelletet mha PTH för att få kalcium.
Avföringsodling och cystor/maskägg: negativa
Om en patient har höga transglutaminas-ak, så måste man gå vidare för att ställa diagnosen celiaki. Hur går man vidare för att ställa diagnosen?
↑ transglutaminas-ak → Gastroskopi med duodenal biopsi
Vad ser man i gastroskop vid celiaki?
Frisk: tydliga villi (riskorn)
Celiaki: slätare slemhinna med fåror
Samtidigt som gastroskopin sker tar man biopsier från duodenum. Vad händer histologiskt vid en celiaki?
Celiaki
Normalt är hög villi och liten krypta (celiaki = djup krypta, villi borta)
- Mycket intraepiteliala lymfocyter (även i lamina propria)
- Djupare kryptor (krypthyperplasi)
* Det bildas nya enterocyter då tarmen för söker ersätta de enterocyter som skadas av inflammationen vid celiaki -
Villus atrofi
* På den nedre bilden kan man nästan tro att det är breda villi, men det är faktiskt kryptor då villi är borta*
Hur kan en total kryptohyperplastiskt villusatrofi se ut?
