Portal hypertension (del 1) ✓ Flashcards
Vad heter det om man cirros utan respektive med komplikationer?
Kompenserad levercirros respektive dekompenserad levercirros
Man är alltså dekompenserad när man har symptom (komplikationer)
Hur kan man vid status veta om dekompenserad levercirros är nära?
Icterus: beror på bilirubinstegring, om detta är leverorsakat (hepatisk icterus) så kan man tänka att dekompensation är väldigt nära eller redan framme (om det inte beror på eg akut leverskada som paracetamol överdos, då beror detta ju ej på cirros utan nekroser som påverkar hepatocyternas förmåga att metabolisera bilirubinet).
Icterus kan bero på andra orsaker som inte har med hepatocyterna att göra, eg en sten i ductus choledocus (posthepatisk icterus). Eller hemolys levercellerna hinner inte metabolisera all bilirubin som bildas vid hemolysen (prehepatisk icterus).
Hur metaboliseras bilirubin i hepatocyterna?
- Når hepatocyterna via albumin och tas sedan in i cellen via OATP
- Konjugeras i hepatocyterna av UGT1A1
- Transporteras ut i gallcanaliculi via cMOAT
cMOAT påverkas först vid levercellsdysfunktion då den är mest energikrävande. Vid hepatocellulär svikt har vi alltså KONJUGERAD HYPERBILIRUBINEMI.
Ikterus är inte enda sättet man kan se på folk att de har kronisk uttalad leversjukdom, vilka fler lever stigmata finns?
Man behöver inte ha blivit dekompenserad än (lever stigmata, även ascites är ett leverstigmata men då är man dekomenserad)
Ikterus: gul pga bilirubin
Spider nevi: centralt blodkärl med flera blodkärl som går ut från detta. Trycker man på det centrala blodkärlet så försvinner de små.
Palmarerytem: rodnade handflator tenart/hypotenart pga vidgade arerioler i underhuden. Beror på östrogenöverskott, det är kärlvidgande.
Caput medusae: tecken på stas, vidgade vener på bukens yta. ej farliga, men stor risk att man har vidgade vener i matsrupen och magsäcken vilket är farligt.
Patienter med leverstigmata har nästan alltid cirros men är inte nödvändigtvis i det dekompenserade stadiet.
Andra saker man kan se i status är palpabel mjälte, den ska normal inte va förstorad. Man kan även märka mentala förändringar som tecken på lever encefalopati.
Vad menas med portalt blodtryck (HVPG)? Hur ser portakretsloppet ut?
Tryckskillnaden mellan vena porta och v cava inferior på varsin sida om levern alltså.
HVPG är normalt inte över 5mmHg, varför då?
Det finns knappt någon tryckskillnad mellan v porta och v cava inferior. Den lilla tryckskillnaden som uppstår gör det pga av trycket i v portae blir lite högre eftersom levern utgör en liten resistens.
(sinusoiderna i levern är väldigt permeabla och därav är levern en sån låg resistensfaktor)
När HVPG är öer 5mmHg har man portal hypertention, vad kan detta bero på för breda orsaker?
Vid portal hypertension ses:
- Ökad intreahepatisk resistens
- Ökat blodflöde i splanknikus
Oftast när orsakas den portala hypertensionen av dessa två faktorer i kombination när cirros har utvecklats.
Vad kan öka den intrahepatisk resistensen?
Ökad intrehepatisk resistens
- *Förändrad arkitektur (70%) - kompression**
1. Fibros och noduli (hepatocyterna är ej längre organiserade i fina rader), detta pressar ihop sinusoiderna.
- Detta gör att blodflödet går långsammare genom levern och leder till hypoxiska förändringar → mikrotromboser → neoangiogenes (dessa nya kärl är ej sinusoider utan kappilärer, vilket ger en högre resistens)
Aktiverade hepatiska stellatceller (pga inflammation) utsöndrar även VEGF och angiopoietin-1, dessa är tillväxtfaktorer för angiogenes.
- *Funktionella förändringar (30%) - kontraktion**
1. Inflammation finns också ofta vilket leder till vasokonstriktion, dysfunktionella sinusoidala epitelcellet utsöndrar mer ET-1 och mindre NO vilket leder till kontraktion hos bla HSC och (portala fibroblaster?)
Portal hyoertension beror på att blodet får svårare att ta sig igenom levern (ökad intrehepatisk resistens), samt att blodflödet till levern ökar. Vad orsakar ökat blodflöde i splanknikus?
Ökat blodflöde i splanknikus
Innanför levern får man ökad vasokonstriktion, men utanför levern får man ökad vasodilatation! Det är egentligen alla kärl i hela kroppen som får ökad vasodilatation men den syns mest uttalad i bukens artärer pga nära levern = lokala faktorer påverkar ännu mer.
Detta beror på uppreglering av eNOS i kärlbäddarna, uppreglerad eNOS kan bero på:
- Ökad VEFG
- Endogena cannabinoider
- Shear stress
- Endotoxiner → TNF-α ökning
Vissa vasodilatatorer ökar även rent generellt i kroppen:
- H2S (biprodukt av vissa aminosyror vid metabolism)
- CO (biprodukt vid bilirubinsyntes)
- PGI2 (
Vad betyder det för resten av kroppen att vasodilatationer är som mest uttalad i splanknikus?
Det innebär att blodet har enklare att nå splanknikus och då får detta område mer blod på bekostnad av eg njurar, hjärna och hjärta.
Blodet har även svårt att lämna levern pga ökad resistens och ansamlas därför här.
Vilka komplikationer kan man få av ökat HVPG?
- Ascites
- Varicer (åderbråck i ffa matstrupen)
- Varicer som spricker
Vad är ascites?
Fri vätska i bukhålan (utanför tarmarna) och utanför peritonealrummet, 50% med cirros utvecklar ascites inom 10 år utan behandling.
Det kan ta ett tag innan man märker ascites, man börjar märka det vid 5-10L.
Har man ascites har man per definition dekompenserad levercirros!
Komplikationer med ascites kan vara
- Sträckningar, dragning i flanker och ljumskar, vag ryggvärk
- Bukväggs- eller ljumskbråck
- Dyspepsi, dyspné (lungorna går inte att expandera pga yttre tryck)
- Spontan bakteriell peritonit
- Njursvikt
Varför får man ascites vid portal hypertension?
Man får ascites pga 3 huvudsakliga mekanismer
1. Hypoalbuminemi: pga dålig hepatocellulär funktion vid cirros → sänker colloidosmotiska trycket och man kan inte hålla tillbaka vätska i kärlen.
2. Portal hypertension: ökad tryck i venerna i splanknikus leder till en stas som gör att mer vätska läcker ut från venerna och lymfatiska systemet hinner inte med att återabsorbera.
3. Systemisk vasodilatation: särskilt uttalad i splanknikus resten av kroppen fattar inte att det finns massa blod utan andra organ får nedsatt perfusion:
- Njurar känner eg blodförlust och aktiverar RAAS vilket leder till NA/H2O retention.
- Binjurar utsöndrar noradrenalin pga minskad blodvolym och leder till nedsatt GFR då det drar ihop kärlen till njurarna (detta är en senare komplikation i ascites förloppet)
- Nedsatt perfusion i hypofys → ökad ADH produktion → vattenretention (tillskillnad från RAAS mekanismen där man resorberar NA och Vatten så kan denna leda till att man kan få en utsåädnings hyponatremi, dvs relativ natrium brist). Har man detta är man ännu mera långt gången
Hur ska man tänka när en patient kommer in med ascites?
Att det finns olika etiologier
Detta gör att man vid ascites debut måste göra en analys av vätskan för att hitta orsaken, odling, leukocyter, cytologi, albuminhalt, proteinhalt (transudat/excidat). Ascites = filtrerar transudat då det inte är ngn skada på blodkärlen utan ökat tryck. Diff mellan plasma albumin och ascites albumin > 11 g/L = nästan alltid lever ascites.
- Portal hypertension - vanligast
- Pre hepatisk - kompression/trombos i v. portae
- Hepatisk - cirros, akut hepatit
- Post hepatisk - budd-chiari, kardiell
- Tumörer (malign ascites)
- Ovariella: producerar vätska
- Peritoneum: retar bukhinnan till att producera vätska
- Hypoalbuminemi (som inte har med levern att göra eg nefrotiskt syndrom)
- Kronisk peritonit
- Lymfstas
- Pankreatisk ascites
Hur behandlar man patienter med levercirros ascites?
Allmänt
-
Minska saltnedtag!
- Hyperaldosteronismen leder ofta till hypernatremi, låg natrium i ascites vätskan beror på ADH aktiveringen som späder ut natriumet. Då ska man ge vätskerestriktion.
-
Vätskerestriktion
- 1000 ml per dygn om P-Na <130 mmol/L
Måttlig mängd (denna behandling tar tid)
- Spironolakton (bryter RAAS aktiveringen da den är aldosteron antagonist)
- Furosemid (loopdiureticum, länar ej att de detta ensamt)
Stor mängd
- Laparocentes - tömma vätskan. Finns risk att vätskan rinner tillbaka in i bukhålan från blodbanan väldigt fort, vilket kan medföra hypovolemi. Man motverkar detta med att ge almbumin som ersättning för att hålla kvar vätskan i blodbanan.
- Spironolaktion och furosemid
Refraktär ascites
- TIPS (stent som minskar portala trycket)
- Lever transplantation
Ascites kunde ge komplikationer, en var spontan bakteriell peritonit (SBP), vad är detta och hur uppstår det?
Spontan bakteriell peritonit: infekterad ascites utan förekomst av fokal inflammatorisk process som orsak. Den orsakas av genomvandring av normala bakterier från tarmen då tarmpermeabiliteten ökar vid portal hypertension. Man blir då autoinfekterad.
En till sen komplikation vid ascites är njursvikt (hepatorenalt syndrom). Vad beror detta på?
Hepatorenalt syndrom
Cirros → vasodilatation i splankikus speciellt → reducerad effektiv arteriell blodvolym (relativ hypoperfusion i de andra kärlbäddarna) → reflektorisk vasokonstriktion (AT-II, NA, ADH) → Renal vasokonstriktion → njursvikt
