Leverprover (del 2) ✓ Flashcards
Vilket stegringsmönster har patienten?
Kolestatiskt stegringsmönster
Vart finns ALP och vad är det?
ALP finns i flera organ: levern (gallvägarna), tarmmucosan i tunntarmen, skelett, placenta och njurar.
- Olika organ har olika isoenzymer som man kan skicka på specialanalys för att få svar på om det är från skelett eller lever. Barn med tillväxtspurt kan eg ha ALP stegring från ben.
ALPs funktion
ALP sitter på cellmembranets yta och transporterar metaboliter över membran. Den görs i hepatocyterna men stegras när man får stasat gallflöde och avspeglar därmed stas i gallvägar.
Det tar flera timmar innan ALP stiger tillskillnad från ASAT/ALAT då dessa finns lagrade medan ALP måste syntetiseras.
Vid en akut gallsten som stänger av hela gallflödet kommer man alltså först få en rejäl transaminas stegring och senare få ALP stegringen flera timmar senare.
Vilka orsaker kan ligga bakom ALP stegring?
1. Gallstas - gallsten (har man ont i magen och ALP stegring så är det gallsten tills motsatsen är bevisad)
- ALP induceras och har en halveringstid på 6 dagar vilket gör att ALP stegringen hänger kvar längre än ASAT/ALAT vilket gör att ASAT/ALAT normaliseras snabbare och det kan se ut som en isolerad ALP stegring.
- Initialt (kraftig) transaminasstegring medan det tar lite längre tid för ALP vid en akut choledochussten.
2. Levertumör (man behöver generellt inte tänkta tumör vid isolerad ALP stegring, men så fort man har ALP stegring isolerad eller ej så måste man alltid göra bilddiagnostik då det ändå finns levertumör med som diffdiagnos, men man kan även hitta gallsten mha bilddiagnostik)
3. Primär biliär cholangit - här finns anti-mitokondrieantikroppar (AMA-M2) dessa är diagnostiska så har man ALP stegring + AMA-M2 så är det PBC.
4. Primär skleroserande cholangit - För att diagnostisera detta börjar man ofta med ultraljud och sen till MR mot gallvägarna då det inte finns något man kan mäta i blodet för diagnostik. PSC är starkt kopplat till inflammatorisk tarmsjukdom.
5. Viral hepatit, NAFLD, alkohol - kan alla ge ALP stegring men är då oftast blandbild.
6. Icke lever ALP - kan komma från skelett vid eg tillväxtspurt, eller när en stor fraktur håller på att läka. Osteoporos i sig brukar inte ge detta, men aktiv behandling mot osteoporos som ökar benbildningen kan ge det. och placenta. Vid dessa tillstånd stiger inte P-GT, så har P-GT inte stigit i samband med ALP kan man dra slutsatsen att ALP-stegringen kanske inte kommer från levern.
Vanligaste vid stegrad ALP är gallsten, men det finns även andra leverspecifika sjukdomar som stegringen kan bero på. Vad misstänker vi patienten i fallets stegrade ALP beror på?
Normal ska en gallgång vara strörst centralt och sen bli mindre och mindre men i ett jämnt mönster, bilden nedan visar att det finns vita prickar av öppna gallvägar och sen svarrta skuggor vid stenoser.
Detta är ganska typiskt för PSC
Bilirubin måste konjugeras, detta sker i olika steg. Hur konjugeras bilirubin?
Vilket steg är påverkat vid gilbert?
Bilirubin cirkuleras först ut i plasma. Sen tas det upp i hepatocyten via transportproteinet OATP. Inne i hepatocyten konjugeras det mha UDP-glucuronyl transferas.
Vi gilbert har man en polymorfi på UDP-glucuronyl transferas som gör att det går långsamt. Man får alltså en långsam konjugering och därmed en ansamling av okonjugerat bilirubin.
När bilirubinet väl är konjugerat måste det skickas ut ur hepatocyten in i gallvägarna. Detta görs med det energikrävande transportproteinet MRP2.
Det är transporten ut i gallvägarna som rubbas när man har levercirros eller kraftigt skadad lever. Man förlorar aldrig konjugeringsförmagan, men däremot förmågan att utsöndra det konjugerade bilirubinet i gallvägarna.
Vid konjugerad stegring vill man veta om det är en intrahepatisk stegring eller posthepatisk stegring. Vad kan de olika stegringarna bero på och vad leder de till för labbvärden?
Intrahepatisk stegring: ⬆ALAT, ⬆ ASAT (dvs transaminas dominans)
- Alla leversjukdomar som ger påverkad leverfunktion.
- MAN FÖRLORAR ALDRIG KONJUGERINGSFÖRMÅGAN av påverkad leverfunktion, man dör innan man tappar denna funktion. Man har alltså fortfarande konjugerat bilirubin även vid kraftigt nedsatt funktion.
- Sepsis, parenteral nutriotion, hjärtsvikt
Posthepatisk stegring: ⬆ALP
- Obstruktion av gallvägar (tumör elr gallsten)
Vad har patienten för stegring och vad beror den på?
Patienten har en okonjugerad stegring. Vid denna typ av stegring kunde det bara bero på hemolys eller gilbert.
Patientens haptoglobin var omätbart samt så fanns det höga retikulocyter och därav är det en hemolys. Denna beror på den mekaniska aortaklaffen.
Denna kvinna har fettlever cirros, hon behandlas med insulin för diabetes, har hypertoni, behandlas med simvastatin för blodfettsänkning. Hon dricker ingen aljkohol överhuvudtaget.
Hon undrar hur bra hennes lever fungerar och får dessa levervärden. Vilka prover är det som säger något om hur levern faktiskt fungerar?
OBS: AMINOTRANSFERASERNA säger INGET om FUNKTION, jättehöga aminotransferaser kan antyda att det är allvarligt och bråttom men säger inget om hur funktionen är.
Prover som säger ngt om funktion:
1. Konjugerat bilirubin: bra funktionsmått men man ska utesluta obstruktion. Har högre värde vid PBC utan att funktionen är sämre pga intrahepatisk kolestas.
2. Albumin: sjunker när leverfunktionen är sämre men kan också påverkas av nutriotionsstatus. Albumin sjunker långsamt.
3. PK-INR: k-vitaminberoende faktorer, dessa gör i levern och är ett bra funktionsmått på leverfunktion. Men de kan också påverkas ifall man har K-vitamin brist eller står på waran.
- En PK-INR stegring ger inte nödvändigtvis ökad blödningsrisk då man också får påverkan på protein S och C. De flesta leversjuka patienter har därför mer trombosrisk än blödningsrisk trots PK-INR stegring.
4. Trombocyter: egentligen inte funktionsprov men är tecken på grad av portal-hypertension. Man kan få bristande trombopoetinbildning vid gravt nedsatt leverfunktion som kan leda till låga trombocyter pga bristande syntes.
5. Natirum: inget funktionsmått men avspeglar RAAS-aktivering (kopplat till den portala hypertensionen). Vid mer avancerad leversjukdom får man en RAAS aktivering vilket leder till att man ansamlar vätska och då spär ut natrium (så natrium nivåerna sjunker alltså vid avtagande leverfunktion). MAN SKA INTE BEHANDLA DETTA VID LEVER CIRROS då det bara leder till ASCITES. Man behandlar själva portala hypertensionen istället.
Det finns lite olika skårer för att avgöra hur avancerat leversjukdom är, vilka?
Encefalopati
Ascites
Bilirubin (andra gränser om man har pbc)
Albumin
PK(INR)
Vad kan man dra för prognos av patientensvärden, i förhållande till leverfunktion?
Hög konjugerad bilirubin
Sjunker i Albumin
PK(INR) 1.6
= 7 poäng
Denna patient har en isolerad GT stegring. Vad är GT?
GT = Gamma glutanyl transferas
Transportprotein för aminosyror över membran som finns i många organ:
- gallvägar, njurar, pankreas, tarm
Halveringstid: 10 dagar
Man använder det i kliniken för att bekräfta att ALP stegringen kommer från levern.
GT har hög sensitivitet (stiger alltid vid sjukdom), men har låg specificitet (kan stiga av många orsaker, måste ej va leversjukdom).
GT induceras även av många olika läkemedel: antiepileptika, antikoagulantia, hormonpreparat.
Induceras även av alkohol, men är okänslig så PEth används mest.
Vad gör man åt isolerad GT stegring?
Ingenting, måste ej vidare utredas då den är helt ofarlig.
