Motorik Flashcards
Peristaltik är motoriska rörelser i tarmen som för innehållet framåt, vilka neuron aktiveras av vilka signalämnen framför och bakom bolus för att skjuta den framåt?
Bakom bolus aktiveras excitatoriska motorneuron i cirkulära muskellagret av motorneuron med ACh (tarmen är aktivt under parasympatisk input), framför bolus relaxerar cirkulära muskellagret med hjälp av NO och VIP som stimulerar inhibitoriska motorneuron.
Vad har sympatiska respektive parasympatiska nervsystemet för roller i ENS?
Sympatiska nervsystemet hämmar GI arbetet genom att minska peristaltiken och öka tonus i sfinktrar.
Parasympatiska nervsystemet stimulerar GI arbetet genom att öka peristaltiken och relaxera sfinktrar.
Vad har vi för endokrin reglering som stimulerar/inhiberar motiliteten i GI?
Minskad motilitet kommer mycket från endokrina ämnen i duodenum/pankreas som vill bromsa magsäckens tömning till duodenum, dessa stimuleras av ökad osmolalitet/ökad fettsyror och aminosyror i duodenum.
- CCK
- Sekretin
- GIP
- GLP-1
- Somatostatin
Ökad mobilitet kommer från hormoner som
- Serotonin - verkar lokalt på majoriteten av GI
- Gastrin/Ghrelin - verkar på magsäcken främst
- Motilin - verkar framförallt på tunntarmen
Olika delar av GI kanalen har olika motoriska mönster beroende på deras funktion, hur ser motoriken ut i magsäcken?
Magsäckens funktion delas i två delar rent funktionsmässigt
- proximal fundus/corpus reservoar funktion
- distal corpus/antrum bryter ned mat till mindre delar, blandar den med magsyra och för den i mindre partiklar till tunntarmen
1. Reservoarfunktion
- Receptiv relaxation tack vare n. vagus aktivitet när vi äter/sväljer
- Gastro-gastrisk ackommodationsreflex är när stor del föda i andra delar av magsäcken säger åt fundus att slappna av ännu mer.
2. Peristaltikfunktion
- Peristaltiksvågen börjar halvvägs i magsäcken i corpus och trycker ned innehållet mot stängda pylorys. Pylorus är stängd så vi inte ska få ned för stora partiklar till tunntarmen.
Enterogastrisk reflex (regleras delvis av enteroendokrina hormoner, men också lokalt i ENS)
- Inhibitorisk effekt - fördröjer magsäckstömning in i duodenum vid
- Låg pH
- Onedbrutna fettsyror och proteiner
- Distension av tarmvägg
- Hög osmolalitet
Tunntarmens motorik kan delas in i två delar, en vid fasta och en postprandiellt. Beskriv hur motoriken i tunntarmen fungerar i fasta/efter måltid.
MMC (migrating motor complex) i fasta: dennes syfte är att tömma innehållet i tunntarmen mellan måltider, så att vätska/innehåll inte stagnerar och orsakar bakteriell överväxt.
- Starkt beroende av ENS (ej lika beroende av n. Vagus)
- Verkar regleras delvis av motilin, då denna går upp i koncentration vid MMC
- Finns i tre faser (som beskrivs senare?)
Postprandiella
- Oregelbunden motorik mönster som bryter ned kymus, blandar med gallsyror och pankreasenzymer för att underlätta digestion.
- Det oregelbundna motoriska mönstret klämmer alltså bolus i mitten samt skjuter runt bolus för att blanda det. Emellanåt kommer det motorik mönster som för fram innehållet i längre sträckor.
- 2-4h transittid
Tjocktarmens motorik speglar tjocktarmens funktion, vad är tjocktarmens funktion och hur ser motoriken ut?
Tjocktarmen resorberar flera liter vätska (4l), och därmed även elektrolyter samt formering av avföring. Patienter med kolektomi har risk för för hypokalemi.
Motoriken kan sammanfattas i tre olika motoriska mönster
-
Korta sammandragningar (haustreringar)
- Trycker ihop innehållet för att suga ut vätskan
-
Mass movement
- Liknar MMC, man får ca 3-4 sådana per dag som flyttar fram avföringen mot anala delen.
-
Gastrokolisk reflex
- Kommer efter måltid (särskilt frukost), genom ENS och ANS som signalerar att vi ska ta in mat och därmed vill tömma tarmen för att göra plats.
Vilka dysmotiliteter har vi i ventrikeln?
Gastropares: fördröjd magsäckstömning utan mekaniskt hinder
Dumpingsyndrom: snabb magsäckstömning
Hur ställer man diagnosen gastropares?
Gastropares är en symtomdiagnos (fyra kriterier) med motorisk undersökning, har man inte gjort motorisk undersökning som detta kallas det för funktionell dyspepsi
Det finns ett stort överlapp mellan magmotorik sjukdomar och funktionella mag-tarmsjukdomar, vad beror gastropares på och hos vilka är det vanligt förekommande?
Den är oftast idiopatisk (>50%). Men ibland kopplas den till orsaker som:
- Diabetiker
- Vid tagande av vissa läkemedel
- Neurologiska sjukdomar
- Bindvävssjukdomar
- Reumatiska systemsjukdomar
Gastropares är också 4 gånger vanligare hos kvinnor. Vid fullväggsbiopsi av ventriklar med gastropares ser man mindre ICC och nervfibrer, immuncellsfiltrat och fibros i glattmuskulatur.
Vad har patienter med gastropares för symptom?
De överlappar väldigt mycket med funktionell magtarmsjukdoms symtom
- Illamående
- Kväljningar
- Kräkningar
- Fyllnadskänsla i magen
- Oförmåga att äta normalstora portioner
- Aptitlöshet
- Uppblåsthet
- TIDIG MÄTTNADSKÄNSLA (mest typiskt för gastropares, beror på sakta tömningstid)
Gastropares patienter kommer in med övre GI symptom, vad mer ska man ta reda på om patienten?
Man ska leta efter alarmerande symptom, finns det alarmerande symptom ska patienten utredas direkt enligt SVF och ska få akut gastroskopi eller röntgen om inte gastroskopi finns. Alarmerande övre GI symptom är:
- Blödningstecken: melena, anemi, F-Hb positiv, hematokesi, hematemes
- Viktnedgång
- Aptitlöshet
- Sväljningsbesvär
- Kräkningar
- Resistens i buken
Är man över 50 år men har icke alarmerande symptom går man direkt till SVF.
Vad gör man om en patient har övre GI symptom men att gastroskopi och radiologi inte ger några fynd?
Man tittar på rome IV kriterierna för att ställa diagnos, sen brukar man inte gå vidare med fler undersökningar utan försöka behandla symptomen. Om behandling mot symptomen inte hjälper övervägen man en ventrikeltömningen (ventrikelscintigrafi) undersökning för att undersöka motoriken (vid övre GI symptom).
Patienten får äta en standardiserad måltid som innehåller en markör som fastnar på bild, man tar bilder vid olika tillfällen och använder en referens för att besluta om det är långsam eller normal magsäckstömning.
Hur behandlar man gastropares?
Kost och läkemedel
Förstahand är kostbehandling: mindre portioner, fiber och fett. Näringstillskott och dietist kontakt.
Optimering av diabetesbehandling (om gastropares misstänks bero på diabetes): insulinpump som minskar hypoglykemin efter måltid.
Prokinetiska läkemedel om det behövs
- Metoklopramid - D2 receptor antagonist (dopamin har effekt på magsäckens motilitet, och kan göra distala magsäcken mer långsam, denna har också effekt mot illamående)
- Erytromycin - Motilin receptor antagonist (antibiotika)
- Serotonin receptor antagonist
Icke-farmakologisk (ifall patienten inte blir bättre av ovanstående mediciner)
Pyloromyotomi: öppnar upp pylorus
- Per oral endoskopisk pyloromyotomi: POEM
- Laproskopisk Heineke-Mikulicz pyloroplasti
Pacemaker
- Elektroder implanteras i antrum väggen, man testa stimulera och se om motiliteten förbättras. Förbättras den planterar man en pacemaker subkutant.
Förutom gastropares kan man också ha dumpingsyndrom som dysmotorik i magsäcken, när får man detta och vad finns det för symptom?
Dumpingsyndrom är när magsäcken tömmer sitt innehåll för snabbt, detta beror ofta på kirurgi, men den kan även bero på diabetes eller vara idiopatisk.
Symptom:
Tidiga (inom 30 min): beror på stor osmotisk skift i tunntarmen, man tappar mycket vätska in i tarmlumen. Samt sympatisk aktivering.
- Volymskift får systemisk till GI kretslopp: uppkördhet, kramper, illamående, diarre.
- Vasomotor relaterade: flushing, yrsel, hjärtklappning, svettningar, huvudvärk, konfusion, medvetslöshet.
Sena (1-3h) - man får väldigt stark insulinreaktion pga snabba kolhydratstömning i tunntarmen
- Hypoglykemi pga hormon aktivering (GLP-1, GIP sekretion = stimulerar insulin): hunger, svettningar, nedsatt koncentration och medvetslöshet.
Hur diagnostiserar man dumpingsyndrom?
Symptom föranleder ventrikelscintigrafi undersökning som bevisar snabb magtömning. Man kan också göra oral glukosbelastningstest. Vid glukosbelastningstest så äter man 50gr glukos efter 10h fasta, senare mäter man pulsen (efter 2h). Om pulsen är ökad mer än (100?) slag per minut så talar det starkt för dumpingsyndrom.
Hur behandlar man dumpingsyndrom?
Kost: mindre kolhydrater, mer fibrer
Förtjockningsmedel: guargummi, pektin
Peroralt antidiabetikum: akarbos (ger långsammare upptag av kolhydrater i tunntarmen genom att blocker nedbrytning och upptag av kolhydraterna. Detta minskar stimulering av insulin och minskar därmed hyperinsulinemi och därmed hypoglykemi)
Farmakologika
Antikolinergika
Somatostatinanalog - subkutanspruta
Kirurgi
Ofta är det en postkirurgisk diagnos, därför gör man rekonstruktiv kirurgi
Vagotomi
Vad är gold standard utredningen för kronisk intestinal pseudoobstruktion?
Motilitetsundersökningar och fullväggsbiopsi
Hur ser en normal MMC ut på tunntarmsmanometri, respektive neurologisk sjukdom, respektive myopatisk sjukdom?
Fas 1 är i fasta: här ser man inga eller få kontraktioner
Fas 2: små oregelbundna osynkroniserade kontraktioner
Fas 3: synkroniserad kontraktion proximal till distal del med passande tryck (gul)
Bild 2 visar hur en patologisk manometri kan se ut, man ser ihållande fasisk aktivitet med avsaknad av fas 3, man ser höga amplituder (röda), detta talar med för neurologisk etiologi än myopatisk sjukdom.
VId myopatisk orsak till IPO så ser man synkroniserade organiserade kontraktioner, men muskeln är så svag så amplituden är låg. Respektive nervpåverkan som har oorganiserade kaotiska kontraktioner med höga amplituder.
Vad är slow transit förstoppning?
Förstoppning + långsam transit (hinder?, tömningsproblem? eller motorik?)
- Man ska alltid utesluta opioidorsakad obstipation (40% av kronisk opioid användare har förstoppning)
- Antikolinergika
Vid förstoppning brukar man nästan alltid symptom behandla med eg laxerande/motilitetsfrämjande (prukaloprid, linaklotid), det är sällan man utreder transittiden. Men om man inte svarar på första eller andra läkemedel så vill man undersöka.
När man pratar om slow transit förstoppning så pratar man framförallt om kolon, hur mäter vi transit tiden om vi måste undersöka patienten?
Smart pill
- ej i linköping, man sväljer kapsel som mäter tryck, pH och temp genom hela GI kanalen
Röntgentäta markörer (används i linköping)
- Patienten får kapslar för 6 dagar (6 kapslar, 1 per dag första 5 dygnen, dessa inehåller 10 stycken ring markörer)
- Dag 6 (2 kapslar med rör markörer, en på morgon en på kväll) Ta reda på om patienten har snabb passage
- Dag 7 buköversikt
Man räknar sedan alla markörer och delar på 10 = antal dygn som motsvarar patientens transittid)
