Leverprover (del 1) ✓ Flashcards
Vilka blodprover brukar ingå i leverstatus?
Dessa tester är inte alls funktions tester (förutom bilirubin & albumin på liten nivå). De kan däremot tala för allvarligsgrad genom olika stegringsnivåmönster, men man kan även ha en mycket allvarlig sjukdom med enbart lätt stegrade transaminaser.
ASAT och ALATs referensvärden är ovanligt höga i Sverige
ASAT och ALAT speglar inte leverfunktionen, man kan ha ett helt normalt ALAT och ändå ha leversjukdom. Kan man ha levercirros med helt normala transaminasvärden i blodet?
Ja. Man kan ha cirros trots normala ALAT/ASAT prover.
Vad är det för gränser på ALAT i Sverige jämfört med den mest ordentliga studien gjord för att testa referensvärden?
Män
- Sverige: 1.2 ukat/L
- Studie: 0.5
Kvinnor
- Sverige: 0.67
- Studie: 0.32
ASAT och ALAT är aminotransferaser (transaminaser). Vad är deras halveringstid, hur lätt svämmar de ut och hur specifika är de för leversjukdom?
Halveringstid
- *- ALAT:** 36h
- Normalt att ALAT är högre än ASAT därför, men också pga av att ALAT finns i cytosolen och svämmar ut lättare än ASAT, då ASAT sitter i mitokondrien.*
- *- ASAT:** 12h
- ASAT kan stiga speciellt mycket vid läkemedel som påverkar mitokondriefunktionen. (specifik ASAT stegring).*
Specificitet
Bägge är ganska ospecifika, stegrade transaminaser i blodet behöver alltså inte vara levern.
1. ASAT finns mest i hjärtat och sen finns det lika mycket i skelettmuskel som i levern.
Skelettsönderfall ger alltså rejäl ASAT stegring.
2. ALAT är mer leverspecifikt med det finns också mycket i njuren och hjärtat.
Denna patient har enbart stegrade transaminaser vid leverprovtagning. Vilka stegringsmönster finns det och vilket stegringsmönster är detta?
1. Vilken typ av stegring? (finns tre mönster)
- Hepatocellulärtmönster
- Ren transaminas stegring
- Eller dominerande transaminas stegring
- Kolestatiskt mönster
- Isolerad ALP stegring
- Eller dominerande ALP stegring jämfört med transaminaser
- Blandbild
- Båda är ungefär lika stegrade
Vår patient har ett hepatocellulärt mönster (ganska diskret stegring men ändå isolerad)
Efter att man har bestämt vilket stegringsmönster patientens levervärden har, så ska man fråga sig hur mycket stegrade de är. Vad antyder storleken av stegringen? Vad skulle vår patient kunna ha för orsak för de stegrade transaminaserna med tanke på stegringsnivån?
- Kan lite antyda på hur allvarlig och bråttom det är för vidareutredning.
- Vägledning för att klura ur vilken orsak ligger bakom stegringen.
Stegringsnivå
Mild: < 5xULN
Måttlig: 5-10xULN
Uttalad: >10xULN
Bilden nedan visar att båda cirros och kronisk viral hepatit kan ha normala värden eller enbart lätt stegrade.
(Vår patient skulle kunna ha cirros eller eg kronisk hepatit)
Alkohol lever sjukdom ger sällan kraftiga stegringar men den kan vara från mild upp till måttlig.
Autoimmun hepatit är ofta måttlig.
Uttalade stegringar beror ofta på akut viral hepatit eller ischemisk/toxisk leverskada.
Förutom mönstret av levervärdernas stegring och stegringsnivån så är det viktigt att titta på förloppet.
Ett enstaka leverprov säger nästan ingenting, däremot säger förloppet (många blodprover) väldigt mycket. Man ska ta upprepade prover när man bedömer leversjukdomar.
Ischemisk hepatit: stiger väldigt snabbt med mkt höga transaminaser, men sjunker lika snabbt sen när cirkulationen kommer tillbaka. När ASAT och ALAT sjunker i linje med halveringstiderna så är det ett diagnostiskt tecken på hypoxisk hepatit.
Viral hepatit: Stiger ofta långsamare med en lägre stegring och ligger sedan kvar länge.
Vilka 3 frågor är viktiga att ställa sig när man tolkar leverprover?
- Vilken typ av stegring?
- Vilken grad av stegring?
- Vilket förlopp?
Eftersom patienten enbart hade lätt stegrade transaminaser så rekomenderade man att ta om proverna 2 veckor senare.
Efter 2 veckor såg dock patientens prover likadana ut, så det behövs utredas vidare.
Vilka orsaker till lätt kronisk ALAT stegring vill man utesluta/bekräfta?
NAFL, Alkohol leversjukdom och läkemedel är de vanligaste leverrelaterade orsakerna.
- NAFLD är kopplad starkt till övervikt och vill därmed bytas namn till metabol*
- Full dos av alvedon på en dag kan ge förhöjda värden, man måste därför alltid fråga om värktabletter vid anamnes.*
Hur ser transaminaserna ut vid sjukdomar som ger inflammation/nekros?
Vid enbart inflammation har man inte nödvändigtvis så höga vörden av transaminaser.
Vid nekros har man kraftig stegring av transaminaser.
Anamnesen är altid viktigast för diagnosställandet, men utöver den är blodprover också av väldigt bra då det mer eller mindre finns specifika blodprover för flera av av orsakerna bakom stegrade levervärden. Vad för specifika prover kan man ta för att utreda olika etiologier?
Symptom, läkemedel, hälsokost preparat, alkohol osv…
Dessa prover är bra att ta när det väl är bestämt att levervärderna ska utredas vidare.
Förutom blodprover så brukar man ibland beställa en gelfores, varför gör man detta?
För att få proteinstatus, man får svar på 3 olika akutfasproteiner
- α1-AT: man kan få leversjukdom av enbart α1-AT
- Orosomukoid: är egentligen mer tarmspecifik och har i sig inte någon egentlig roll i leverfunktion
- Haptoglobin: blir ofta lätt sänkta vid leversjukdom. Kan också hjälpa vid utredning av bilirubin, då haptoglobin blir nästan omätbar vid hemolys.
Samt även IgG, IgM och IgA koncentrationer. IgG brukar va kopplat till autoimmun hepatit.
Vid många leversjukdomar (ffa mer avancerad leversjukdom) kan man tyda leverlinjen.
- Lätt stegrad α1-AT
- Normal orosomukoid
- Lätt sänkt haptoglobin
För att vidareutreda patienten så tog man komplitterande prover, vad hade den här patienten?
Oupptäckt kronisk hepatit C
Vi låtsas att vi får in en patient med samma anamnes, men får dessa prover. Vad tyder dessa på för mönster, och vad sticker ut? Vad kan dessa värden bero på? Varför får man dessa värden?
Hepatocellulär stegring
ASAT är högre än ALAT här (ASAT/ALAT > 1), detta är konstigt då halveringstiden för ASAT är kortare än ALAT.
Orsaker där ASAT är högre än ALAT:
- Alkohol (främst vid fibros), om >2 = alkoholhepatit.
- Fibros/cirros = ASAT/ALAT kvoten är ett tecken på avancerad skada
- Initialt vid ischemisk och toxisk skada
- Wilson
- Hjärtinfarkt/skelettmuskelskada (mät S-CK)
Man kan få omvänd ASAT/ALAT kvot pga
- Syrebrist/läkemedel: påverkar mitokondrierna, där ASAT finns främst.
Koncentrationen av ASAT är högst i zon 3 (närmas centralvenen), där man i huvudsakligen bryter ned läkemedel. Denna zon är mest påverkad vid ischemi då syrekoncentrationen är lägst där.
- Alkoholmissbruk leder ofta till vitaminbrist, pyridoxin är en cofaktor till ASAT och ALAT men har större påverkan på ALAT så ALAT sänks.
- Vid cirros har man oproportioneligt låg ALAT. Man får alltså inte ASAT stegring utan snarare ALAT sänkning.
Man tänker främst alkohol vis omvänd ASAT/ALAT kvot. Då utreder man detta vidare, hur tar man reda på om det är pga alkohol?
Mäta specifika markörer
- Etanol: kort halveringstid och man vet bara om patienten har druckit senaste dygnet
- CDT: användes mer förr
-
PEth: används nu som specifik markör
- Över 0.3 umol/L = överkonsumption som riktlinje
Ospecifika markörer (kan bero på att man druckit mycket alkohol, men kan bero på mycket saker. De är därför bra för att få en misstanke men inte för att diagnostisera)
- gGT
- Erytrocytvolym (MCV)
- Plasma-Urat
- Lipidmönster
- TPK
Patienten får tillbaka ett högt PEth värde, vad går man vidare med?
Andra prover på högt alkohol bruk.
Andra prover på cirros.
