politraumatizado Flashcards
definición politraumatizado
- aquel que presenta lesiones de origen traumático que afecta al menos 2 sistemas de los cuales al menos 12 de ellos puede comprometer la vida
síndrome de lesiones múltiples (politrauma) que exceden el injury severity score (ISS)
que superan 16 con reacciones sistémicas secuenciales que pueden llevar a disfunción o falla de órganos o sistemas vitales que no están directamente dañados
> 15 ptos: mortalidad 10%
16 ptos severidad
25 ptos: peligro inminente de muerte
40 ptos: superviviencia incierta
definición de politrauma 2014
- definido como la presencia de 2 o más lesiones que son mayor o igual a 3 en la escala abreviada de daños (AIS) asociado a uno o más de las sgtes condiciones:
- hipotensión PAS<90
- Incontinencia GSC< o =8
- acidosis, déficit base <6
- coagulopatía INR>1,4, TTPK >50
- edad >70
tabla ISS
- cabeza y cuello
- cara
- tórax
- contenido abdomen-pelvis
- extremidad-cintura pelviana
- tegumentos
del 0 al 75, 3 + graves elevado a 2
epidemiología politraumatizado
- Chile 7500 muertes al año (50% accidentes de tránsito)
evaluación paciente politraumatizado ATLS
A: vía aérea
B: ventilación
C: circulación
ABC son fundamentales, ya que comprometen la vida del paciente
D: neurológica
E: exposición (se expone al paciente a una revisión completa y evaluación secundaria)
A vía aérea
- elevar mentón
- colocar collar cervical
- intubación traqueal o vía quirúrgica
B ventilación
- desvestir al paciente, observar mecánica respiratoria, descartar heridas penetrantes
- valorar necesidad de intubación
C circulación
- piel y pulso
- ECG
- ecofast de tórax y abdomen
- TC lesiones pélvicas
- apósito o torniquete temporal
- fluidoterapia o transfusión
- ac tranexámico post 3 hrs lesión
- hipotensión permisiva
exploración física segmentaria
pelvis: compresión AP y lateral en búsqueda de fracturas (no repetir por riesgo de sangrado retroperitoneal)
- genitales: heridas perianales pueden ser indicativas de fractura expuesta de pelvis
- tacto rectal: lesión medular
- extremidades: inspeccionar deformidad, heridas, hematomas, comprobar mov activo, sensibilidad, pulsos distales, palpar huesos largos. Fractura expuesta, cubrir con apóstio estéril
- espalda: decúbito lateral en bloque
evaluación neurológica
- glasgow y reacción pupilar
- detectar posible daño medular
- insensibilidad o incapacidad de mover brazos-piernas
- priapismo
- déficit motor, sensitivo progresivo, abolición del tono del esfínter anal
- íleo paralítico, retención gástrica o urinaria, incontinencia vesical
- uso de metilprednisona (?)
manejo secundario paciente politraumatizado
- sonda vesical
- sonda nasogástrica
- cubrir para evitar hipotermia
estudio radiológico
- AP tórax
- AP pelvis
- lat columna cervical
- PanTAC: cerebro, tórax, abdomen y pelvis (mecanismo de alta energía o inconsciente) ayuda a la planificación preoperatoria
- RM para tejidos blandos se considera cuando tienen signos neurológicos no concordantes con TAC o déficit neurológico progresivo
estrategia ETC (early total care)
- manejo agresivo de forma precoz de cualquier lesión en politrauma
- en algunos pacientes aumentó la respuesta sistémica y se produce + inflamación, SDRA, falla orgánica múltiple, incluso la muerte
first hit
- corticoides y catecolaminas aumentan FC y FR con leucocitosis y fiebre, vasoconstricción y disminución de la tasa metabólica
- se liberan mediadores pro y antiinflamatorios. Si hay desregulación de la inflamación, se puede generar falla multiorgánica en 48-72 hrs (falla respiratoria-renal.-hepática)–>mortalidad 80%
second hit
- liberación de mediadores inflamatorios durante intervenciones terapéuticas y diagnósticas
- cirugías prolongadas aumenta el riesgo de sangrado y puede magnificar el SIRS, aumentando el riesgo de FOM
- respuesta antiinflamatoria puede ser responsable de inmunosupresión postraumática con alto riesgo de infecciones y complicaciones sépticas
triada mortal en trauma
- acidosis: por disminución de la oxigenación tisular
- hipotermia: secundario a shock hipovolémico, depresión cardiaca
- coagulopatía: hipercoagulabilidad postraumática secundaria a control de hemorragia
cirugía de control de daños
- busca estabilizar al paciente con cirugías poco invasivas
- frena la respuesta inflamatoria sistémica sin generar mayor trauma (second hit)
- ej: fijador externo fractura (estabiliza con menor pérdida de sangre)
etapas del manejo de trauma
- fijación, control de hemorragia, limpieza de contaminación, cierre temporal
- tratamiento de hipotermia, corrección de coagulopatía, reversión de acidosis
- cirugía definitiva: fijación externa o RAFI (reducción abierta, fijación interna)
DCO (damage control)
- para pacientes lesionados cuyas respuestas inflamatorias podrían afectarse por estímulos adicionales, apropiada en pacientes que no están estables ni lo estarán a las 24 hrs de la lesión o con pobre respuesta a la resucitación
- beneficia a 20% PTM
paciente que incluye el DCO
- pacientes con lesiones severas torácicas
- fracturas pélvicas
- fracturas de extremidades complejas
- paciente AM
- px donde se estima una gran pérdida de sangre
criterio fisiológico: hipotermia, acidosis, coagulopatía
elegir entre ETC o DCO
ETC cuando están estables: fijación temprana y definitiva. Si el paciente es capaz de eliminar los niveles de lactato post trauma
DCO: inestables
borderline: si requirió control de hemorragia o descompresión torácica–>reevaluar con imagenología–>si está estable (ETC), si su estado es incierto (DCO)
borderline I
paciente sin shock ni compromiso fisiológico. ETC seguro
borderline grado II
alto riesgo de complicaciones. Fijación temporal o cirugías menores de 6 hrs. InestabilidadCV e hipoxia. DCO si es incierto o ETC si está estable
EAC (early appropiate care)
- mezcla de ETC y DCO (reduce estadía y costos)
- sugiere fijación definitiva de la mayoría de las lesiones axiales y femorales dentro de las 36 hrs posteriores a que la lesión parezca segura en paciente resucitado (con niveles de lactato-ac base adecuado)
- fijación de fractura no debe hacerse durante la reanimación, retrasar por 24-36 hrs
