fractura clavícula-húmero

Question 1

fuerzas deformantes de la fractura de clavícula

Answer 1

• fragmento medial se desplaza hacia superior x tracción del ECM
• fragmento lateral se acorta o medializa x tracción del pectoral mayor
• fragmento lateral rota y desciende x trapecio, deltoides y gravedad

Question 2

epidemiología fractura de clavícula

Answer 2

• fractura del tercio medio es más frecuente (hasta 82%; 70% desplazadas) ya que: es la zona más delgada y es zona de transición entre curvatura medial y lateral, es más suceptible a cargas axiales
• 3-10% fracturas totales y casi mitad de las fx de cintura escapular
• bimodal: jóvenes <30 años y activos x mecanismo de mediana y alta energía (deporte o accidentes) y menos frecuente en AM x caída de nivel
• mecanismo + fcte x caída sobre la cara lateral del hombro (85-87%)–>otras: caída sobre mano extendida, impacto directo sobre clavícula, hueso patológico

Question 3

evaluación x anamnesis de fx clavícula

Answer 3

• mecanismo de trauma
• síntomas de la lesión (dolor, deformidad, crepitaciones)
• antecedentes: edad, comorbilidad, funcionalidad, estado mental

Question 4

examen físico de fx clavícula

Answer 4

• inspección: presencia de deformidades, acortamiento clavicular, alteraciones de la piel (riesgo de exposición)
• palpación: crepitaciones e inestabilidad, además de zona de más dolor
• movilidad: comprometido a nivel horizontal
• buscar lesiones asociadas
• recordar que en región posterior inferior está el paquete vasculo-nervioso de MMSS (vaso subclavio y plexo braquial) que se pueden dañar

Question 5

lesiones asociadas a fx clavícula

Answer 5

• lesiones vasculares o del plexo
• lesiones en cintura escapular: acromioclavicular, esternoclavicular, fractura escapula, disociación escápulo-torácica
  lesión nivel torácico: trauma de tórax con fracturas costales, hemo/neumotórax, contusión pulmonar
• TEC

Question 6

imagenología fx clavícula

Answer 6

Rx
- AP (posición vertical)–>en supino se elimina el efecto de la gravedad ocultando desplazamientos
- AP inclinación céfalo-caudal o caudal-cefálico 20-45° (evaluar desplazamientos)
Opcional
- AP bilateral comparativa en una placa
- proyección de Zanca (fractura tercio lateral, se centra en articulación acromio-clavicular con inclinación superior de 15°)
- Rx hombro (AP, axial de escapula, axila)
- Rx tórax: evaluar leesiones asociadas
TC: poca utilidad, en casos de varias lesiones asociadas (rol en fractura tercio medio)

Question 7

tratamiento urgencias fx clavícula

Answer 7

• evaluación y estudio inicial
• iniciar analgesia
• inmovilizar con cabestrillo o vendaje en 8
• derivar traumatólogo para manejo definitivo

Question 8

tratamiento definitivo de fx clavícula

Answer 8

• depende de factores del paciente: edad, calidad ósea, comorbilidades, tabaco, demanda funcional, tipo de trabajo, estado cognitivo, lesiones asociadas, contraindicación qx
• factores de fractura: desplazamiento, acortamiento, conminución, angulación, partes blandas
• realidad local: experiencia cirujano, implantes disponibles

Question 9

tratamiento conservador fx clavícula

Answer 9

• cabestrillo 4-6 semanas con ejercicios pendulares + movilidad distal para evitar rigidez. 2-3 semanas uso intermitente
• control precoz con rx (7-10 días) para descartar desplazamiento 2rio y luego seriados
• inicio ROM pasivo asistido progresivo desde 2-4 semanas con brazo contralateral
• 4-6 semanas: movilidad progresiva sin restricción y fortalecimiento progresivo

Question 10

indicación absoluta de cirugía para fx clavícula

Answer 10

absolutas
- fractura expuesta
- riesgo de exposición inminente
- lesión neuro-vascular asociada
- hombro flotante

Question 11

indicación relativa de cirugía para fx clavícula

Answer 11

px jovenes, sanos y activos
- acortamiento de más de 2 cm (déficti significativo de la función en fuerza y resistencia de abducción, rotación interna y externa), déficit estético
- desplazamiento mayor a 100%, ausencia de contacto entre fragmentos con riesgo de no unión
- conminución: riesgo de no unión
- trauma de tórax: favorece mecánica ventilatoria
- Politraumatizado: mejora rehabilitación

Question 12

intervención qx para fx de clavícula

Answer 12

• se colocan placas bloqueadas anatómicas con cirugía abierta o percutánea con mini open. fijación endomedular

Question 13

complicaciones de fx de clavícula

Answer 13

• dolor
• OTS prominente
• cicatriz no cosmética
• infección superficial/profunda
• no unión
• mal unión
• re-fractura
• cirugía de revisión
• daño neurológico superficial

Question 14

fx tercio lateral de clavícula

Answer 14

• fracturas con mayor riesgo de no unión, hacia lateral las estructuras ligamentarias influye en los desplazamientos
• hasta 30% de las fx de clavícula
• distribución bimodal: 30-50 años hombres y 70 años mujeres

Question 15

tratamiento de fx clavícula lateral

Answer 15

clasificación de neer
- sin desplazamiento o sin compromiso de ligamentos: tto conservador
- fracturas desplazadas o con compromiso de los ligamentos coracoclaviculares: quirúrgico antes de 10-14 días

Question 16

manejo qurírguco fx clavícula lateral

Answer 16

• reducción y fijación con botones corticales y sutura
• reducción con placas bloqueadas y fijaciones coracoclaviculares (con stock óseo)
• uso de placa gancho acromioclavicular (sin stock óseo)
• reconstrucción (sin stock óseo)

Question 17

fx tercio medial

Answer 17

• zona de riesgo, ya que en la región posterior se encuentran los vasos subclavios y grandes vasos del mediastino
• desplazamiento anterior inocente, y posterior es potencialmente mortal
• menos frecuentes (10%) relacionados a alta energía con más cantidad de lesiones asociadas a traumas torácicos y TEC
• bimodal: 10-50 años hombres y >70 años mujeres

Question 18

estudio fx clavícula medial

Answer 18

• proyección serendipity (proyección externo-clavicular con inclinación cefálica 40-45°, omite dg hasta 20%)
• si o si TAC de clavícula y región esterno clavicular además de TAC tórax con reconstrucción de partes blandas para evaluar desplazamiento posterior (incluir angioTAC)

Question 19

tto fx clavícula medial

Answer 19

• generalmente no desplazadas (60%), en su mayoría tto conservador
• se beneficia de cirugía aquellos con desviación posterior para evitar complicaciones

Question 20

fuerzas deformantes musculares sobre el húmero proximal

Answer 20

• en fracturas más proximales donde se mantiene la inserción deltoidea distal, se tiene deformidad en varo con medialización x retracción del pectoral mayor
• fracturas donde la inserción del deltoides se mantiene hacia proximal, el segmento se deforma en abducción y el sgmento distal se acortará y rotara interno (ms coraco braquial y tricep

Question 21

nervios que pasan por el húmero y su lesión x fx

Answer 21

• nv axilar pasa en relación al cuello quirúrgico
• en cara posterior del brazo pasa el nervio radial
• fractura holstein-lewis: fractura del tercio distal espiroideo extraarticular con lesión del nv radial

Question 22

epidemiología fx diáfisis húmero

Answer 22

• 3-5% de todas las fracturas
• distribución bimodal: jóvenes x accidentes de alta energía y AM x baja energía (caídas de nivel-mecanismos torsionales)

Question 23

anamnesis y ex físico de fx diáfisis húmero

Answer 23

• anamnesis: recabar sobre impotencia funcional, mecanismos de energía, comorbilidades (síntomas: dolor, deformidad, aumento de volumen, crépitos)
  ex físico
• inspección: hematomas, lesiones cutáneas, deformidades
• palpación: dolor, crepitaciones, inestabilidad
• impotencia funcional
• lesiones asociadas (NV)

Question 24

imagenología fx diáfisis húmero

Answer 24

• rx húmero AP y lateral donde debe incluirse articulaciones proximales y distal a fx
• TAC no usualmente, salvo en sospecha una extensión a proximal o distal para descartar compromiso articular, fractura conminuta, lesiones asociadas, fx hueso patológico o planificación para qx

Question 25

manejo en urgencias de fx de diáfisis húmero

Answer 25

• evaluación clínica + estudio
• administrar analgesia
• se debe inmovilizar: yeso sugar-tongue y yeso colgante (permite alinear la fractura x efecto de gravedad)–>principio de sarmiento

Question 26

manejo conservador fx diáfisis húmero

Answer 26

Tratamiento conservador en:
- pacientes con mala condición de salud
- fx del tercio medio humeral con deformidades tolerables (en pacientes delgados, seguimiento imagenológico semanal, rasgos estables y sin extensión proximal-distal)–>principio de sarmiento

Question 27

inmovilización transitoria de fx diáfisis húmero

Answer 27

• con valva yeso sugar-tone para manejo del dolor y disminución de edema que luego se cambia x brest plástico a las 1-2 semanas liberando el codo para permitir su rehabilitación (tiene velcros ajustables para mantener el principio de sarmiento)
• para usar brest debe hacerse control rx semanar para descartar desplazamiento secundario hasta las 2-4 semanas
• al mes se hacen controles cada 3-4 semanas para evaluar consolidaciones

Question 28

indicación de tto qx absoluto fx diáfisis húmero

Answer 28

• fx expuestas o con riesgo de exposición
• lesión neurovascular
• codo flotante
• sd compartimental

Question 29

indicación de tto qx relativo fx diáfisis húmero

Answer 29

• fx bilaterales en PTMT
• fx segmentarias
• que no cumple criterios de reducción aceptable
• lesiones cutáneas que impidan el tto conservador
• fx hueso patológico

Question 30

intervención qx fx díafisis húmero

Answer 30

• reducción y osteosíntesis con placa bloqueada x bordajes anteriores o posteriores
• para fx distales se aborda x posterior con placas de húmero distal extraarticular bloqueadas
• forma mínimamente invasiva con clavos endomedulares (puede ser retrógrado)
• en lesiones de partes blandas seutiliza uso transitorio o fijadores externos permanentes

Question 31

fracturas tuberosidades húmero

Answer 31

• fractura tuberosidad menor = rotura completa de ms subeescapular
• fx tuberosidad mayor = rotura posterosuperior de manguito rotador con compromiso supraespinoso + infraespinoso +redondo menor

Question 32

fx tuberosidad fuerzas deformantes

Answer 32

• mangito rotador como fuerza deformante, desplaza la tuberosidad mayor hacia posterior y superior
• tuberosidad menor se desplaza hacia medial y anterior x subescapular

Question 33

rasgo de la fractura de húmero proximal

Answer 33

• fractura no impactada
• fractura impactada en varo o valgo

Question 34

patrones que dan riesgo de isquemia de la cabeza humeral

Answer 34

• rasgos de cuello anatómico
• extensión metafisiaria de la cabeza <8 mm
• desplazamiento significativo del calcar (>2 mm)
• necrosis avascular postraumática: se da dependiendo de la energía involucrada en el trauma, número de partes de la fractura (sobretodo >4)

Question 35

epidemiología fx húmero proximal

Answer 35

• 4-6% de todas las fx
• 3ra causa más frecuente en pacientes con osteoporosis, la mayoría de casos >50 años (AM x caídas de nivel, baja energía)
• adulto joven x alta energía, mayor conminución, daño de partes blandas y lesiones asociadas
• mujer mayor más riesgo x edad, osteoporosis, riesgos de caídas, etc

Question 36

lesiones asociadas a fx húmero proximal

Answer 36

• plexo braquial
• lesión neuro axilar (58%) y supraescapular (48%)
• rotura manguito rotador (edad x degenerativo y 2dario a trauma)

Question 37

imagenología fx húmero proximal

Answer 37

• rx AP verdadera con hombro en rotación neutra (plano escapular, perpendicular a articulación glenohumeral)
• rx axial escápula
• rx axilar o proyección velpau cuando no se puede hacer axilar por dolor

Question 38

TC fx húmero proximal

Answer 38

para reconstrucción 3D
- patrones complejos de fx
- luxofracturas
- compromiso articular
- desplazamiento tuberosidad
- evaluar stock óseo remanente
- planificación qx

Question 39

tto urgencia de húmero proximal

Answer 39

• evaluación y analgesia
• inmovilizar coppn cabestrillo o inmovilizador de hombro y derivar a tmt
• iniciar de inmediato ejercicios de movilidad distal de codo, mano, muñeca, ejercicios pendulares

Question 40

tto definitivo húmero proximal

Answer 40

• identificar patrón de fractura y riesgo de necrosis de cabeza humeral
• Factores paciente: edad, demanda funcional, estado cognitivo, comorbilidad, calidad ósea, tiempo de evolución, patrón fx, lesiones asociadas, contraindicación qx
• factores fractura: tipo de fx, fuerzas deformantes, estabilidad mecánica, déficit stock óseo, viabilidad biológica cabeza

Question 41

fractura estable húmero proximal

Answer 41

• soporte medial adecuado
• calcar medial indemne
• buena reducción
• impacto neutro(valgo)
• tuberosidad no desplazada

Question 42

fracturas inestables húmero proximal

Answer 42

• soporte medial inadecuado
• calcar medial comprometido
• conminución
• reducción insuficiente
• diáfisis impactada (varo)
• tuberosidad desplazada

Question 43

para quien se prefiere manejo conservador fx húmero proximal

Answer 43

• AM con baja demanda funcional, comorbilidades- deterioro cognitivo
• mala condición general
• Fx no desplazadas
• Fx con desplazamiento aceptable
• desplazamiento <5 mm de tuberosidades
• fx impactada en valgo

Question 44

manejo conservador fx húmero proximal

Answer 44

• inmovilización con rotación neutra o interna x 4-6 semanas
• 2-3 semanas uso intermitente
• control precoz rx (7-10 días)
• descartar desplazamiento 2rio
• ejercicios pendulares + movilidad distal
• inicio ROM pasivo asistido progresivo desde 3-4 semanas
• 4-6 semanas movilidad progresiva sin restricción
• 8 semanas ejercicios isométricos progresivos para fortalecer
• sin actividad contacto-colisión hasta lograr consolidación

Question 45

indicación qx húmero proximal

Answer 45

• compromiso articular
• fx 2 partes desplazadas
• fx 3-4 partes
• desplazamiento tuberosidad >5 mm
• patrones inestables
• deformidad valgo >160°
• deformidad varo <120°
• desplazamiento angular de cabeza humeral >45°
• luxofracturas
• ausencia de contacto

Question 46

interveción qx húmero proximal

Answer 46

• placa bloqueada de húmero proximal, se puede colocar clavo endomedular en no desplazamiento de tuberosidades
• en no reconstrucción cirugías de reemplazo articular, se coloca prótesis de cabeza humeral
• px jóvenes prótesis parciales o hemiartroplastia y AM prótesis reversa de hombro

Question 47

riesgo de complicación fx húmero proximal

Answer 47

• dolor
• penetración tornillos
• necrosis avascular
• lesión nervio axilar
• no unión
• mal unión
• disfunción manguito rotador
• patología porción larga del bícep
• capsulitis adhesiva
• artrosis post traumática
• infecciones

Question 48

objetivos terapéuticos de fx clavícula-hombro

Answer 48

• estabilidad
• consolidación
• preservación biomecánica
• manejo dolor
• rehabilitación funcional precoz
• recuperación ROM y funcionalidad
• retorno AVD
• retorno laboral
• retorno deportivo-recreacional
• prevenir complicaciones