fractura clavícula-húmero Flashcards
fuerzas deformantes de la fractura de clavícula
- fragmento medial se desplaza hacia superior x tracción del ECM
- fragmento lateral se acorta o medializa x tracción del pectoral mayor
- fragmento lateral rota y desciende x trapecio, deltoides y gravedad
epidemiología fractura de clavícula
- fractura del tercio medio es más frecuente (hasta 82%; 70% desplazadas) ya que: es la zona más delgada y es zona de transición entre curvatura medial y lateral, es más suceptible a cargas axiales
- 3-10% fracturas totales y casi mitad de las fx de cintura escapular
- bimodal: jóvenes <30 años y activos x mecanismo de mediana y alta energía (deporte o accidentes) y menos frecuente en AM x caída de nivel
- mecanismo + fcte x caída sobre la cara lateral del hombro (85-87%)–>otras: caída sobre mano extendida, impacto directo sobre clavícula, hueso patológico
evaluación x anamnesis de fx clavícula
- mecanismo de trauma
- síntomas de la lesión (dolor, deformidad, crepitaciones)
- antecedentes: edad, comorbilidad, funcionalidad, estado mental
examen físico de fx clavícula
- inspección: presencia de deformidades, acortamiento clavicular, alteraciones de la piel (riesgo de exposición)
- palpación: crepitaciones e inestabilidad, además de zona de más dolor
- movilidad: comprometido a nivel horizontal
- buscar lesiones asociadas
- recordar que en región posterior inferior está el paquete vasculo-nervioso de MMSS (vaso subclavio y plexo braquial) que se pueden dañar
lesiones asociadas a fx clavícula
- lesiones vasculares o del plexo
- lesiones en cintura escapular: acromioclavicular, esternoclavicular, fractura escapula, disociación escápulo-torácica
lesión nivel torácico: trauma de tórax con fracturas costales, hemo/neumotórax, contusión pulmonar - TEC
imagenología fx clavícula
Rx
- AP (posición vertical)–>en supino se elimina el efecto de la gravedad ocultando desplazamientos
- AP inclinación céfalo-caudal o caudal-cefálico 20-45° (evaluar desplazamientos)
Opcional
- AP bilateral comparativa en una placa
- proyección de Zanca (fractura tercio lateral, se centra en articulación acromio-clavicular con inclinación superior de 15°)
- Rx hombro (AP, axial de escapula, axila)
- Rx tórax: evaluar leesiones asociadas
TC: poca utilidad, en casos de varias lesiones asociadas (rol en fractura tercio medio)
tratamiento urgencias fx clavícula
- evaluación y estudio inicial
- iniciar analgesia
- inmovilizar con cabestrillo o vendaje en 8
- derivar traumatólogo para manejo definitivo
tratamiento definitivo de fx clavícula
- depende de factores del paciente: edad, calidad ósea, comorbilidades, tabaco, demanda funcional, tipo de trabajo, estado cognitivo, lesiones asociadas, contraindicación qx
- factores de fractura: desplazamiento, acortamiento, conminución, angulación, partes blandas
- realidad local: experiencia cirujano, implantes disponibles
tratamiento conservador fx clavícula
- cabestrillo 4-6 semanas con ejercicios pendulares + movilidad distal para evitar rigidez. 2-3 semanas uso intermitente
- control precoz con rx (7-10 días) para descartar desplazamiento 2rio y luego seriados
- inicio ROM pasivo asistido progresivo desde 2-4 semanas con brazo contralateral
- 4-6 semanas: movilidad progresiva sin restricción y fortalecimiento progresivo
indicación absoluta de cirugía para fx clavícula
absolutas
- fractura expuesta
- riesgo de exposición inminente
- lesión neuro-vascular asociada
- hombro flotante
indicación relativa de cirugía para fx clavícula
px jovenes, sanos y activos
- acortamiento de más de 2 cm (déficti significativo de la función en fuerza y resistencia de abducción, rotación interna y externa), déficit estético
- desplazamiento mayor a 100%, ausencia de contacto entre fragmentos con riesgo de no unión
- conminución: riesgo de no unión
- trauma de tórax: favorece mecánica ventilatoria
- Politraumatizado: mejora rehabilitación
intervención qx para fx de clavícula
- se colocan placas bloqueadas anatómicas con cirugía abierta o percutánea con mini open. fijación endomedular
complicaciones de fx de clavícula
- dolor
- OTS prominente
- cicatriz no cosmética
- infección superficial/profunda
- no unión
- mal unión
- re-fractura
- cirugía de revisión
- daño neurológico superficial
fx tercio lateral de clavícula
- fracturas con mayor riesgo de no unión, hacia lateral las estructuras ligamentarias influye en los desplazamientos
- hasta 30% de las fx de clavícula
- distribución bimodal: 30-50 años hombres y 70 años mujeres
tratamiento de fx clavícula lateral
clasificación de neer
- sin desplazamiento o sin compromiso de ligamentos: tto conservador
- fracturas desplazadas o con compromiso de los ligamentos coracoclaviculares: quirúrgico antes de 10-14 días
manejo qurírguco fx clavícula lateral
- reducción y fijación con botones corticales y sutura
- reducción con placas bloqueadas y fijaciones coracoclaviculares (con stock óseo)
- uso de placa gancho acromioclavicular (sin stock óseo)
- reconstrucción (sin stock óseo)
fx tercio medial
- zona de riesgo, ya que en la región posterior se encuentran los vasos subclavios y grandes vasos del mediastino
- desplazamiento anterior inocente, y posterior es potencialmente mortal
- menos frecuentes (10%) relacionados a alta energía con más cantidad de lesiones asociadas a traumas torácicos y TEC
- bimodal: 10-50 años hombres y >70 años mujeres
estudio fx clavícula medial
- proyección serendipity (proyección externo-clavicular con inclinación cefálica 40-45°, omite dg hasta 20%)
- si o si TAC de clavícula y región esterno clavicular además de TAC tórax con reconstrucción de partes blandas para evaluar desplazamiento posterior (incluir angioTAC)
tto fx clavícula medial
- generalmente no desplazadas (60%), en su mayoría tto conservador
- se beneficia de cirugía aquellos con desviación posterior para evitar complicaciones
fuerzas deformantes musculares sobre el húmero proximal
- en fracturas más proximales donde se mantiene la inserción deltoidea distal, se tiene deformidad en varo con medialización x retracción del pectoral mayor
- fracturas donde la inserción del deltoides se mantiene hacia proximal, el segmento se deforma en abducción y el sgmento distal se acortará y rotara interno (ms coraco braquial y tricep
nervios que pasan por el húmero y su lesión x fx
- nv axilar pasa en relación al cuello quirúrgico
- en cara posterior del brazo pasa el nervio radial
- fractura holstein-lewis: fractura del tercio distal espiroideo extraarticular con lesión del nv radial
epidemiología fx diáfisis húmero
- 3-5% de todas las fracturas
- distribución bimodal: jóvenes x accidentes de alta energía y AM x baja energía (caídas de nivel-mecanismos torsionales)
anamnesis y ex físico de fx diáfisis húmero
- anamnesis: recabar sobre impotencia funcional, mecanismos de energía, comorbilidades (síntomas: dolor, deformidad, aumento de volumen, crépitos)
ex físico - inspección: hematomas, lesiones cutáneas, deformidades
- palpación: dolor, crepitaciones, inestabilidad
- impotencia funcional
- lesiones asociadas (NV)
imagenología fx diáfisis húmero
- rx húmero AP y lateral donde debe incluirse articulaciones proximales y distal a fx
- TAC no usualmente, salvo en sospecha una extensión a proximal o distal para descartar compromiso articular, fractura conminuta, lesiones asociadas, fx hueso patológico o planificación para qx
manejo en urgencias de fx de diáfisis húmero
- evaluación clínica + estudio
- administrar analgesia
- se debe inmovilizar: yeso sugar-tongue y yeso colgante (permite alinear la fractura x efecto de gravedad)–>principio de sarmiento
manejo conservador fx diáfisis húmero
Tratamiento conservador en:
- pacientes con mala condición de salud
- fx del tercio medio humeral con deformidades tolerables (en pacientes delgados, seguimiento imagenológico semanal, rasgos estables y sin extensión proximal-distal)–>principio de sarmiento
inmovilización transitoria de fx diáfisis húmero
- con valva yeso sugar-tone para manejo del dolor y disminución de edema que luego se cambia x brest plástico a las 1-2 semanas liberando el codo para permitir su rehabilitación (tiene velcros ajustables para mantener el principio de sarmiento)
- para usar brest debe hacerse control rx semanar para descartar desplazamiento secundario hasta las 2-4 semanas
- al mes se hacen controles cada 3-4 semanas para evaluar consolidaciones
indicación de tto qx absoluto fx diáfisis húmero
- fx expuestas o con riesgo de exposición
- lesión neurovascular
- codo flotante
- sd compartimental
indicación de tto qx relativo fx diáfisis húmero
- fx bilaterales en PTMT
- fx segmentarias
- que no cumple criterios de reducción aceptable
- lesiones cutáneas que impidan el tto conservador
- fx hueso patológico
intervención qx fx díafisis húmero
- reducción y osteosíntesis con placa bloqueada x bordajes anteriores o posteriores
- para fx distales se aborda x posterior con placas de húmero distal extraarticular bloqueadas
- forma mínimamente invasiva con clavos endomedulares (puede ser retrógrado)
- en lesiones de partes blandas seutiliza uso transitorio o fijadores externos permanentes
fracturas tuberosidades húmero
- fractura tuberosidad menor = rotura completa de ms subeescapular
- fx tuberosidad mayor = rotura posterosuperior de manguito rotador con compromiso supraespinoso + infraespinoso +redondo menor
fx tuberosidad fuerzas deformantes
- mangito rotador como fuerza deformante, desplaza la tuberosidad mayor hacia posterior y superior
- tuberosidad menor se desplaza hacia medial y anterior x subescapular
rasgo de la fractura de húmero proximal
- fractura no impactada
- fractura impactada en varo o valgo
patrones que dan riesgo de isquemia de la cabeza humeral
- rasgos de cuello anatómico
- extensión metafisiaria de la cabeza <8 mm
- desplazamiento significativo del calcar (>2 mm)
- necrosis avascular postraumática: se da dependiendo de la energía involucrada en el trauma, número de partes de la fractura (sobretodo >4)
epidemiología fx húmero proximal
- 4-6% de todas las fx
- 3ra causa más frecuente en pacientes con osteoporosis, la mayoría de casos >50 años (AM x caídas de nivel, baja energía)
- adulto joven x alta energía, mayor conminución, daño de partes blandas y lesiones asociadas
- mujer mayor más riesgo x edad, osteoporosis, riesgos de caídas, etc
lesiones asociadas a fx húmero proximal
- plexo braquial
- lesión neuro axilar (58%) y supraescapular (48%)
- rotura manguito rotador (edad x degenerativo y 2dario a trauma)
imagenología fx húmero proximal
- rx AP verdadera con hombro en rotación neutra (plano escapular, perpendicular a articulación glenohumeral)
- rx axial escápula
- rx axilar o proyección velpau cuando no se puede hacer axilar por dolor
TC fx húmero proximal
para reconstrucción 3D
- patrones complejos de fx
- luxofracturas
- compromiso articular
- desplazamiento tuberosidad
- evaluar stock óseo remanente
- planificación qx
tto urgencia de húmero proximal
- evaluación y analgesia
- inmovilizar coppn cabestrillo o inmovilizador de hombro y derivar a tmt
- iniciar de inmediato ejercicios de movilidad distal de codo, mano, muñeca, ejercicios pendulares
tto definitivo húmero proximal
- identificar patrón de fractura y riesgo de necrosis de cabeza humeral
- Factores paciente: edad, demanda funcional, estado cognitivo, comorbilidad, calidad ósea, tiempo de evolución, patrón fx, lesiones asociadas, contraindicación qx
- factores fractura: tipo de fx, fuerzas deformantes, estabilidad mecánica, déficit stock óseo, viabilidad biológica cabeza
fractura estable húmero proximal
- soporte medial adecuado
- calcar medial indemne
- buena reducción
- impacto neutro(valgo)
- tuberosidad no desplazada
fracturas inestables húmero proximal
- soporte medial inadecuado
- calcar medial comprometido
- conminución
- reducción insuficiente
- diáfisis impactada (varo)
- tuberosidad desplazada
para quien se prefiere manejo conservador fx húmero proximal
- AM con baja demanda funcional, comorbilidades- deterioro cognitivo
- mala condición general
- Fx no desplazadas
- Fx con desplazamiento aceptable
- desplazamiento <5 mm de tuberosidades
- fx impactada en valgo
manejo conservador fx húmero proximal
- inmovilización con rotación neutra o interna x 4-6 semanas
- 2-3 semanas uso intermitente
- control precoz rx (7-10 días)
- descartar desplazamiento 2rio
- ejercicios pendulares + movilidad distal
- inicio ROM pasivo asistido progresivo desde 3-4 semanas
- 4-6 semanas movilidad progresiva sin restricción
- 8 semanas ejercicios isométricos progresivos para fortalecer
- sin actividad contacto-colisión hasta lograr consolidación
indicación qx húmero proximal
- compromiso articular
- fx 2 partes desplazadas
- fx 3-4 partes
- desplazamiento tuberosidad >5 mm
- patrones inestables
- deformidad valgo >160°
- deformidad varo <120°
- desplazamiento angular de cabeza humeral >45°
- luxofracturas
- ausencia de contacto
interveción qx húmero proximal
- placa bloqueada de húmero proximal, se puede colocar clavo endomedular en no desplazamiento de tuberosidades
- en no reconstrucción cirugías de reemplazo articular, se coloca prótesis de cabeza humeral
- px jóvenes prótesis parciales o hemiartroplastia y AM prótesis reversa de hombro
riesgo de complicación fx húmero proximal
- dolor
- penetración tornillos
- necrosis avascular
- lesión nervio axilar
- no unión
- mal unión
- disfunción manguito rotador
- patología porción larga del bícep
- capsulitis adhesiva
- artrosis post traumática
- infecciones
objetivos terapéuticos de fx clavícula-hombro
- estabilidad
- consolidación
- preservación biomecánica
- manejo dolor
- rehabilitación funcional precoz
- recuperación ROM y funcionalidad
- retorno AVD
- retorno laboral
- retorno deportivo-recreacional
- prevenir complicaciones
