Fractura expuesta Flashcards
qué es una fractura expuesta
solución de continuidad de un segmento óseo con exposición al medio externo (comunicación al exterior por disrupción de la piel o tejidos blandos circundantes)
- urgencia traumatológica que requiere de intervención qx
caracterización de la lesión
- tipo de fractura
- lesión de tejidos blandos
- compromiso neurovascular
- grado de contaminación
epidemiología fractura expuesta
- 20-30 x 100 mil hab
- frecuente en sexo masculino. Incidencia aumenta en mujeres mayores
- más fcte 30-40 años
- habitualmente asociado a accidentes de alta energía. ej: accidentes autos
- tibia y falanges son los que + se comprometen
mecanismos de fractura
- mecanismo de baja energía: torsionales. Lesión se produce de adentro hacia afuera
- mecanismo de alta energía: directos. Muchas veces a gran compromiso de partes blandas; accidentes de tránsito; caída de altura; múltiples lesiones asociadas (px politraumatizado)
clasificación gustilo
I, II y III (A, B, C), es útil para identificar el riesgo de infección
Gustilo I
- tamaño de la herida <1 cm
- energía: baja
- contaminación: mínima
- daño del tejido blando profundo: mínimo
- fractura conminuta: mínima
- separación del periostio: no
- local coverage: adecuado
- injuria neurovascular: no
- porcentaje de infección: 0-2%
Gustilo II
- tamaño de la herida >1 cm
- energía: moderada
- contaminación: moderada
- daño del tejido blando profundo: moderado
- fractura conminuta: moderada
- separación del periostio: no
- local coverage: adecuado
- injuria neurovascular: no
- porcentaje de infección: 2-7%
Gustilo IIIA
- tamaño de la herida >1 cm
- energía: alta
- contaminación: severa
- daño del tejido blando profundo: severo
- fractura conminuta: severa (fractura segmentaria)
- separación del periostio: si
- local coverage: adecuado
- injuria neurovascular: no
- porcentaje de infección: 7%
Gustilo IIIB
- tamaño de la herida >1 cm
- energía: alta
- contaminación: severa
- daño del tejido blando profundo: severa
- fractura conminuta: severa (fractura semgentaria)
- separación del periostio: si
- local coverage: inadecuado
- injuria neurovascular: no
- porcentaje de infección: 10-50%
Gustilo IIIC
- tamaño de la herida >1 cm
- energía: alta
- contaminación: severa
- daño del tejido blando profundo: severo
- fractura conminuta: severa (fractura segmentaria)
- separación del periostio: si
- local coverage: adecuado
- injuria neurovascular: si
- porcentaje de infección: 25-50%
local coverage
cobertura local post aseo quirúrgico. La IIIC tiene compormiso neurovascular que requiere reparación
fracturas que por si sola son gustilo III
- lesiones por arma de fuego
- fractura segmentaria
- en ambiente agrícola
- desastres naturales
- amputación traumática
- fractura donde tto se inicia 6 h post lesión
obj de tratamiento de fractura expuesta
Traumas de alta energía
- preservar la vida
- preservar la extremidad
- funcionalidad
en toda fractura expuesta
- prevención de infección
- estabilización de fractura
- cobertura de tejidos blandos
evaluación inicial de una fractura expuesta
- protocolo ATLS (sobre todo en fracturas x alta energía):
- estabilizar paciente
- historia-mecanismo de lesión
- evaluación neurovascular
- descartar sd compartimental (9% de las fracturas expuestas)
Manejo inicial fractura expuesta
- ATB precoz (MUY IMPORTANTE), antes de derivar si o si
- profilaxis antitetánica
- aseo para eliminar contaminación gruesa (restos de ropa, pasto, etc)
- idealmente tomar foto de la lesión para no tener que descubrirla
- cobertura estéril
- inmovilizar
- analgesia
- estudio imagenológico
ATB
- más importante para prevenir una infección
- 66 minutos después para disminuir lo más posible
- cefazolina–>gram +
- aminoglucósidos (gentamicina–>gram - y penicilina sódica–>anaerobios)
dosis ATB según gustilo
gustilo I y II: cefazolina 2 g de carga y luego 1 g cada 8 hrs/alergia a cefazolina: clindamicina o vancomicina
Gustilo III: cefaazolina 2 g de carga y luego 1 g cada 8 hrs/se debe cubrir gram - y se administra gentamicina 3-5 mg/kg/día
anaerobios: penicilina sódica 5 millones U cada 6 hrs/en contaminación agrícola
en pacientes con contaminación de agua dulce o salada administrar fluoroquinolonas
profilaxis tetánica
- esquema completo y/o refuerzo hace menos de 5 años: no vacunar en herida limpia ni sucia
- esquema completo y/o refuerzo entre 5-10 años, vacunar con toxoide tetánico solo en herida sucia
- esquema completo y/o refuerzo hace más de 10 años: vacunar con toxoide tetánico en herida sucia y limpia
- sin antecedentes de vacuna: vacunar con toxoide tetánico en herida limpia y toxoide tetánico + inmunoglobulina antitetánica en herida sucia
con qué intervenciones se debe derivar al paciente
- HD estable
- eliminación de contaminación gruesa
- cobertura estéril
- inmovilización
- primera dosis de ATB
- VAT sg corresponda
manejo quirúrgico de fractura expuesta
-extender zona de exposición
- irrigación con solución fisiológica (gustilo I: 3 L; gustilo II: 6 L; gustilo III: 9 L
- debridamiento tejido desvitalizado, resección segmentos óseos no adheridos a tejidos blandos
- nuevo aseo quirúrgico 24-48 h en caso de ser necesario
estabilización fractura
- evitar mayor lesión de tejidos blandos
- facilita el cuidado de la herida operatoria del paciente
- permite movilizar la extremidad y rehab
- fijación temporal vs definitiva –>elección depende de la condición clínica del paciente, lesiones asociadas, tipo de fractura, compromiso de tej blando, experiencia del cirujano
- tipo de fractura: diafisiaria, metafisiaria, articular
fijación temporal
- fijadores externos, se da en pacientes graves (HD inestables, politraumatizados) o con gran compromiso de tejidos blandos
- si se decide usar un fijador externo, posteriormente se aplicará una fijación definitiva
- muy poco frecuente que se use un fijador externo como definitivo
fijación definitiva
- placa, clavos intramedulares
cobertura
siempre intentar cierre primario sin tensión
- menor morbilidad, menor estancia en hospital, menor costo, no aumenta la tasa de infección
- cobertura temporal–>VAC, usar el menor tiempo posible
- cobertura diferida dentro de 2-7 días post lesión
VAC
sist de presión negativa, sist no invasivo y dinámico que ayuda a promover la cicatrización, favoreciendo la reducción del área de la herida eliminando el exceso de fluídos y estimula la angiogénesis–>cobertura definitiva idealmente antes de 72 hrs
complicaciones de fractura expuesta
- infección: osteomielitis crónica
- retraso en la consolidación
- no unión
- amputación extremidad
