Pneumonia Flashcards
Pneumonia: definição
Todo e qualquer processo inflamatório do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo
Pneumonia adquirida na comunidade em paciente com internação recente
Toda pneumonia que se manifesta em até 48 horas após a internação hospitalar
Como patógenos atingem as vias aéreas inferiores e alvéolos
- Aspiração (pneumococo e anaeróbios)
- Inalação (legionella e mycoplasma p.)
- Via hematogênica (S. aureus)
- Extensão direta
Quais os tipos histopatológicos da pneumonia bacteriana?
Pneumonia lobar e Broncopneumonia
Pneumonia lobar: definição
Consolidação alveolar extensa única ocupando todo (ou quase totalmente) um lobo.
Maioria dos casos é devido ao pneumococo
Broncopneumonia: definição
Consolidação alveolar multifocal em região peribrônquica, focos acinares coalescentes
É o tipo mais frequente de apresentação das pneumonias
Principal causa de pneumonia lobar
Pneumococo
Principal tipo histopatológico das pneumonias em geral
Broncopneumonia
Principal tipo histopatológico das pneumonias pneumocócicas
Broncopneumonia
O que são micro-organismos atípicos causadores de pneumonia
Aqueles que não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais
Quais são micro-organismos atípicos causadores de pneumonia
4
1º Mycoplasma pneumoniae
2º Chlamydia pneumoniae
Legionella sp.
Virus (influenza, adenovírus e sincicial)
Quais são micro-organismos típicos causadores de pneumonia
4
1º Pneumococo
Haemophilus influenzae
S. aureus
Gram negativas (klebsiella, pseudomonas)
Fatores de risco para pneumonias
10
Idade avançada Alcoolismo Tabagismo DPOC DM ICC DRC Infecções virais Queda da consciência Doença cerebrovascular
Quadro clínico de pneumonia por germes típicos
- Instalação hiperaguda em 2 a 3 dias
- Calafrios, febre alta, dor pleurítica e tosse com expectoração
- Consolidação / derrame pleural
Quadro clínico de pneumonia por germes atípicos
- Instalação subaguda em 10 dias
- Febre baixa, sintomas gripais
- Tosse piora após 1ª semana, passando de seca para produtiva
Hiponatremia grave e elevação das enzimas hepáticas são alterações comuns na pneumonia por …
Legionella pneumophila
Marca radiológica nas pneumonias atípicas
Dissociação clínico-radiológica Exame físico normal ou com poucas alterações e imagem mostra um infiltrado maior do que o esperado.
Indicações de broncofibroscopia
3
- Pneumonia não responsiva aos antibióticos
- Pneumonia em imunodeprimidos
- Internação em UTI
Qual o exame padrão-ouro para diagnóstico de pneumonia bacteriana e seu agente
Biópsia a céu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscópica (não é comumente realizado)
Como é feita avaliação da necessidade de internação em pacientes com pneumonia
Pelo escore de CURB-65
CURB-65: composição
C - confusão mental U - ureia > 50 mg/dl R - respiração > 30 irpm B - baixa pressão PAS < 90 ou PAD < 60 65 - idade igual ou superior a 65 anos
Interpretação do CURB-65
= 2 pontos: indicação de internação
= ou > 3 pontos: internar em tratamento intensivo
Quais as indicações para internação em CTI por PAC
Presença de 1 critério maior ou 3 critérios menores
Quais os critérios maiores indicativos para gravidade por PAC
(2)
Choque séptico, necessitando de vasopressores
Ventilação mecânica invasiva
Quais os critérios menores indicativos para gravidade por PAC
(9)
- FR = > 30 irpm
- Pao2/Fio2 < 250
- Infiltrado multilobular
- Confusão/desorientação
- Ureia > 43 mg/dl
- Leucopenia < 4000/mm3
- Trombocitopenia < 100.000/mm3
- Hipotermia
- Hipotensão
Pneumococo não produz betalactamases, então associar clavulanato a amoxicilina não auxiliaria a combater cepas resistentes a penicilinas
Verdadeiro ou Falso
Verdadeiro
A resistência do pneumococo surge da redução da afinidade das proteínas da membrana ao antibiótico
Fatores de risco para infecção por pneumococos resitentes
8
- Idade < 2 ou > 65 anos
- Uso de betalactâmicos nos últimos 3 meses
- Alcoolismo
- Comorbidades
- Doença imunossupressora
- Asplenia
- Neoplasia
Tratamento empírico da PAC no ambulatório em pacientes previamente hígidos
1º Macrolídeo
2º Amoxicilina
Tratamento empírico da PAC no ambulatório em pacientes com comorbidades, use de atb nos últimos 3 meses e/ou provenientes de regiões de alta resistência bacteriana
Fluoroquinolona respiratória
- Levoloxacino 750mg
ou
Macrolídeo + beta lactâmico
Tratamento empírico da PAC na enfermaria
Fluoroquinolona respiratória
ou
Macrolídeo + beta lactâmico
Tratamento empírico da PAC na terapia intensiva: mínimo recomendado
Beta-lactâmico + azitro ou Beta-lac + fluoroquinolonas
Tratamento empírico da PAC na terapia intensiva: p/ pseudomonas
Beta-lac + fluoroquinolonas ou
Beta-lac + fluoroquinolonas + aminoglicosídeo ou
Beta-lac + azitromicina + aminoglicosídeo
Tratamento empírico da PAC na terapia intensiva: p/ S. aureus resistente a meticilina
Adicionar vancomicina ou linezolida
Duração da antibioticoterapia
- PAC por micoplasma/clamídia: 14 dias
- S. aureus, Klebsiella, anaeróbios: 3 semanas ou mais
- PAC não complicada, a partir de 5 dias, sendo 3 sem febre*
Radiografia não é parâmetro para alta ou suspensão de antibioticoterapia
Verdadeiro ou Falso
Verdadeiro
Complicações da PAC
- Derrame parapneumônico
- Pneumonia necrosante
- Sepse grave e choque séptico
- Pneumotórax, atelectasias
Germes a serem cobertos no tratamento para abcesso pulmonar
Anaeróbios
Local mais frequente de abcesso pulmonar
Segmento posterior do lobo superior direito
Indicações de cirurgia em abcesso pulmonar
3
- Hemoptíase refratária
- Suspeita de neoplasia
- Resposta inadequada ao tratamento (>6 semanas)
Critérios de complicação para derrame pleural
(empiema)
(5)
- pH < 7,2
- Glicose < 40/60 mg/dl
- LDH > 1000 UI
- Aspecto purulento
- Presença de bactérias no Gram
3 fases do empiema pleural
- Fase exsudativa ou aguda (baixa viscosidade e cels)
- Fase fibrinopurulenta ou subaguda (alta viscosidade e cels)
- Fase de organização ou crônica
Que germes são cobertos por vacina profilática
Virus influenza e Pneumococo
Grupo mais suscetível a PAC por Haemophilus influenzae
- Crianças entre 3 meses e 5 anos
- Idosos > 65 anos
- DPOC (Moraxella)
- Não vacinados
Síndrome de Mendelson
Pneumonite química aspirativa por suco gástrico
Tratamento para pacientes com predisposição para macroaspiração de conteúdo assépticos
Clindamicina ou amoxi-clavulanato
PAC por legionella: grupo de risco
Pacientes imunodeprimidos ou usuários de altas doses de esteroides
Antibioticoterapia para:
1 - Pneumococo 2- H. influenzae 3 - Moraxella 4 - Klebsiella 5 - Estailocócicas 6 - Streptococcus pyogenes 7 - Legionella 8 - Anaeróbios 9 - Micoplasma
1 - Macrolídeo 2- Cefalosporina 2º ou 3º 3 - Cefalosporina 2º ou 3º 4 - Cefalosporina 3º ou 4º 5 - Oxacilina 6 - Penicilina G cristalina 7 - Macrolídeo IV associado ou não rifampicina 8 - Clindamicina ou amoxi-clavulanato 9 - Macrolídeos ou doxaciclina
PAC com quadro clínico de miringite bolhosa e eritema multiforme: qual o agente etiológico?
Mycoplasma pneumoniae
Definição de pneumonia nosocomial (PN)
Aquela que ocorre 48 horas após a admissão no hospital
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
Pneumonia nosocomial que se instala 48 horas após a intubação orotraqueal
Pneumonia é a causa mais comum de óbito por infecção hospitalar
Verdadeiro ou Falso
Verdadeiro
Qual o fator de risco mais significativo para desenvolvimento de pneumonia nosocomial
Ventilação mecânica invasiva
Principais agentes etiológicos em PN
Gram-negativos entéricos (pseudomonas)
Enterobactérias
Acinetobactérias
MRSA
Como é feito o diagnóstico de PN
Surgimento ou agravamento de um infiltrado pulmonar na radiografia, associado a pelo menos dois critérios:
- Febre > = 38º
- Leucocitose > 10.000 ou leucopenia < 4000
- Purulência do escarro ou da secreção traqueal
- Piora da oxigenação
Exame padrão ouro para diagnóstico da PN
Biópsia pulmonar com análise do histopatológico e cultura do fragmento obtido
Quando a pneumonia nosocomial associada ou não à ventilação mecânica é considerada grave?
Quando 2 dos seguintes critérios estão presentes:
- FR > 30
- FiO2 > 35% para manter SpO2 > 90%
- Envolvimento multilobar
- PAS < 90 mmHg
- PAD < 60 mmHg
- Necessidade de vasopressor por mais de 4 horas
Etilogia de PN mais provável em casos graves, a partir do 5º dia de internação, uso recente de antibiótivo IV
Pseudomonas
Etilogia de PN mais provável em casos de pacientes em coma, TCE, grande queimados, diabético, DRC, uso prévio de quinolonas
MRSA
Etilogia de PN mais provável em casos de cirurgia abdominal recente ou suspeita de macroaspiração
Anaeróbios
Etilogia de PN mais provável em casos de altas doses de corticoide
Legionella
Como é dividido o esquema de tratamento empírico para PN
- PAVM
- Sem necessidade de cobertura de MDR/MRSA
- Sem necessidade de cobertura de MDR mas necessidade para MRSA
- Com necessidade de cobertura de MDR/MRSA
- PN (não associada a ventilação mecânica)
- Risco de morte
Esquema para PN:
- Sem necessidade de cobertura de MDR/MRSA
- Sem necessidade de cobertura de MDR mas necessidade para MRSA
- Com necessidade de cobertura de MDR/MRSA
- Pipetazo/Cefepime/Imipinem/Meropenem/Levofloxacino
- 1 + vancomicina/linezolida
- Betalactâmico antipseudomonas + Quinolona ou aminoglicosídeo + Vancomicina/linezolida
Quais os fatores de risco para MRSA E MRD
- Germes isolados do ambiente de cada hospital
- Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
- Choque séptico no momento da PAVM
- SRDA precedendo a PAVM
- PAVM ocorrendo após 5 dias de hospitalização
- Necessitando de terapia de substituição renal antes da PAVM
Principal parâmetro para escolher tratamento em PN não associada a VM
Risco de morte e risco para MDR e MRSA
Qual o tempo esperado de resposta clínica após o início do antibiótico
72 horas
Qual o tempo mínimo de tratamento para as PN
7 dias
Esquema empírico para PN não associada a VM:
- Baixo risco de morte e sem fatores para MRSA e MRD
- Baixo risco de morte e com fatores para MRSA e MRD
- Alto risco de morte e com fatores para MRSA e MRD
- Pipetazo/Cefepime/Imipinem/Meropenem/Levofloxacino
- Pipetazo/Cefepime/Imipinem/Meropenem/Levofloxacino/ Aztreonam/Ciprofloxacino + Vancomicina/linezolida
- 2 dos seguintes antibióticos + Vanco/linezolida
Pipetazo/Cefepime/Imipinem/Meropenem/Levofloxacino/ Aztreonam/Ciprofloxacino/ Tobramicina/ Gentamicina/ Amicacina
Quais as quinolonas respiratórias
Levofloxacino
Moxifloxacino
Gemifloxacino
Por que a vacinação para vírus influenza baixa o risco de PAC por pneumococo
Infecção virais das vias aéreas predispõe a PAC bacteriana
Tratamento para derrames pleurais parapneumônicos
Toracocentese diagnóstica (e terapêutica se for empiema na fase aguda)
Característica do derrame parapneumônico por Proteus spp e outras bactérias produtoras de urease
NH3 produzido, tornando o derrame alcalino
Característica do tratamento de PAC por Mycoplasma
Resolução mais rápida do que demais agentes
Indicação de gasometria arterial
Saturação periférica de O2 límitrofe
Fatores de risco para PNVM por germe resistente
- Internação hospitalar prévia de 5 dias ou mais
- Uso de ATB nos últimos 90 dias
- SDRA prévia a intubação
- Diálise prévia
- Choque séptico
Tratamento para empiema complicado
- Na fase fibrinupurulenta é a toracoscopia (pleuroscopia) ou uso trombolítico
- Fase crônica decorticação pleural
Sinal de Signorelli
Macicez a percussão do 7º ao 11º espaço intercostal
Quais os agentes causais mais comuns nas pneumonias secundárias
Klebsiella e Pseudomonas
Odinofagia em quadro de pneumonia sugere qual agente
Mycoplasma pneumoniae
Complicações da pneumonia bacteriana
Anemia hemolítica
Eritema multiforme (Steven-ohnson)
Miringite bolhosa
Meningite, ataxia, Guillan-Barret
Achado radiográfico comum nas pneumonias bacterianas comunitárias
Consolidação alveolar
Quando drenar um derrame parapneumônico
Quando apresentar 1 critério de derrame complicado
Quadro clínico não evolui após início da terapia: causas
Neoplasias Doença autoimune Bronquiectasias Resistência ao ATB Não penetração do fármaco Cobertura inadequada
