Patologia Forense: Tossicologia Flashcards
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Che cosa si intende per TOSSICOLOGIA FORENSE?
È un settore della tossicologia e della medicina legale che studia il rapporto tra l’uomo e l’agente tossico in relazione a specifici disposizioni di legge (eg. doping, guida in stato di ebrezza) attraverso l’identificazione e la valutazione delle sostanze tossiche in qualsiasi substrato, biologico o meno, in riferimento a peculiari fattispecie giuridiche. Il fine della tossicologia forense non è clinico, ma LEGISLATIVO.
Nell’ambito della tossicologia forense possono essere distinti dei momenti ben precisi:
1. Indagine di laboratorio che porta all’acquisizione sia qualitativa che quantitativa del dato analitico;
2. Interpretazione e la motivazione dello stesso.
Quali sono gli elementi di giudizio nella DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO?
1. CLINICO
Attiene alla conoscenza della sintomatologia presentata dal soggetto prima della morte, in base alla quale si può desumere uno stato di avvelenamento e individuare la qualità del veleno. Spesso questo criterio può mancare al patologo forense perché i soggetti vengono ritrovati morti.
2. CIRCOSTANZIALE
Si fonda sull’acquisizione e sulla valutazione di tutte le notizie raccolte dall’autorità inquirente collegate all’evento che ha portato all’avvelenamento. Tra questi confluiscono i dati del sopralluogo come il ritrovamento di sostanze, o il ritrovamento del cadavere nei pressi di una stufa, o in un garage con una macchina. Nel sopralluogo possono essere rinvenuti oggetti come siringhe, bustine di carta stagnola, cartine, etc.
3. ANATOMO-PATOLOGICO
Acquisizione e rilievo di tutti i dati morfologici dall’esame esterno del cadavere e dall’autopsia completata con l’esame istologico dei visceri, per determinare la causa di morte. All’esame macroscopico viene studiato l’aspetto sia degli organi, che dei fondamentali liquidi biologici.
4. CHIMICO-TOSSICOLOGICO
Attiene alla ricerca del veleno nel cadavere, attraverso le opportune indagini di laboratorio ed è uno dei criteri fondamentali per la diagnosi di morte. Si fonda sulla dimostrazione quantitativa del tossico nei liquidi biologici e nei tessuti prelevati durante l’accertamento clinico o autoptico. La dimostrazione qualitativa non è sufficiente perché non basta a capire se la sostanza presente sia la causa della morte.
Nessuno di questi criteri, da solo, dà certezza della morte per avvelenamento, ma tutti devono convergere verso la diagnosi di avvelenamento.
I criteri più importanti sono quello anatomo-patologico e quello chimico-tossicologico perché sono sempre presenti, non possono essere modificati e danno dati oggettivi.
Che tipologie di analisi chimico-tossicologiche possono essere svolte?
Sono accertamenti analitici quantitativi a scopo forense.
- Analisi di screening: risultato presuntivo di tipo qualitativo; NON possiede valenza legale.
- Analisi di conferma: metodo quantitativo, dotato di maggiore specificità rispetto all’analisi di screening.
- Analisi qualitativa: presenza/assenza di un analita in base a valori di cut/off.
- Analisi di revisione o contro-analisi: Eseguita su un campione di revisione (controcampione)
Quali sono le tecniche di laboratorio usate in tossicologia forense, quali matrici biologiche analizzano?
Per avere valenza devono essere utilizzate tecniche cromatografiche o spettrometria di massa (es. ELISA).
Importanti in questo processo sono:
- Modalità di prelievo
- Matrice biologica da utilizzare
- Tempistica del prelievo
- Tecniche di laboratorio.
MATRICI BIOLOGICHE
1. Sangue periferico (vene profonde)
2. Urine
3. Contenuto gastrico
4. Bile
5. Fegato
6. Rene
La quantità di materiale prelevato deve essere sufficiente per campione e controcampione.
- Attualità d’uso: sangue (o saliva).
- Uso recente: urina (o sudore).
- Uso abituale: capelli (o unghie).
Cosa si intende per INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO, che sintomatologia presenta?
Il CO è un gas inodore, incolore, irritante. È presente in natura, ma può formarsi da qualsiasi processo di incompleta combustione in carenza di ossigeno.
Il CO causa un’asfissia chimica dovuta alla saturazione dell’emoglobina in carbossiemoglobina (HbCO) poiché essa presenta un’affinità circa 300 volte maggiore dell’ossigeno per l’emoglobina.
Le intossicazioni acute mortali da CO posso essere:
1. Accidentali: difetto di combustione di caldaie o stufe per il riscaldamento.
2. Suicidarie: gas di scarico di autovetture.
In caso di decesso, il criterio circostanziale è fondamentale.
SINTOMATOLOGIA
Dipende dalle concentrazioni di HbCO nel sangue: si manifestano tra il 20-70%. Questa condizione è fatale quando i 2/3 dell’emoglobina sono combinati con il CO (molto importante l’età del soggetto).
I sintomi in base alla crescente %HbCO sono:
1. Nessun sintomo, malessere;
2. Cefalea, nausea;
3. Cefalea acuta, nausea e vertigini;
4. Diplopia, confusione mentale, vomito, aumentata frequenza respiratoria e cardiaca, possibile collasso;
5. Coma, depressione cardiaca e respiratoria, insufficienza respiratoria, morte.
Il corpo mostra esternamente:
1. Ipostasi di colore rosso ciliegia;
2. Altro: stasi, policongestione viscerale, petecchie, segni aspecifici di morti asfittiche.
La principale causa di morte è dunque l’ANOSSIA, che causa lesioni cellulari irreversibili a livello del SNC e cardiaco.
DIAGNOSI
Si basa sul criterio circostanziale e chimico-istologico, che darà una risposta riferita alla concentrazione di carbossiemoglobina.
Come vengono classificate le SOSTANZE STUPEFACENTI?
Il testo legislativo di riferimento è il testo unico sugli stupefacenti DPR 309/90, modificato significativamente dal DL 36/2014.
Gli stupefacenti e le sostanze psicotrope sono suddivise in 5 TABELLE:
- 1°-4° TABELLA: Sistema sanzionatorio per gli usi illeciti, in cui sono elecate sostanze stupefacenti e psicotrope sotto controllo nazionale ed internazionale.
- 5° TABELLA: Medicinali, in cui sono indicati i farmaci a base di sostanze attive stupefacenti o psicotropi di corrente impiego terapeutico.
Le tabelle vengono aggiornate tramite decreto ministeriale pubblicato su Gazzetta Ufficiale in caso di: modificazione delle liste a livello internazionale, nuova sostanza soggetto di abuso o nuovo medicinale con registrata azione stupefacente o psicotropa.
SOSTANZE ILLECITE
- Oppiacei (eroina, morfina e metadone);
- Cocaina;
- Amfetamine (ecstasy);
- Allucinogeni (LSD, mescalina);
- Cannabis.
SOSTANZE MEDICINALI
- Morfina;
- Barbiturici;
- Benzodiazepine.
Le sostenze si possono dividere infine in base all’azione sulle attività cerebrali in: psicolettiche (depressorie); psicoanalettiche (eccitatorie); psicodislettiche (alteratorie).
INTOSSICAZIONE DA OPPIOIDI (EROINA)
Un oppioide è un agente che indipendentemente dalla sua struttura presenta proprietà farmacologiche di un oppiaceo, composti strutturalmente correlati alle molecole trovate nella resina dei Papaver somniferum.
Il meccanismo di azione riguarda i recettori endogeni degli oppiacei (mu, delta, kappa). L’effetto più grave è quello che porta a depressione respiratoria per affinità recettoriale ai recettori mu presenti nei centri respiratori.
EROINA
Tra gli oppioidi abbiamo la diacetilmorfina, un derivato semisintetico che si ottiene per acetilazione della morfina.
METODO D’ASSUNZIONE
L’eroina da strada si presenta come polvere, che può essere assunta per:
- Iniezione;
- Inalazione o aspirazione;
- Fumata.
L’INIEZIONE è il metodo più diffuso: la polvere viene scaldata in un cucchiaino con succo di limone, viene filtrata per eliminare i residui solidi ed in seguito viene iniettata con l’utilizzo di una siringa da insulina:
- Iniezione EV: più rapida ed intensa (7-10 sec).
- Iniezione IM: inizio più lento (5-8 min).
Può essere anche sniffata o bruciata per inalarne i fumi.
MECCANISMO D’AZIONE
L’eroina ha altissima affinità per il RECETTORE MU. Il meccanismo d’azione principale è dato dal rilascio di dopamina, la quale provoca la sensazione di intenso piacere; presenta anche un effetto analgesico.
EFFETTI
- Rallentamento psico-motorio
- Intenso piacere
- Apatia
- Disorganizzazione del pensiero
- Stato di sonnolenza e movimento rallentato
- Scarsa percezione della realtà
- PUPILLE A SPILLO
- Parola impastata
- Prurito
MORTE PER OVERDOSE DA EROINA
Essa si verifica per INSUFFICIENZA RESPIRATORIA con, frequentemente, complicazioni polmonari quali l’EDEMA POLMONARE. Si verifica sia nei soggetti dipendenti che non, sebbene cambi la dose per il fenomeno della tolleranza.
In caso di morte è necessario effettuare:
- Indagini di sopralluogo (stagnola, cartine, cucchiaino riscladato, limone, siringa da insulina).
- Ispezione cadaverica: segni di agopuntura, FUNGO SCHIUMOSO (percolatura del cavo orale di liquido di colore rossastro per l’edema polmonare).
- Reperti istopatologici: edema polmonare, stasi poliviscerale, emorragie polmonari e patologie correlate alla tossicodipendenza (granulomi, broncopolmoniti, epatiti, endocarditi).
INTOSSICAZIONE DA COCAINA
La cocaina è un alcaloide naturale presente nelle piante appartenenti alla famiglia delle Eritroxilacee, maggiormente in Eritroxylum Coca.
La cocaina è un potente vasocostrittore, un forte anestetico locale e ha potere psicostimolante. L’assunzione avviene tramite via venosa, crack/freebase, sniffing o masticazione in foglie.
MECCANISMO D’AZIONE
Blocca il transporter delle monoamine (serotonina, noradrenalina, dopamina) portando ad un sensibile aumento della concentrazione della dopamina nello spazio sinaptico, in modo da potenziarne la trasmissione per blocco del reuptake della dopamina.
SINTOMATOLOGIA
I. Effetti principali
- Aumento dell’attenzione e della concentrazione
- Riduzione della fatica e del sonno
- Senso di euforia
- Riduzione della fame
- Dilatazione delle pupille (midriasi)
- Contrazione dei vasi sanguigni
- Aumento della temperatura corporea, frequenza cardiaca e pressione arteriosa.
II. Effetti a lungo termine
- Depressione, ansia, irritabilità
- Paranoia, insonnia, psicosi
- Perdita di peso
- Rottura del setto nasale.
III. Overdose
Agitazione, ostilità, allucinazioni, convulsioni, ipertensione, ipertermia, paralisi muscolare e respiratoria, morte.
ASSOCIAZIONI
1. Fumo
Provoca vasocostrizione coronarica, incentivando l’aumento di FC e pressione arteriosa, con aumento del fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio e contemporanea riduzione del diametro delle coronarie.
2. Alcool
Associato ad un maggior tasso di morte improvvisa, con formazione di metaboliti particolari come il cocaetilene.
COMPLICANZE
A) CARDIOVASCOLARI
1. Ischemia ed infarto miocardico: sono le complicanze più frequenti. Si presentano nel 40% dei casi come dolore retrosternale. I meccanismi cardiotossici alla base di queste patologie sono la trombosi coronarica, maggiori richieste di ossigeno, vasocostrizione coronarica, aterosclerosi accelerata che portano ad un deterioramento acuto della funzione del ventricolo sx, direttamente, anche in assenza di infarto.
2. Aritmie: Tachicardia e bradicardia sinusale; tachicardia sopraventricolare.
3. Endocardite e miocardite: (in caso di assunzione per via EV).
4. Dissecazione aortica: (in particolare negli assuntori per via inalatoria, crack).
5. Ipertensione arteriosa
6. Flebiti e tromboflebiti.
B) NEUROLOGICHE
1. Ictus: causa di morte frequente, sia emorragico che ischemico; può essere legato al vasospasmo e all’aumento della pressione arteriosa.
2. Delirio eccitatorio: comportamento bizzarro e violento, che include combattività, aggressione, ipertermia e paranoia.
3. Cefalea, convulsioni, movimenti involontari, atrofia cerebrale.
C) POLMONARI
Emorragie ed infarti polmonari, edema polmonare non cardiogeno, asma e malattia eosinofila.
D) ALTRE
Rabdomiolisi, ipertermia, acidemia.
INTOSSICAZIONE DA ECSTASY
È un derivato sintetico delle amfetamine, il principio attivo è l’MDMA. Sono enctactogeni, sostanze in grado di aumentare le capacità introspettive e di contatto con il mondo esterno. Sono droga tipica dei dance club o nei rave party.
L’ecstasy provoca il rilascio di grandi quantità di serotonina, provocando un grande aumento della temperatura corporea e riduzione dell’aggressività; causa comunque anche il rilascio di dopamina.
EFFETTI
1. In acuto
- Aumento della capacità di interagire e relazionarsi con gli altri
- Disinibizione
- Sensazione di benessere, serenità ed empatia
- Aumento delle capacità intrapsichiche.
2. Avversi
- Tachicardia ed ipertensione
- Riduzione appetito
- Cefalea
- Dilatazione pupillare (midriasi)
- Alterazioni uditive e visive
- Bruxismo e crampi muscolari
- Andatura barcollante.
3. Tossici sistemici
Vomito, diarrea, aritmia, asistolia, collasso cardiovascolare, epatotossicità, IRA, CID, Ipertermia, rabdomiolisi, coma e morte.
L’IPERPIRESSIA è molto simile al colpo di calore; essa è dovuta alla sindrome serotoninergica, causata da alte dosi o combinazione di farmaci antipsicotici (sindrome neurolettica maligna). Fattori favorenti l’ipertermia sono le alte temperature ambientali, situazioni di affollamento, attività fisica e interazione sociale.
INTOSSICAZIONE DA ALCOOL ETILICO
L’alcol è una molecola piccola e ben miscelabile in tutte le proporzioni.
L’assorbimento avviene a livello del tratto GI in circa 1 ora del 90%. Si distribuisce in tutti i compartimenti corporei nell’acqua e viene infine metabolizzato ad acetaldeide ed acido acetico.
La gradazione alcolica, il cibo, la costituzione fisica, il peso ed il sesso sono importanti fattori per l’alcolemia.
Il limite massimo per la guida è fissato a 0.5 g/L secondo l’art.186 del codice della strada.
MISURAZIONE
1. Metodi indiretti: etilometro
Misura la concentrazione dell’alcol nell’aria espirata, non l’alcolemia; esiste un rapporto ben definito tra le due concentrazioni che permette di fare stime precise. Deve essere successivamente convalidato da un metodo diretto.
2. Metodi diretti: enzimatici-cromatografici
Che cos’è il DOPING, quali sostanze sono coinvolte?
Art.76 CDM - Medicina potenziativa
“Il doping è la somministrazione o assunzione di farmaci o sostanze biologicamente attive, oppure la sottoposizione a pratiche mediche non giustificate da condizioni patologiche, idonee a modificare le condizioni psicofisiche e biologiche dell’organismo al fine di alterare le prestazioni agonistiche degli atleti”.
La legge 376/2000 descrive il doping come reato penale, con pene fino a 3 anni, aumentate per:
a) Danno alla salute;
b) Somministrazione a minorenne;
c) Somministratore dipendente del CONI;
d) Somministratore esercente una professione sanitaria (alla condanna consegue l’interdizione temporanea dalla professione).
LISTA SOSTANZE AMA (Agenzia Mondiale Antidoping)
- S0: Sostanze non approvate
- S1: Anabolizzanti
- S2: Ormoni e fattori di crescita
- S3: B2-antagonisti
- S4: Modulatori ormonali e metabolici
- S5: Diuretici mascheranti
- M1: Manipolazione del sangue
- M2: Manipolazione fisica o chimica
- M3: Doping genetico.
M3 - DOPING GENETICO
La capacità di un atleta di eseguire specifici sforzi è determinata dai meccanismi adattativi del sistema circolatorio, respiratorio, muscoli scheletrici ed altri organi: l’efficacia di questi meccanismi è geneticamente determinata e va ad incidere su caratteristiche fisiche come velocità, resistenza e forza.
I geni con più alta probabilità di essere utilizzati per il doping genetico sono:
1. Eritropoietina (EPO)
2. Ormone della crescita (GH)
3. Fattore di crescita (GF)
4. Fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF-A e VEGF-D)
5. Insulin-like growth factor 1 (IGF-1).
S1 - AAS (Androgeni Steroidei Anabolizzanti)
Sono derivati sintetici del testosterone, ormone sessuale maschile in grado di dare effetti anabolizzanti (aumento del metabolismo) e androgenici.
Riescono ad aumentare la potenza muscolare, la resistenza fisica e la disponibilità di substrati tramite aumento della stimolazione della sintesi proteica ed il ridotto catabolismo proteico.
Abbiamo però EFFETTI COLLATERALI molto seri che riguardano in particolare il sistema cardiovascolare, ma anche: sistema riproduttivo, endocrino, epatico, osteoarticolare e neuropsichico.
Tra le alterazioni CV maggiori abbiamo:
- Eventi cerebro-vascolari ischemici
- Embolia polmonare
- Aritmie
- Malattia coronarica
- IMA.
Queste compicanze sono dovute dalla cardiotossicità diretta degli anabolizzanti per danno diretto del miocardio a livello beta recettoriale, che causa la morte dei miocardiociti con fibrosi sostitutiva, la quale porta ad alterazioni della conduzione elettrica (aritmie ventricolari), fino a morte cardiaca improvvisa.
L’abuso cronico di AAS, in particolare da parte dei bodybuilder, è associato dunque ad un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa.
