Certificato Medico e Cartella Clinica Flashcards
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Che cosa si intende per CERTIFICATO MEDICO?
È un qualsiasi atto scritto che dichiara conformi a verità fatti e condizioni di natura tecnica, di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza. Deriva dalla locuzione latina certum facere.
Si definisce come testimonianza scritta su fatti e circostanze tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione può produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla legge, ovvero determinare particolari conseguenze a carico dell’individuo e della società.
È un atto professionalizzante qualificato, con rilevanza di tipo amministrativo e/o giuridico.
Come è regolamentata la CERTIFICAZIONE?
Art.24 cdm
Il medico NON può rifiutarsi di compilare un certificato su richiesta del paziente.
L’unica situazione in cui esso possa RIFIUTARSI è nel caso in cui debba stilare certificati che non corrispondano al vero.
Il certificato può assumere forme giuridiche diverse a seconda della qualifica giuridica di colui che redige il certificato:
a) Il certificato avrà valore di atto pubblico quando esso sarà redatto da un Pubblico Ufficiale.
b) Sarà una scrittura privata quando il medico non ha la funzione di pubblicista.
Qual è la struttura base di un CERTIFICATO?
- Generalità del paziente
- Anamnesi
- ESAME OBIETTIVO (che solo il medico può ricavare, mira infatti del reato di falso ideologico): segnalare sempre gli elementi obiettivi su cui viene fondato il giudizio interpretativo (in quanto il rischio è che quel giudizio possa apparire fondato sul niente).
- Diagnosi
- Prognosi
Il medico deve certificare ciò che è necessario ed essenziale.
Quali sono i requisiti alla base di un CERTIFICATO MEDICO?
REQUISITI SOSTANZIALI
1. CHIAREZZA
Redigere l’attestazione scritta in modo esattamente e compiutamente comprensibile per chiunque, utilizzando un linguaggio ben comprensibile in italiano fluente.
2. VERIDICITÀ
Conformità di quanto scritto dal medico con quanto da lui constatato in modo obiettivo. (Non può rilasciare il certificato sulla base di quanto riferitogli da terzi).
REQUISITI FORMALI
1. Scrittura formata a mano o macchina, ottenuta con mezzi indelebili. È importante l’utilizzo di una grafia comprensibile per mantenere lo scopo del certificato.
2. Autore della attestazione che risulta come sottoscrizione dell’atto con le generalità e le qualifiche del certificato, con timbro e firma.
3. Data, tempo e luogo in cui il certificato è stato scritto.
4. Esce dalla DISPONIBILITÀ DELL’AUTORE: una volta che è stato compilato non risulta più modificabile; in caso di correzione indispensabile, è necessario che essa risulti leggibile e segnata da controfirma dell’autore della correzione.
Quali tipologie di CERTIFICATO MEDICO conosciamo?
Si riferiscono al cittadino-paziente, dato che il medico ha l’obbligo di certificazione.
CERTIFICATI OBBLIGATORI
Atti dovuti per precise disposizioni normative e/o su richiesta del cittadino al fine di esercitare un proprio diritto soggettivo o un interesse legittimo (es. invalidità civile, porto d’armi, patente).
CERTIFICATI FACOLTATIVI
Atti rilasciati dal medico a richiesta della persona assistita o del suo rappresentante legale per uso privato ed esibiti a discrezione dell’intestato (es. paziente che subisce una lesione che può andare a far riconoscere questa evidenza tramite certificato medico ed utilizzarlo allegando questo documento alla denuncia).
Che cosa si intende per ATTI DI INFORMATIVA OBBLIGATORIA, che tipologie riconosciamo?
Sono certificati redatti in determinate situazioni in cui vi è un INTERESSE PUBBLICO da tutelare, dunque l’iniziativa della certificazione deve partire dal medico stesso.
L’OMISSIONE di questi atti può portare a delle sanzioni amministrative e/o penali nei confronti del medico.
TIPOLOGIE
1. DENUNCE AMMINISTRATIVE
2. DENUNCE SANITARIE
3. DENUNCE GIUDIZIARIE (rapporto e referto)
Quali sono le caratteristiche fondamentali degli ATTI DI INFORMATIVA OBBLIGATORIA?
- Obbligatorietà che deriva da una disposizione di legge inderogabile
- Iniziativa del denunciante (medico)
- Carattere professionale dell’atto
- Oggetto
- Fine
- Destinatario dell’atto (ASL, pubblica amministrazione, autorità giudiziaria, etc)
Presenza di una SANZIONE penale nel caso in cui il medico ometta di operare queste denunce obbligatorie.
Quali sono le DENUNCE AMMINISTRATIVE?
Interessano le attività della pubblica amministrazione e hanno il fine ultimo di tutela e di interesse sociale.
-
CERTIFICATO DI ASSISTENZA AL PARTO (CedAP)
Redatto da medici ed ostetrici che hanno assistito al parto. Indirizzato all’ufficiale di stato civile, attesta la nascita anche sociale, legale e giuridica dell’individuo. Racchiude anche una serie di informazioni a carattere epidemiologico e statistico. -
CERTIFICATO DI CONSTATAZIONE DI MORTE
Cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. -
CERTIFICATO NECROSCOPICO
Definito come certificazione di morte giuridica ed accertamento, redatto dal medico necroscopo. -
DENUNCIA DELLA CAUSA DI MORTE SU SCHEMA ISTAT
Modulo prestampato redatto dal medico curante o necroscopo con fine epidemiologico-statistico, indirizzato all’ISS.
Quali sono le DENUNCE SANITARIE?
Vengono redatte dal medico di sua iniziativa, senza che il paziente le richieda.
- Denuncia di malattie infettive e diffuse.
- Denuncia delle malattie veneree.
- Denuncia delle malattie professionali.
- Segnalazione di vaccinazioni obbligatorie.
- Denuncia degli apparecchi radiologici.
- Denuncia di infanti deformi o neonati immaturi.
- Denuncia di interruzione volontaria di gravidanza.
- Segnalazione di reazioni avverse a farmaci o vaccini (diretta all’AIFA con precisa modulistica).
Quali sono le classi della DENUNCIA DI MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSE?
Si dividono in classi di pericolosità decrescente.
CLASSE I
Malattie con rischio di pandemia, per le quali si richiede una segnalazione immediata, entro 12h dal sospetto di malattia. (es. colera, febbre gialla, febbre ricorrente epidemica, febbri emorragiche virali, podeste, poliomielite, tifo esantematico, botulinismo, influenza con isolamento virale).
CLASSE II
Patologie meno pericolose, con obbligo di segnalazione entro 2gg. (es. blenorragia, brucellosi, diarree infettive non salmonella, epatite A, B o non specificata, febbre tifoide, legionellosi, leishmaniosi, morbillo, parotite, pertosse, encefaliti virali).
CLASSE III
AIDS conclamata, lebbra, malaria, NTM.
CLASSE IV
Segnalazione del singolo caso alla quale può seguire quella dell’ASL solo in caso di focolai epidemici. (es. infezioni, infestazioni e tossinfezione di origine alimentare, pediculosi, scabbia e dermatofitosi).
CLASSE V
Altre, nonché zoonosi nel regolamento di polizia veterinaria. La segnalazione deve avvenire entro 24h.
Per l’AIDS sono previsti dei flussi informativi particolari. Esiste un centro operativo ministeriale (COA) al quale si invierà una segnalazione anonima tramite apposita modulistica.
Quali sono le tipologie di REATO DI FALSO in certificato?
I. FALSO MATERIALE
Esclude la genuinità del documento, si presenta in due forme.
a) CONTRAFFAZIONE
Documento redatto da persona diversa da quella che appare esserne l’autore.
b) ALTERAZIONE
Quando al documento, redatto da chi ne risulta autore, siano state apportate modificazioni successivamente alla redazione fatte al fine di falsificare quel certificato. Questo avviene perché il certificato esce dalla disponibilità del medico nel momento in cui egli finisce la relazione: NON può modificarlo una volta concluso.
Ogni correzione o modifica dovrà essere effettuata con apposizione di data, ora e controfirma del pubblico ufficiale che ha apportato la modifica: si tira una riga sull’errore in modo tale che ciò che è stato scritto sia sempre leggibile.
II. FALSO IDEOLOGICO
Attiene al contenuto del documento: la forma del certificato è corretta ma il certificato attesta fatti non veri.
Reato più grave, in cui il documento, né contraffatto né alterato, contiene dichiarazioni menzognere (“attesta falsamente”).
È l’autore stesso del certificato che commette il reato. Il falso ideologico infatti riferisce esclusivamente all’ESAME OBIETTIVO (parte obiettiva e tecnica che deve essere constata direttamente dal medico), non riguarda il giudizio interpretativo. È un reato DOLOSO, non si può compiere in maniera colposa.
Per quali fattori cambia il REATO DI FALSO?
La diversa scansione di gravità e protezione conferita dal codice penale conferita agli atti scritti dai medici, CAMBIA a seconda della qualifica giuridica del medico e a seconda del valore giuridico dell’atto scritto dal medico.
- Pubblico ufficiale in ATTI PUBBLICI
- Pubblico ufficiale in RICETTARIO PERSONALE
- Esercente servizio di pubblica necessità in SCRITTURA PRIVATA
Che cos’è la RICETTA MEDICA?
È un atto certificativo e autorizzativo che presuppone uno stato di malattia e dunque un bisogno da parte del paziente di una prescrizione.
Si certifica dunque una determinata diagnosi e si autorizza il paziente ad assumere farmaci od usufruire di prestazioni terapeutiche o diagnostiche a carico del SSN.
Che cos’è la CARTELLA CLINICA?
È la MASSIMA forma di certificazione del medico. È uno strumento informativo individuale del paziente finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente in stato di ricovero.
Ha un valore ILLIMITATO e deve essere una costante registrazione di quello che viene fatto. Tutto ciò che è scritto sulla cartella clinica è da considerarsi per VERO, fino al momento in cui si riesce a mostrarne il falso. Più si scrive sulla cartella, più il medico si tutela.
La cartella è dunque uno strumento di cura del paziente, strumento di difesa del medico e strumento per la rilevazione dei costi.
Quali sono i requisiti della CARTELLA CLINICA?
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SICUREZZA DEL PAZIENTE
La cartella deve essere univoca, corretta, tempestiva nell’identificazione del paziente e garantire le giuste terapie. - REQUISITI LEGALI-NORMATIVI
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REQUISITI CLINICO-ASSISTENZIALI
Si basa sul principio di INTELLIGEBILITÀ e RESPONSABILITÀ. -
REQUISITI DI USABILITÀ
a) Facilità di orientamento all’interno della cartella
b) Facilità di rintracciare le informazioni più rilevanti
c) Facilità di lettura
d) Necessità di un linguaggio comune
e) Necessità di uno strumento flessibile
f) Accuratezza, pertinenza, completezza e contestualità.
