Patologia della tiroide Flashcards
Qual è il fabbisogno di iodio giornaliero?
- adulto: 100 microgrammi
- bambino/adolescente: 150 microgrammi
- gravidanza: 220 microgrammi
- allattamento: 290 microgrammi
Quali elementi anamnestici dobbiamo tenere in considerazione nella valutazione dei noduli tiroidei?
- sesso ed età
- storia familiare di patologia tiroidea (soprattutto neoplastica)
- storia di precedente irradiazione del collo (di solito radioterapia esterna di k. mammario e linfomi)
- accrescimento rapido del nodulo
- dolore sul collo (con o senza segni di infiammazione?)
- compressione delle strutture vicine (trachea, esofago, nervi laringei ricorrenti)
- farmaci o sostanze contenenti iodio (amiodarone)
Cosa si valuta all’esame obiettivo di un nodulo tiroideo?
Palpazione del collo
- mobilità (o aderenza) rispetto ai piani
- consistenza (parenchimatosa/duro elastica)
- superficie
- dolorabilità/ dolenzia alla palpazione
- volume della ghiandola (se >20 ml è gozzo -> probabilmente patologia multinodulare)
Quali sono gli elementi clinici di rischio di carcinoma della tiroide alla valutazione di un nodulo tiroideo?
- storia di irradiazione
- storia familiare di k tiroide
- età <14 o >70
- genere maschile
- crescita rapida del nodulo
- consistenza aumentata, dura (senza grossolane calcificazioni a guscio)
- linfoadenopatia cervicale
- infiltrazione dei piani superficiali o profondi (cute, nervi ricorrenti, esofago, trachea)
Quali step prevede la diagnosi differenziale di un nodulo tiroideo?
- anamnesi
- EO
- valutazione degli ormoni tiroidei
- ecografia del collo e della tiroide
- agoaspirato
- dosaggio degli ormoni nel liquido di lavaggio dell’agoaspirato
- microistologica
- valutazione dei geni associati a carcinoma tiroideo
Quali valutazioni di laboratorio si fanno per valutare un nodulo della tiroide?
- fT3, fT4
- TSH
- Ab antitireoglobulina e antitireoperossidasi
- calcitonina
elementi ecografici di benignità di un nodulo tiroideo
- nodulo isoecogeno con struttura spongiforme (>50% del volume)
- cisti (>50% del volume)
- calcificazione della capsula a guscio d’uovo
Elementi ecografici intermedi tra benigno e maligno in un nodulo tiroideo
- noduli iso o iperecogeni con alone periferico ipoecogeno
- margini sfumati
- vascolarizzazione periferica
- microcalcificazioni intranodulari
Elementi ecografici di malignità nella valutazione di un nodulo tiroideo
- nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni
- vascolarizzazione intranodulare
- alone periferico
- noduli più alti che larghi
- margine sfrangiato/spiculato
- estensione extracapsulare
- linfonodi metastatici vicini
In quali noduli della tiroide si fa agoaspirato?
- alto rischio: >10 mm
- rischio intermedio-alto: >20 mm
- rischio basso: >20 mm se in presenza di fattori di rischio clinici
Come si classificano i noduli tiroidei in base al risultato dell’agoaspirato?
- TIR1: materiale citologico non diagnostico (insufficiente, liquido cistico, colloide o materiale necrotico)
- TIR1c: materiale tipico del liquido cistico
- TIR2: nodulo benigno, tirocini normali
- TIR3a: alterazioni citologiche di basso grado (10-15% di probabilità di malignità)
- TIR3b: alterazione citologica di grado maggiore (30-40% di probabilità di malignità)
- TIR4: caratteristiche carcinomatose (70-80% di malignità)
- TIR5: diagnostico di carcinoma già al citologico
quali informazioni ci può fornire il dosaggio degli ormoni nel liquido dell’agoaspirato?
- Valori di PTH altissimi -> probabile cisti delle paratiroidi
- calcitonina > rispetto al sangue -> carcinoma midollare
- tireoglobulina > che nel sangue (soprattutto x noduli non nella tiroide) -> metastasi linfonodale o a distanza di un k della tiroide
quali geni si associano a carcinoma della tiroide?
Carcinoma papillare della tiroide:
- BRAF (V600E)
- RET/PTC (carcinoma papillare da radiazioni)
- TRK
Carcinoma/adenoma follicolare della tiroide:
- HRAS, NRAS; KRAS
- pax
- PTLgamma
Carcinoma midollare
- RET (MEN2)
Come cambia la terapia sulla base dei risultati dell’agoaspirato?
- TIR4 e TIR5: sempre intervento
- TIR2 non si opera quasi mai, solo se danno sindrome compressiva locale
- TIR3 (a e b) si operano sulla base di sede, dimensioni, caratteristiche ecografiche e sintomi
Quando si usa la levotiroxina come monoterapia per i noduli tiroidei?
- paesi con deficit di iodio e TSH ai limiti alti della norma
(obiettivo: TSH tra 1 e 2, mai <0,3)
Quali sono i livelli di normalità del TSH?
- 0.3-3.5 mU/ml
Su quali sistemi incide l’azione degli ormoni tiroidei?
SNC
- differenziazione cerebrale
- sinaptogenesi
- crescita assonale
- mielinizzazione
Sviluppo somatico
- crescita dello scheletro fetale
- sviluppo nel bambino
Resting energy expenditure
- consumo di ossigeno a riposo
- metabolismo a riposo
Sistema cardiovascolare
- contrattilità del miocardio
- eccitabilità e frequenza cardiaca
- ritorno venoso al cuore
Quali valori sono più utili nella diagnosi di ipo e di ipertiroidismo?
Ipotiroidismo
- T4 (-) e TSH (+)
- T3 può essere nella norma
Ipertiroidismo
- T3 (+) e TSH (-)
- T4 può essere nella norma
Qual è la classificazione eziopatogenetica dell’ipotiroidismo?
Ipotiroidismo primario
- cause congenite (agenesia della tiroide, difetti enzimatici, carenza di iodio)
- tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto
- trattamento con radioiodio o tiroidectomia totale
- malattie infiltrative
- farmaci: litio, contrasti radioiodati, amiodarome, INFalfa
Ipotiroidismo secondario
- ipofisite autoimmune
- interventi sull’ipofisi (per craniofaringioma infiltrante o macroadenoma ipofisario invasivo)
ipotiroidismo terziario (ipotalamo)
- traumi
- emorragie
- tumori
- malattie granulomatose
- TBC
Qual è il dato più affidabile per valutare l’apporto iodico giornaliero?
- ioduria nelle 24h (tanto iodio mangio tanto iodio piscio)
Come si stratifica il deficit di iodio?
- lieve: 50-100 microgrammi/die
- moderato: 20-50 microgrammi/die
- grave: <20 microgrammi/die
Conseguenze del deficit congenito di iodio
Cretinismo ipotiroideo ed endemico
- gravi deficit neurologici
- deformazione somatica
- mancato sviluppo puberale
- facies ipotiroidea con macroglossia
Quali misure si possono attuare per ridurre le conseguenze di una carenza congenita di iodio?
-Screening neonatale (goccia di sangue dal tallone con dosaggio TSH e ormonitiroidei)
- Terapia ormonale sostitutiva entro i primi 5 gg di vita
Segni e sintomi di ipotiroidismo
- Facies ipotiroidea con macroglossia
- cute giallastra, secca e fredda
- mixedema della cute faciale, delle palpebre e degli arti. Mixedema delle corde vocali con voce rauca
- caduta dei capelli e del 1/3 laterale delle sopracciglia, delle ciglia. Alterata crescita di peli e unghie
- ipersensibilità al freddo
- Depressione
- bradilalia
- bradipsia
- Aumento di peso
- difficoltosa digestione
- stipsi
- bradicardia
- ipotensione arteriosa
- debolezza e astenia
- oligomenorrea o amenorrea (donne)
- impotenza e riduzione della libido (uomini)
Quali manifestazioni sono esclusive dell’ipotiroidismo molto grave?
- versamento pericardico, pleurico e ascitico
- coma ipotiroideo (da stato confusionale a psicosi a perdita di coscienza)
- 80% mortalità
- aumento del rischio arteriosclerotico e cardiovascolare
in che percentuale si ritrovano i diversi anticorpi tiroide-specifici nel morbo di Graves e nella tiroidite di Hashimoto?
Antitireoglobulina
- 80% Hashimoto
- 30% graves
Antitireoperossidasi
- 90% Hashimoto
- 70% Graves
Anti TSHr
- neutri
- stimolanti (patognomonici di Graves)
- bloccanti (danno ipotiroidismo severo)
Come si fa diagnosi di ipotiroidismo secondario?
- ormoni T bassi o indosabili
- TSH basso
- test di stimolo con il TRH negativo
Come si fa diagnosi di ipotiroidismo terziario?
- ormoni T bassi
- TSH basso
- test di stimolo con il TRH positivo
Cosa si intende per ipotiroidismo subclinico?
- TSH alto
- ormoni T nei limiti bassi della norma
Ci sono conseguenze patologiche anche nell’ipotiroidismo subclinico?
- alterazioni cardiovascolari: maggiore rischio di infarto e scompenso cardiaco. Disfunzione diastolica a riposo e riduzione del volume di eiezione
- aumento del colesterolo LDL e diminuzione dell’HDL
Trattamento dell’ipotiroidismo
Severo
- levotiroxina per bocca (1,5 microgrammi/Kg die)
Subclinico
- <70 anni: levotiroxina
- >70 anni: follow up stretto a meno di sintomi
Perché la levotiroxina non si dà subito a dose piena?
Rischio
- scompenso metabolico grave (rischio diabete)
- iposurrenalismo
Segni e sintomi di ipertiroidismo
- aumento del metabolismo basale e della spesa energetica -> dimagrimento
- cute calda, sudata e sottile
- colesterolo e trigliceridi bassi
- rischio di scompenso metabolico con iperglicemia e diabete
- perdita di massa muscolare, debolezza, astenia e affaticabilità
- cachessia ipertiroideaa
- diarrea
- aumento frequenza cardiaca e gittata sistolica con rischio di scompenso cardiaco ad alta gittata
- rischio di extrasistole e FA negli anziani
- tachilalia, tachipsia, fuga delle idee
- nervosismo, irritabilità, insonnia
- agitazione psicomotoria e psicosi
- tremori fini
- retrazione palpebra superiore
Classificazione eziopatogenetica dell’ipertiroidismo
Ipertiroidismo primario (=/= tireotossicosi)
- Morbo di Basedow-Graves
- adenoma tossico
- gozzo multinodulare
- tiroidite
Ipertiroidismo secondario
- adenoma ipofisario TSH secernente
cosa si intende per ipertiroidismo subclinico?
- TSH soppresso
- ormoni tiroidei ancora nei limiti della norma
Qual è la clinica del morbo di Basedow-Graves?
- ipertiroidismo
- gozzo tossico diffuso
- ipercaptazione della tiroide alla scintigrafia
- oftalmopatia basedowiana (esoftalmo, retrazione della palpebra superiore) -> infiammazione della congiuntiva, rossore, fotofobia dolore, lacrimazione -> fino a perforazione corneale e perdita della visione
- mixedema pretibiale
Terapia del morbo di Basedow-Graves
Terapia medica
- metimazolo (fino a 2 anni, poi il 50% regredisce da solo)
Terapia chirurgica
- tiroidectomia totale
Terapia con radioimetabolica
- iodio 131
+ levotiroxina se si instaura ipotiroidismo
Quali sono i risultati delle indagini di laboratorio e strumentali nell’adenoma tossico?
- fT3, fT4 elevati
- TSH soppresso
- autoanticorpi di solito negativi
- Eco: uno o più noduli
- Scinti: nodulo caldo con tessuto extranodulare non captante
Quali valori di ormoni tiroidei ci aspettiamo in un adenoma tossico e in un morbo di Graves?
- Adenoma tossico: 2-3 volte la norma
- Graves: 10 volte la norma
Quali noduli ci preoccupano di più in una scintigrafia con iodio 131 di un gozzo multinodulare tossico?
Noduli freddi (non captanti)
- 5-10% di probabilità di essere carcinomatosi
Qual è la terapia dell’adenoma tossico?
1) metimazolo: normalizzo gli ormoni tiroidei
2.1) Terapia chirurgica
- tiroide >50 ml
2.2) terapia radiometabolica
- tiroide < 50 ml (1-14 mCurie)
- possibilità di ripeterla a 6 mesi o 1 anno
Quali farmaci possono dare ipertiroidismo?
- amiodarone, cordarone
- mdc iodato
- presidi iodati (collutorio, dentifricio, tintura di iodio utilizzata su cute desquamata)
Quali valori mi suggeriscono un ipertiroidismo da iodio?
- ormoni tiroidei elevati
- TSH soppresso
- ioduria > 500 microgrammi/litro
Quali conseguenze cliniche può avere l’ipertiroidismo subclinico?
- extrasistoli, battiti prematuri
- aumento della tachicardia sinusale
- aumento della contrattilità cardiaca
Qual è la clinica di una tiroidite acuta infettiva?
- tumefazione unilaterale della tiroide
- dolore alla palpazione e alla deglutizione, irradiato all’orecchio
- febbre
- tachicardia
- leucociti e VES aumentati
- rischio di suppurazione in trachea
Qual è la clinica della tiroidite di De Quevrain?
- comparsa circa 2 sett. dopo un’infezione virale (parotite, coxakie)
- dolore cervicale anteriore alla palpazione e alla deglutizione
- sintomi infiammatori
- ipertiroidismo per distruzione del parenchima (infiltrazione linfocitaria)
- febbre (da febbricola a > 38)
- VES e PCR elevati, neutrofilia
ECO: tiroide aumentata di dimensione, disomogenea
SCINTI: la tiroide non capta
Terapia della tiroidite di De Quevrain
- Cortisonici (35-40 mg di prednisone, poi scalare): tp sintomatica
(di solito risoluzione spontanea, può esitare in ipotiroidismo)
Come si classificano le neoplasie della tiroide?
Neoplasie benigne
* adenomi follicolari della tiroide
Neoplasie maligne - cellule follicolari
* Carcinoma papillare (+ var. follicolare)
* Carcinoma follicolare (+ var. a cellule di Hurtle)
* Carcinoma anaplastico
Neoplasie maligne - Cellule C
* Carcinoma midollare
Quali sono le mutazioni che più spesso si associano ai carcinomi della tiroide?
Carcinoma papillare
- BRAF-V600E (anche carcinoma anaplastico)
- RET-PTC (soprattutto da radiazioni)
- TRK
Carcinoma follicolare
- RAS (anche carcinoma papillare variante follicolare)
- pax
- PLT-gamma
Carcinoma midollare
- RET (quando associato alla MEN2)
Come si definisce un micro-carcinoma tiroideo?
- dimensioni <1cm
- assenza di estensione extracapsulare
Quali sono i criteri di T nella stadiazione TNM dei carcinomi della tiroide?
- T1a: <1 cm, confinato alla tiroide (microcarcinoma)
- T1b: 1-2 cm, confinato alla tiroide
- T2: 2-4 cm, confinato alla tiroide
- T3: >4 cm limitato alla tiroide, OPPURE minima estensione extratiroidea
- T4a: estensione extratiroidea a tessuti molli, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo
- T4b: invasione delle fasce prevertebrali, della carotide e dei vasi mediastinici
Quali sono i criteri di N nella stadiazione TNM dei carcinomi della tiroide?
- Nx: non valutabili
- N1a: linfonodi pre-tracheali, para-tracheali, pre-laringei
- N1b: linfonodi cervicali o mediastini superiori (unilaterali, contralaterali o bilaterali)
Qual è la stadiazione TNM dei carcinomi a cellule follicolari della tiroide?
Paziente < 45aa
- Stadio I: TnNnM0
- Stadio II: TnNnM1
(Stadio IV: tutti i carcinomi anaplastici)
Paziente > 45aa
- Stadio I: T1N0M0
- Stadio II: T2N0M0
- Stadio III: T3N0M0
- Stadio IV: oltre + tutti i carcinomi anaplastici
Qual è la stadiazione TNM dei carcinomi midollari della tiroide?
- Stadio I: T1N0M0
- Stadio II: T2 o T3 N0M0
- Stadio III: T1-3 N1aM0
- Stadio IV: oltre
Quali caratteristiche classificano i tumori della tiroide in rischio alto, intermedio o basso?
Basso rischio (recidiva strutturale 2-7%)
- microcarcinomi senza estensione extratiroidea
- micrometastasi linfonodali (<0,2 cm)
Alto rischio (recidiva strutturale 70% ca)
- invasione macroscopica del tessuto peritiroideo
- resezione tumorale incompleta
- metastasi a distanza
- metastasi linfonodali > 3cm
Intermedio rischio (recidiva strutturale 20-30%)
- tutti gli altri per esclusione
Qual è l’approccio terapeutico ai carcinomi della tiroide?
1) intervento chirurgico
2) somministrazione di radioiodio
3) terapia con ormoni tiroidei
In quali casi si può soprassedere all’intervento di exeresi chirurgica nei carcinomi della tiroide?
- microcarcinomi (dimensioni millimetriche)
Qual è l’intervento di scelta per i carcinomi della tiroide
- Tiroidectomia totale (o meglio quasi totale per risparmiare i nervi laringei ricorrenti)
- exeresi dei linfonodi metastatici
In quali casi si fa terapia con radioiodio dopo la rimozione dei carcinomi della tiroide?
Carcinomi a cellule follicolari
- Basso rischio: non si fa radioiodio
- rischio intermedio: radioiodio
- Alto rischio: radioiodio
Quali valutazioni diagnostiche seguono l’intervento di exeresi di un carcinoma tiroideo per determinare la successiva gestione?
- Alto/intermedio rischio: scintigrafia (7-10 gg dopo la terapia con radioiodio)
- dosaggio T3, T4 e TSH nella norma (in particolare TSH < 1 per non stimolare le recidive)
- dosaggio tireoglobulina circolante (eventualmente corretta per la presenza di Ab antiTg): se > 1ng/ml è marker di recidiva tumorale
- Imaging per identificare la sede di recidiva (Eco e TC di solito)
Cosa si intende per risposta biochimica incompleta alla terapia del carcinoma della tiroide?
Elevazione della Tg (normalmente < 1ng/ml, se ho risposta incompleta si eleva a 10-100 ng/ml) in seguito a stimolazione del TSH senza evidenza di metastasi all’ECO o alla TC
Cosa si intende con risposta strutturale incompleta alla terapia del carcinoma della tiroide?
- Tg elevata
- evidenza di recidiva locale, metastasi linfonodale o metastasi a distanza
All’interno del carcinomi differenziati della tiroide quale ha prognosi peggiore? perché?
- Carcinoma follicolare della tiroide
- metastatizza più spesso e prima al polmone (pz muore per insufficienza respiratoria)
Come si esegue la scintigrafia total body dopo terapia con radiodiodio?
- il TSH deve essere alto (sospensione della levtiroxina per 30-45 gg oppure somministrazione di TSH ricombinante)
- aumento della Tg e della capacità delle cellule derivanti dal tumore di captare lo iodio
Quali sono i principali fattori prognostici del carcinoma della tiroide?
- età alla diagnosi
- dimensioni del tumore primario
- invasione di tessuti molli
- metastasi linfonodali a distanza
- carcinoma follicolare
Cosa significa se non vedo nulla alla scintigrafia total body dopo la terapia con radioiodio in un pz operato di carcinoma tiroideo?
- Tg >2 ng/ml: faccio Eco, TC e PET (verosimilmente abbiamo metastasi indifferenziate che non captano più lo iodio
- Tg< 2ng/ml: continuo la levotiroxina e faccio eco cervicale periodicamente nel follow up
Come procede la gestione del pz operato di carcinoma tiroideo se le metastasi non captano più radioiodio?
Inibitori delle tirosin-kinasi
- Sorafenib (azione antineoplastica e antiangiogenetica)
Effetti collaterali del sorafenib
- diarrea
- mucositi
- perdita di peso
- astenia
- dispnea
(+ dopo anni si sviluppa comunque il tumore)
Quali manifestazioni fanno parte della MEN2a?
- carcinoma midollare della tiroide
- feocromocitoma
- iperparatiroidismo primario
Come si fa diagnosi di MEN2a?
- Carcinoma midollare
- feocromocitoma
- iperparatiroidismo primario
1) mutazione di RET + 1 dei tre criteri
2) 2 dei 3 criteri
Quali sono le manifestazioni della MEN2B?
- carcinoma midollare della tiroide
- habitus marfanoide
- alterazione delle fibre nervose a livello corneale
- ganglioneuromatosi intestinali e della mucosa orale
- megacolon
- feocromocitoma
(+ mutazione germinale del gene RET)
Come si fa diagnosi di carcinoma midollare della tiroide?
1) sospetto per nodulo tiroideo
2) valutazione della calcitonina (alta)
3) Ecografia
4) FNA
5) dosaggio della calcitonina nel liquido di lavaggio dell’aspirato
Quali conseguenze cliniche ha l’ipersecrezione di calcitonina?
- diarrea profusa
- reazioni cutanee (collo, volto, torace)
- sudorazione
- possibile sindrome di Cushing paraneoplastica per secrezione anche di ACTH
Qual è la gestione di un bambino con diagnosi di MEN2?
MEN2A
- calcitonina normale
- non evidenze cliniche di malattia
-> tiroidectomia dopo i 5 anni
MEN2B
- tiroidectomia entro il primo anno
Come si definisce la guarigione di una sindrome MEN?
- calcitonina a zero
- CEA normale
- Eco normale
- rivalutazioni annuali (guarigione definitiva a 10 anni)
