Delirium e disturbi del sonno Flashcards
Definizione di delirium
Stato di confusione mentale a insorgenza acuta, con decorso fluttuante (mai superiore a 6 mesi) caratterizzato da disturbi dell’attenzione e della coscienze
quali sono i principali FdR premorbidi per il delirium?
- età avanzata
- demenza
- bassa scolarizzazione
- molte comorbidità
- compromissione di udito e vista
- depressione
- abuso di alcol e droghe
- malnutrizione
- BZD o oppiacei (con sospensione improvvisa)
- precedente episodio di delirium
quali sono i principali FdR per il delirium legati alla patologia acuta?
Setting post chirurgia
Setting intensivo
- sepsi
- severità della patologia
Setting di medicina generale/geriatria
- infezione acuta
- disidratazione
- alterazioni elettrolitiche
- IRA
- disfunzione epatica
- sospensione di farmaci, alcol o droghe
- convulsioni
- SC
quali sono i principali FdR post-accesso in reparto per il delirium?
Post chirurgia
- dolore
- infezioni
- device invasivi
- stipsi
- trasfusione
Setting intensivo
- oppioidi
- post chirurgia
- polifarmacoterapua
- deprivazione di sonno
- disorientamento
Medicina generale/geriatria
- devices invasivi
- contenzioni
- deprivazione di sonno
- oppiacei e farmaci psicoattivi
- immobilizzazione
Quali farmaci/patologie possono determinare l’insorgenza di delirium?
Farmaci
- sedativi GABA ergici
- anticolinergici
- antistaminici
Patologia
- patologia infiammatoria acuta (spesso infettiva
- ipossiemia
- ipoperfusione (shock e sincope)
- alterazioni metaboliche
Quali sono le basi fisiopatologiche del delirium?
Microglia
- disfunzione e danno neurone
Atrocità
- infiltrazione di cellule immunitarie
-> ridotto supporto metabolico
Disfunzione vascolare
- insufficienza metabolica dei neuroni
Networks neuroni
- riduzione dell’integrazione neuronale
Come possiamo classificare il delirium?
Criterio temporale
- acuto (ore/giorni)
- persistente (settimane, più raro)
Criterio clinico
- ipocinetico
- ipercinetico
- misto
Criterio eziopatogenetico
- collegato a patologia in atto
- collegato all’assunzione di sostanze
- ad eziologia multipla
Clinica di un pz con delirium ipercinetico
- pz agitato (si leva catatere/accessi)
- confusione/disorientamento
- ritmo sonno/veglia alterato
- deliri/allucinazioni
(pz anche violento)
Clinica di un pz con delirium ipocinetico
- pz sonnolento o letargico
- acinesia
- scarsa loquacità
- prognosi peggiore (di solito sotto diagnosticato)
Clinica di un pz con delirium misto
- switch da iper a ipocinetico anche più volte nello stesso giorno
- sempre presente il deficit di attenzione (sintomo cardine)
Cause farmacologiche di delirium
Anticolinergici
- antidepressivi tricicli (non si danno negli anziani)
- antipsicotici (fenotiazine)
- miorilassanti (scopolamina)
- cimetidina/digossina
Ipnotico-sedativi (sia in intossicazione che in astinenza)
- BZD
- barbiturici
- alcol
Oppiacei
Dopaminergici
- L-dopa
Corticosteroidi (soprattutto se dati la sera)
Antibiotici
- fluorochinoloni (meglio evitarli negli anziani)
Come si fa diagnosi di delirium?
Clinica attraverso il CAM (confusion assessment method)
A) acute: esordio acuto e decorso fluttuante
B) Disattenzione
C) Pensiero disorganizzato
D) alterato livello di coscienza
Diagnosi se A+B + C/D
Diagnosi differenziali del delirium
- disturbi psicotici
- disturbi bipolari e depressivi
- disturbo da stress acuto (paura, ansia)
- disturbi neurocognitivi (demenza)
DDX tra demenza e delirium
Demenza
- esordio progressivo
- parametri vitali nei range
- andamento progressivo
- decorso cronico
- coscienza normale
- lentezza nel linguaggio
- ireversibile
Delirium
- esordio acuto
- parametri vitali alterati
- andamento fluttuante
- breve durata
- coscienza alterata
- linguaggio rapido, incoerente e disorganizzato
- reversibile
Strategie di prevenzione del delirium
- evitare contenzioni fisiche/chimiche e devices
- monitoraggio alvo e minzione
- limitare al minimo i cambi di stanza
- ambiente familiare + non metto 2 deliranti nella stessa stanza
- TRATTARE IL DOLORE!!!!!
- mobilizzazione precoce
- evitare farmaci a rischio
- no deprivazione sensoriale (utilizzo di protesi audio-visive)
- terapia della patologia causativa
- educare personale ospedaliero e caregiver a domicilio
Strategie di trattamento farmacologico del delirium
1) prima scelta
- aloperidolo
- promazina
(attenti a parkinsonismi e QT lungo)
2) seconda scelta
- risperidone
- quietapina
- olanzapina
(!! meno rischio di sintomi da parkinsonismo o disturbi cardiaci)
3) Pz con delirium da astinenza da ipnotici, sedativi e alcolici
- lorazpem
- midazolam
(!!! non BZD negli anziani, e comunque non a lunga emivita)
Quali sono le strutture cerebrali che regolano il sonno?
Formazione reticolare ascendente
- sistema reticolo attivatore: veglia e risveglio
- centro ipnogeno: responsabile degli eventi elettrici del sonno
Ipotalamo
- anteriore: centro ipnogeno
- posteriore: centro della veglia
In quali fasi si suddivide il sonno?
NON REM
- stadio 1: 1-7 minuti (2-5% del sonno totale), facilmente interrotto da rumori
- stadio 2: 10-25 min nel ciclo iniziale, poi aumenta (45-55% del sonno totale)
- stadio 3: pochi minuti (3-8% del sonno totale)
- stadio 4: 20-40 min al primo ciclo (10-15% del sonno totale)
REM
- 1-5 min al primo ciclo, poi aumenta (20% del sonno totale)
Quale reperto alla polisinnografia è correlato alla formazione di tracce mendiche?
- sleep spindles
Qual è l’attività mentale durante le varie fasi del sonno?
Addormentamento
- perdita del controllo volontario
- perdita del contatto spazio-temporale
- possibili mioclonie
Fase non REM
- attività mentale sottoforma di pensiero astratto
Fase REM
- attività onirica
Come cambia la struttura del sonno nell’anziano?
- necessità di meno ore di sonno (5-6 ore vs le 7-8 dell’adulto)
- maggiore frammentazione del sonno
Quali sono gli effetti del sonno sul sitstema cv?
Aumento del tono vagale/parasimpatico
- ridotta frequenza
- ridotta pressione arteriosa
- ridotta gittata cardiaca
- ridotte resistenze vascolari
Criteri diagnostici dell’insonnia
1) predominante insoddisfazione riguardo alla qualità o alla quantità del sonno, associata ad almeno 1 tra
- difficoltà ad iniziare il sonno
- difficoltà a mantenere il sonno
- risveglio precoce con incapacità a riaddormentarsi
2) l’alterazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, scolastico, comportamentale
3) la difficoltà si verifica almeno 3 volte a settimana
4) la difficoltà pesiste per almeno 3 mesi
5) il pz attua le adeguate condizioni per dormire
6) non è meglio spiegata da un disturbo del ritmo sonno-veglia
7) non è attribuibile agli effetti di una sostanza
8) non è meglio spiegata da altra patologia organica o psichiatrica
Come si classifica temporalmente l’insonnia?
Episodica
- almeno 1 mese ma meno di 3 mesi
Cronica
- > 3 mesi
Ricorrente
- due o più episodi nell’arco di un anno
Quali sono i principali marker di qualità del sonno?
- durata
- profondità
- continuità
Come si ripercuote l’insonnia sullo stato di salute del paziente?
- Aumento della pressione, dei livelli di cortisone e insulina
- diminuzione dell’attività parasimpatica
- aumento dell’appetito (aumenta il GHrH e diminuisce la leptina)
- aumento del rischio di obesità, DM o malattia coronarica
- aumento della mortalità
Come si importa la terapia in un pz con insonnia?
1) terapia non farmacologica (igiene del sonno, tp cognitivo comportamentale)
- pz con disturbo clinicamente rilevante
- ritmo sonno/veglia non sincronizzato con il ritmo circadiani
2) cambiamento o sospensione di un’eventuale tp farmacologica
- pz con insonnia dovuta a farmaci
3) terapia delle comorbidità
- se presenti possono peggiorare/perpetuare l’insonnia
4) terapia farmacologica dell’insonnia
- BZD e GABA agonisti (zolpidem, zopiclone): efficace in cicli di 4 settimane, meglio farmaci con breve emivita
- Antidepressivi (a dosi ridotte rispetto alla tp del disturbo dell’umore): efficaci nella tp a breve termine
Quali accorgimenti fanno parte dell’igiene del sonno?
- avere nella stanza in cui si dorme solo l’essenziale per dormire
- ambiente silenzioso, buio e a temperatura adeguata
- evitare caffè e alcolici nelle ore serali
- evitare pasti ipercalorici o iperproteici nelle ore serali
- evitare di fumare, soprattutto nelle ore serali
- sonnellino diurno breve
- evitare esercizio fisico a media-alta intensità nelle ore serali
- il bagno caldo serale va fatto 1-2 ore prima di coricarsi (non subito prima)
- cercare di evitare attività particolarmente coinvolgenti
- cercare di coricarsi e svegliarsi con orari regolari e costanti
Quali rischi cardiovascolari sono esacerbati dalle OSAS?
- ipertensione
- malattia cerebrovascolari
- malattia coronarica
- scompenso cardiaco
- morte cardiaca improvvisa
Come si diagnosticano le OSAS?
1) almeno uno tra
- stanchezza, affaticabilità, sonno non ristoratore o sintomi dell’insonnia
- pz si sveglia con apnea, tosse, sensazione di soffocamento
- il partner riferisce che il pz russa o ha interruzione del respiro
- diagnosi di ipertensione, disturbo dell’umore, decadimento cognitivo, sindrome coronarica, ictus, FA, DM2
2) alla polisonnografia
- >5 eventi ostruttivi per ora di sonno
3) alla polisonnografia
- > 15 eventi ostruttivi
Diagnosi con 1+2 o 3
Quali sono le conseguenze fisiopatologiche delle OSAS?
- ridotta satO2
- arousals corticali -> microrisvegli -> alterata struttura del sonno
- frammentazione del sonno REM
- aumento dell’attività simpatica
- alterazioni emodinamiche
Terapia delle OSAS
- dimagrimento
- interventi ORL e maxillo-facciali
- C-PAP notturna
- posizionamento corretto a letto, evitamento di miorilassanti, abolizione di fumo e alcol
Clinica del disturbo del sonno REM
Parasonnia della fase del sonno REM
- non c’è l’atonia muscolare classica
- vocalizzazioni (eloquio tendenzialmente incomprensibile)
- sogni attivi di natura persecutoria e violenta
- movimenti elementari, a vuole anche violenti (calci, strangolamento)
- se risvegliato il pz riacquisisce rapidamente coscienza e riesce a riferire il sogno, altrimenti al risveglio successivo all’episodio non ricorda il sogno
Di quale altra patologia è sintomo il disturbo del sonno REM?
Demenza a corpi di Lewy
Come si gestisce un pz con disturbo del sonno REM?
- rendere sicura la stanza da letto
- escludere OSAS
- valutare possibili terapie scatenanti (selegilina, fenelzina, clomipramina)
- istruire il partner a svegliare il pz quando ha un episodio
- Tp farmacologica (poche evidenze): clonazepam o melatonina
Clinica della sindrome delle gambe senza riposo
- disturbo del movimento cronico
- può insorgere nell’infanzia così come in età più avanzata
- urgenza di muovere le gambe con parestesie (non dolore)
- il fastidio si allevia con il movimento
- pattern diurno ma peggiora durante la notte
Gestione del pz con sindrome delle gambe senza riposo
1) tp non farmacologica
- evitare caffeina, antidepressivi, antipsicotici, antiemetici dopamino-antagonisti e antistaminici centrale
- dialisi se IRC
- integrazione marziale
- esercizio fisico
- massaggi o calore per alleviare i sintomi
2) tp farmacologica
- Dopaminoagonisti (pramipexolo, ropinirolo, rotigotica, cabergolina)
- antiepilettici (pregabalin, gabapentin)
