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Clinica medica > Delirium e disturbi del sonno > Flashcards

Delirium e disturbi del sonno Flashcards

1
Q

Definizione di delirium

A

Stato di confusione mentale a insorgenza acuta, con decorso fluttuante (mai superiore a 6 mesi) caratterizzato da disturbi dell’attenzione e della coscienze

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2
Q

quali sono i principali FdR premorbidi per il delirium?

A
  • età avanzata
  • demenza
  • bassa scolarizzazione
  • molte comorbidità
  • compromissione di udito e vista
  • depressione
  • abuso di alcol e droghe
  • malnutrizione
  • BZD o oppiacei (con sospensione improvvisa)
  • precedente episodio di delirium
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3
Q

quali sono i principali FdR per il delirium legati alla patologia acuta?

A

Setting post chirurgia

Setting intensivo
- sepsi
- severità della patologia

Setting di medicina generale/geriatria
- infezione acuta
- disidratazione
- alterazioni elettrolitiche
- IRA
- disfunzione epatica
- sospensione di farmaci, alcol o droghe
- convulsioni
- SC

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4
Q

quali sono i principali FdR post-accesso in reparto per il delirium?

A

Post chirurgia
- dolore
- infezioni
- device invasivi
- stipsi
- trasfusione

Setting intensivo
- oppioidi
- post chirurgia
- polifarmacoterapua
- deprivazione di sonno
- disorientamento

Medicina generale/geriatria
- devices invasivi
- contenzioni
- deprivazione di sonno
- oppiacei e farmaci psicoattivi
- immobilizzazione

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5
Q

Quali farmaci/patologie possono determinare l’insorgenza di delirium?

A

Farmaci
- sedativi GABA ergici
- anticolinergici
- antistaminici

Patologia
- patologia infiammatoria acuta (spesso infettiva
- ipossiemia
- ipoperfusione (shock e sincope)
- alterazioni metaboliche

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6
Q

Quali sono le basi fisiopatologiche del delirium?

A

Microglia
- disfunzione e danno neurone

Atrocità
- infiltrazione di cellule immunitarie
-> ridotto supporto metabolico

Disfunzione vascolare
- insufficienza metabolica dei neuroni

Networks neuroni
- riduzione dell’integrazione neuronale

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7
Q

Come possiamo classificare il delirium?

A

Criterio temporale
- acuto (ore/giorni)
- persistente (settimane, più raro)

Criterio clinico
- ipocinetico
- ipercinetico
- misto

Criterio eziopatogenetico
- collegato a patologia in atto
- collegato all’assunzione di sostanze
- ad eziologia multipla

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8
Q

Clinica di un pz con delirium ipercinetico

A
  • pz agitato (si leva catatere/accessi)
  • confusione/disorientamento
  • ritmo sonno/veglia alterato
  • deliri/allucinazioni

(pz anche violento)

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9
Q

Clinica di un pz con delirium ipocinetico

A
  • pz sonnolento o letargico
  • acinesia
  • scarsa loquacità
  • prognosi peggiore (di solito sotto diagnosticato)
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10
Q

Clinica di un pz con delirium misto

A
  • switch da iper a ipocinetico anche più volte nello stesso giorno
  • sempre presente il deficit di attenzione (sintomo cardine)
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11
Q

Cause farmacologiche di delirium

A

Anticolinergici
- antidepressivi tricicli (non si danno negli anziani)
- antipsicotici (fenotiazine)
- miorilassanti (scopolamina)
- cimetidina/digossina

Ipnotico-sedativi (sia in intossicazione che in astinenza)
- BZD
- barbiturici
- alcol

Oppiacei

Dopaminergici
- L-dopa

Corticosteroidi (soprattutto se dati la sera)

Antibiotici
- fluorochinoloni (meglio evitarli negli anziani)

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12
Q

Come si fa diagnosi di delirium?

A

Clinica attraverso il CAM (confusion assessment method)
A) acute: esordio acuto e decorso fluttuante

B) Disattenzione

C) Pensiero disorganizzato

D) alterato livello di coscienza

Diagnosi se A+B + C/D

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13
Q

Diagnosi differenziali del delirium

A
  • disturbi psicotici
  • disturbi bipolari e depressivi
  • disturbo da stress acuto (paura, ansia)
  • disturbi neurocognitivi (demenza)
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14
Q

DDX tra demenza e delirium

A

Demenza
- esordio progressivo
- parametri vitali nei range
- andamento progressivo
- decorso cronico
- coscienza normale
- lentezza nel linguaggio
- ireversibile

Delirium
- esordio acuto
- parametri vitali alterati
- andamento fluttuante
- breve durata
- coscienza alterata
- linguaggio rapido, incoerente e disorganizzato
- reversibile

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15
Q

Strategie di prevenzione del delirium

A
  • evitare contenzioni fisiche/chimiche e devices
  • monitoraggio alvo e minzione
  • limitare al minimo i cambi di stanza
  • ambiente familiare + non metto 2 deliranti nella stessa stanza
  • TRATTARE IL DOLORE!!!!!
  • mobilizzazione precoce
  • evitare farmaci a rischio
  • no deprivazione sensoriale (utilizzo di protesi audio-visive)
  • terapia della patologia causativa
  • educare personale ospedaliero e caregiver a domicilio
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16
Q

Strategie di trattamento farmacologico del delirium

A

1) prima scelta
- aloperidolo
- promazina
(attenti a parkinsonismi e QT lungo)

2) seconda scelta
- risperidone
- quietapina
- olanzapina
(!! meno rischio di sintomi da parkinsonismo o disturbi cardiaci)

3) Pz con delirium da astinenza da ipnotici, sedativi e alcolici
- lorazpem
- midazolam
(!!! non BZD negli anziani, e comunque non a lunga emivita)

17
Q

Quali sono le strutture cerebrali che regolano il sonno?

A

Formazione reticolare ascendente
- sistema reticolo attivatore: veglia e risveglio
- centro ipnogeno: responsabile degli eventi elettrici del sonno

Ipotalamo
- anteriore: centro ipnogeno
- posteriore: centro della veglia

18
Q

In quali fasi si suddivide il sonno?

A

NON REM
- stadio 1: 1-7 minuti (2-5% del sonno totale), facilmente interrotto da rumori
- stadio 2: 10-25 min nel ciclo iniziale, poi aumenta (45-55% del sonno totale)
- stadio 3: pochi minuti (3-8% del sonno totale)
- stadio 4: 20-40 min al primo ciclo (10-15% del sonno totale)

REM
- 1-5 min al primo ciclo, poi aumenta (20% del sonno totale)

19
Q

Quale reperto alla polisinnografia è correlato alla formazione di tracce mendiche?

A
  • sleep spindles
20
Q

Qual è l’attività mentale durante le varie fasi del sonno?

A

Addormentamento
- perdita del controllo volontario
- perdita del contatto spazio-temporale
- possibili mioclonie

Fase non REM
- attività mentale sottoforma di pensiero astratto

Fase REM
- attività onirica

21
Q

Come cambia la struttura del sonno nell’anziano?

A
  • necessità di meno ore di sonno (5-6 ore vs le 7-8 dell’adulto)
  • maggiore frammentazione del sonno
22
Q

Quali sono gli effetti del sonno sul sitstema cv?

A

Aumento del tono vagale/parasimpatico
- ridotta frequenza
- ridotta pressione arteriosa
- ridotta gittata cardiaca
- ridotte resistenze vascolari

23
Q

Criteri diagnostici dell’insonnia

A

1) predominante insoddisfazione riguardo alla qualità o alla quantità del sonno, associata ad almeno 1 tra
- difficoltà ad iniziare il sonno
- difficoltà a mantenere il sonno
- risveglio precoce con incapacità a riaddormentarsi

2) l’alterazione causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, scolastico, comportamentale

3) la difficoltà si verifica almeno 3 volte a settimana

4) la difficoltà pesiste per almeno 3 mesi

5) il pz attua le adeguate condizioni per dormire

6) non è meglio spiegata da un disturbo del ritmo sonno-veglia

7) non è attribuibile agli effetti di una sostanza

8) non è meglio spiegata da altra patologia organica o psichiatrica

24
Q

Come si classifica temporalmente l’insonnia?

A

Episodica
- almeno 1 mese ma meno di 3 mesi

Cronica
- > 3 mesi

Ricorrente
- due o più episodi nell’arco di un anno

25
Q

Quali sono i principali marker di qualità del sonno?

A
  • durata
  • profondità
  • continuità
26
Q

Come si ripercuote l’insonnia sullo stato di salute del paziente?

A
  • Aumento della pressione, dei livelli di cortisone e insulina
  • diminuzione dell’attività parasimpatica
  • aumento dell’appetito (aumenta il GHrH e diminuisce la leptina)
  • aumento del rischio di obesità, DM o malattia coronarica
  • aumento della mortalità
27
Q

Come si importa la terapia in un pz con insonnia?

A

1) terapia non farmacologica (igiene del sonno, tp cognitivo comportamentale)
- pz con disturbo clinicamente rilevante
- ritmo sonno/veglia non sincronizzato con il ritmo circadiani

2) cambiamento o sospensione di un’eventuale tp farmacologica
- pz con insonnia dovuta a farmaci

3) terapia delle comorbidità
- se presenti possono peggiorare/perpetuare l’insonnia

4) terapia farmacologica dell’insonnia
- BZD e GABA agonisti (zolpidem, zopiclone): efficace in cicli di 4 settimane, meglio farmaci con breve emivita
- Antidepressivi (a dosi ridotte rispetto alla tp del disturbo dell’umore): efficaci nella tp a breve termine

28
Q

Quali accorgimenti fanno parte dell’igiene del sonno?

A
  • avere nella stanza in cui si dorme solo l’essenziale per dormire
  • ambiente silenzioso, buio e a temperatura adeguata
  • evitare caffè e alcolici nelle ore serali
  • evitare pasti ipercalorici o iperproteici nelle ore serali
  • evitare di fumare, soprattutto nelle ore serali
  • sonnellino diurno breve
  • evitare esercizio fisico a media-alta intensità nelle ore serali
  • il bagno caldo serale va fatto 1-2 ore prima di coricarsi (non subito prima)
  • cercare di evitare attività particolarmente coinvolgenti
  • cercare di coricarsi e svegliarsi con orari regolari e costanti
29
Q

Quali rischi cardiovascolari sono esacerbati dalle OSAS?

A
  • ipertensione
  • malattia cerebrovascolari
  • malattia coronarica
  • scompenso cardiaco
  • morte cardiaca improvvisa
30
Q

Come si diagnosticano le OSAS?

A

1) almeno uno tra
- stanchezza, affaticabilità, sonno non ristoratore o sintomi dell’insonnia
- pz si sveglia con apnea, tosse, sensazione di soffocamento
- il partner riferisce che il pz russa o ha interruzione del respiro
- diagnosi di ipertensione, disturbo dell’umore, decadimento cognitivo, sindrome coronarica, ictus, FA, DM2

2) alla polisonnografia
- >5 eventi ostruttivi per ora di sonno

3) alla polisonnografia
- > 15 eventi ostruttivi

Diagnosi con 1+2 o 3

31
Q

Quali sono le conseguenze fisiopatologiche delle OSAS?

A
  • ridotta satO2
  • arousals corticali -> microrisvegli -> alterata struttura del sonno
  • frammentazione del sonno REM
  • aumento dell’attività simpatica
  • alterazioni emodinamiche
32
Q

Terapia delle OSAS

A
  • dimagrimento
  • interventi ORL e maxillo-facciali
  • C-PAP notturna
  • posizionamento corretto a letto, evitamento di miorilassanti, abolizione di fumo e alcol
33
Q

Clinica del disturbo del sonno REM

A

Parasonnia della fase del sonno REM
- non c’è l’atonia muscolare classica
- vocalizzazioni (eloquio tendenzialmente incomprensibile)
- sogni attivi di natura persecutoria e violenta
- movimenti elementari, a vuole anche violenti (calci, strangolamento)
- se risvegliato il pz riacquisisce rapidamente coscienza e riesce a riferire il sogno, altrimenti al risveglio successivo all’episodio non ricorda il sogno

34
Q

Di quale altra patologia è sintomo il disturbo del sonno REM?

A

Demenza a corpi di Lewy

35
Q

Come si gestisce un pz con disturbo del sonno REM?

A
  • rendere sicura la stanza da letto
  • escludere OSAS
  • valutare possibili terapie scatenanti (selegilina, fenelzina, clomipramina)
  • istruire il partner a svegliare il pz quando ha un episodio
  • Tp farmacologica (poche evidenze): clonazepam o melatonina
36
Q

Clinica della sindrome delle gambe senza riposo

A
  • disturbo del movimento cronico
  • può insorgere nell’infanzia così come in età più avanzata
  • urgenza di muovere le gambe con parestesie (non dolore)
  • il fastidio si allevia con il movimento
  • pattern diurno ma peggiora durante la notte
37
Q

Gestione del pz con sindrome delle gambe senza riposo

A

1) tp non farmacologica
- evitare caffeina, antidepressivi, antipsicotici, antiemetici dopamino-antagonisti e antistaminici centrale
- dialisi se IRC
- integrazione marziale
- esercizio fisico
- massaggi o calore per alleviare i sintomi

2) tp farmacologica
- Dopaminoagonisti (pramipexolo, ropinirolo, rotigotica, cabergolina)
- antiepilettici (pregabalin, gabapentin)

Clinica medica (26 decks)

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