Cirrosi epatica Flashcards
Quali sono le principali cause di cirrosi epatica?
- virus HBV e HCV
- esotossica: farmaci e alcolismo cronico
- autoimmunitaria, di tipo I (Ab anti nucleo e anti muscolo liscio) e di tipo II (anti LMK)
- cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante (malattie autoimmuni delle vie biliari)
- malattia epatica metabolica: statosi, steatoepatite, cirrosi epatica
- deficit di alfa1 antitripsina
- criptogenetica
- vascolare: sindrome di Budd Chiari e SC
- iatrogena: metotrexato e alfa-metildopa
Fisiopatologia della cirrosi epatica
1) infiammazione -> dilatazione degli spazi portali
2) infiltrato infiammatorio linfoma-monocitario + necrosi degli epatociti
3) si formano noduli di rigenerazione e setti fibrosi che lli delimitano
(inizialmente la limitante è intatta, poi viene lesionata anche quella per estensione della necrosi)
4) perdita completa della struttura tridimensionale del fegato
- ridotte dimensioni
- consistenza dura (non più parenchimatosa)
- alterazioni micro (virus) e macronodulari (alcolismo cronico)
Clinica della cirrosi epatica
Può essere asintomatica
ITTERO/subittero
- bilirubina < 1 mg/dl: normale
- bilirubina 1-2,5 mg/dL: subittero
- bilirubina > 2,5 mg/dL: ittero franco
Astenia, affaticabilità anche molto intense
Perdita di peso
- malnutrizione
- atrofia muscolare per elevato catabolismo proteico
Epatomegalia e splenomegalia
Eritema palmare
Ipertensione portale
- caput medusae
- clubbing digitale
Ecchimosi e spider nevi
Ginecomastia e distribuzione dei peli di tipo femminile
S. di Dupuytren
Tumefazione delle paratiroidi
Quali sono le possibili complicanze croniche della cirrosi epatica?
Perdita di peso importante
- catabolismo muscolare
- anoressia
- aumento del resting metabolic rate
- rallentato svuotamento gastrico
- alterazione dell’assorbimento degli amminoacidi
Edemi e versamenti nelle sierose
- alterata permeabilità capillare
- ridotta funzione epatocitaria -> ipoalbuminemia
Ritenzione dei sali biliari
- prurito intenso
- lesioni da trattamento
Appiattimento della cicatrice ombelicale fino all’ernia ombelicale
Encefalopatia epatica dino al coma epatico
Quali anomalie mi aspetto agli esami di laboratorio/strumentali in un pz con sospetta cirrosi epatica?
Aumento degli indici di epatonecrosi
- AST e ALT (+)
Aumento degli indici di colestasi
- gammaGT, ALP bilirubina e sali biliari (+)
Ipoalbuminemia
Alterazione della coagulazione
- PT aumentato
Splenomegalia
-> leucopenia
-> piastrinopenia
Ipergammaglobuinemia monoclonali
Aumento dell’ammonio circolante
Quali sono i valori considerati nel punteggio di Child-Pugh?
Ascite
1. assente
2. lieve
3. moderata
Bilirubina
1. <2
2. 2-3
3. >3
Albumina
1. >3.5
2. 2.8-3.5
3. <2.8
PT
1. <4
2. 4-6
3. >6
Encefalopatia epatica
1. assente
2. lieve
3. severa
-> Cirrosi lieve (5-6), moderata (7-9) o grave (>10)
Quali sono le complicanze gravi della cirrosi epatica?
- varici esofagee (emorragie !!!)
- ascite e versamenti
- encefalopatia
- caput medusae
- eritema palmare
-clubbing digitale
A quali condizioni è associata la mortalità nei pz con cirrosi epatica?
- ascite ipertesa non trattabile
- peritonite batterica spontanea
- sindrome epatorenale
- encefalopatia porto-sistemica severa
- sanguinamento delle varici esofagee
- CID
- HHC (rischio aumentato)
A che livelli di gradiente pressorio si parla di ipertensione portale
10-12 mmHg di gradiente tra vene sovraepatiche e vena porta (porzione superiore)
Quali sono le principali cause di ipertensione portale (classificate per sede)?
Pre-epatiche
- trombosi della vena porta (alterazione dei fattori della coagulazione)
Epatiche
1) pre-sinusoidali
- schistosomiasi
- fibrosi idiopatica
- arsenico
2) sinusoidali
- cirrosi epatica
- epatite alcolica
3) post-sinusoidali
- malattia veno-occlusiva epatica
Post-epatiche
- sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle sovraepatiche)
- pericardite costrittiva
- SC
Quali sono i meccanismi fisiopatologici che portano all’ipertensione portale?
aumento delle resistenze intraepatiche
- noduli di rigenerazione
- capillarizzazione dei sinusoidi
- attività contrattile delle cellule di Ito
Aumento del flusso portale
- circolazione iperdinamica
Quali sono i principali shunt porto cavali e l loro manifestazioni?
Plesso sottomucoso gastrico ed esofageo
- varici esofagee
- varici gastriche
- congestione mucosa gastrica (gastropatia ipertensiva portale)
Vene sottocutanee del plesso ombelicale
- caput medusae
Plesso emorroidario
- possibili varici (MOOOOOLTO più rare)
Quali sono i principali metaboliti alla base dell’encefalopatia epatica? quali alterazioni determinano?
Ammonio (catabolismo intestinale degli aa)
- aumento dei recettori periferici delle BZD
- iperattivazione del sistema delle BZD
Falsi neurotrasmettitori (catabolismo aa aromatici)
- alterata funzione degli atrocità (astrocitosi tipo II)
- aumentata attivazione delle MAO-A - alterazione del metabolismo cellulare e dei mitocondri (ridotto ATP)
Mercaptani (metabolismo della metionina)
- azione sul sistema GABA ergico
Quali sono i principali fattori precipitanti dell’encefalopatia porto sistemica?
- stipsi ostinata (proliferazione batterica)
- emorragie GI (digestione del sangue, ricco di proteine)
- pasto iperproteico
- episodio febbrile/infettivo
- eccessiva libagione
Quali valori di ammoniemia si rilevano solitamente nei pz con cirrosi epatica?
> 100
Quali sono gli stadi evolutivi clinici dell’encefalopatia porto-sistemica?
1) cambiamento della personalità, confusione lieve, alterazione ritmo sonno-veglia
2) alterazione della funzione muscolare, tremore, micologia, letargia, disorientamento e perdita dell’attenzione a lungo termine
3) Agitazione psicomotoria, pz ingiurioso, rumoroso, episodi di violenza. Disorientamento spazio-temporale. Pz sonnolento ma risvegliabile
4) sopore, letargia, Babinski (+) e clono della caviglia e del ginocchio. Fetor hepaticus. Pz risvegliabile con stimolo doloroso oppure già in coma profondo
Quali segni e sintomi clinici ci fanno porre diagnosi di encefalopatia epatica?
- Flapping tremor
- inversione del ritmo sonno-veglia e agitazione
- ammoniemia (a volte non così elevata)
Qual è la tp dell’encefalopatia epatica?
Tp della causa scatenante
- clisteri medicati e stimolazione all’evacuazione (stipsi)
- antibiotico (infezioni)
- risoluzione di emorragie e anemia
- Sospensione dei diuretici e correzione delle alterazioni elettrolitiche
- Sospensione di farmaci sedativi ed eventualmente flumazenil (antagonista delle BZD)
Dieta ipercalorica ipoproteica
- per evitare il catabolismo proteico
- se necessario anche con glucosio ev
Quali sono le più comuni cause di ascite?
- cirrosi epatica (ritenzione di sodio e acqua per iperaldosteronismo secondario, + ipoalbuminemi)
- carcinosi peritoneale
- SC
- TBC addominale
- epatite alcolica
- sindrome di Budd Chiari
- pericardite costrittiva
Quali sono le possibili complicanze dell’ascite?
- infezione del liquido ascitico (peritonite batterica spontanea)
- rischio di emorragia delle varici aumentato
- esofagite da reflusso
- dispnea
- erniazioni dell’intestino (ernia ombelicale)
- Idrotorace (!!!)
- sindrome epatorenale (!!!)
- sindrome epatopolmonare (!!!)
Qual è la terapia dell’ascite?
Ascite lieve
- riposo
- dieta iposodica
- restrizione idrica
- spironolactone
Ascite moderate
+ lasix
!!!!!!! monitorare calo ponderale non > 0,5 kg/die (rischio di iperaldosteronismo secondario)
Ascite severa
- paracentesi evacuativa + plasma expanders/albumina
- trapianto di fegato per ascite non trattabile
Quali indagini diagnostiche eseguiamo sul liquido ascitico dopo la paracentesi?
- conta dei neutrofili (> 250/mm3 indice di peritonite batterica)
- gradiente di concentrazione di albumina tra siero e liquido ascitico
- ricerca di micobatteri
- colturale del liquido
- citologico (sospetto neoplasia)
- altri marker: amilasi, glucosio, LDH
Come si pone diagnosi di peritonite batterica spontanea?
- neutrofili > 250/mm3 nel liquido ascitico
- assenza di infezione addominale acuta
- coltura del liquido ascitico positiva (se manca questo comunque ho un sospetto alto)
Fisiopatologia della peritonite batterica spontanea nei pz con cirrosi
1) riduzione del complemento e dell’attività del sistema SRE -> traslocazione batterica
2) diffusione per via ematogena della flora batterica intestinale
Quali sono i batteri più spesso responsabili di peritonite batterica spontanea? Quali antibiotici si somministrano?
- E. coli e Klebsiella
- Cefotaxime e ceftriaxone
Quali sono i pazienti a rischio di peritonite batterica spontanea?
- emorragie GI
- proteine nel liquido peritoneale > 1g/dl
- insufficienza epatica severa e fulminante
Clinica della peritonite batterica spontanea
- febbre (38-39°) con brivido scuotente
- dolore addominale intenso, addome teso e non trattabile
- A volte fino a Bloomberg (+)
- Spesso presente encefalopatia porto-sistemica -> stato confusionale
Fisiopatologia delle alterazioni della coagulazione nei pazienti cirrotici
1) ridotta sintesi delle proteine (fattori della coagulazione)
2) piastrinopenia per splenomegalia
3) riduzione della sintesi di fattori fibrinolitici e della clearance dei fattori della coagulazione attivati
-> CID e rischio emorragico
A quali manifestazioni è secondaria la malnutrizione in un pz con cirrosi epatica?
- gastropatia atriale da congestione sottomucosa
- varici esofagee
- ernia iatale (aumento della pressione intra-addominale) con GERD
- ridotta secrezione degli acidi biliari -> malassorbimento dei libidi
- ridotta secrezione pancreatica
- clisteri frequenti portano a ridotto assorbimento
Quali sono i fattori di rischio per malnutrizione in un pz con cirrosi?
- severità della cirrosi
- alcolismo cronico
- T2DM o alterazioni del metabolismo glucidico
- somministrazione frequente di clisteri (stipsi)
Criteri diagnostici di sindrome epatorenale
- oliguria < 500 ml/die
- creatinina > 1.5 mg/dl
- GFR < 40 ml/min
- Na urinairio <10 mmol/die
- aumentata concentrazione urinaria (osmolarita maggiore del plasma)
Come si tratta la sindrome epatorenale
1) non si tratta (plasma expanders meritano un tentativo ma scarsa efficacia) - > pz muore :(
2) prevenzione
- tp antibiotica se c’è rischio di peritonite batterica spontanea
- risoluzione delle cause di sanguinamento GI
- albumina se ipoalbuminemia severa (<3g/dl)
- prudenza con diuretici
- evitare farmaci neurotossici (FANS, mdc, gentamicina)
