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Clinica medica > Cardiopatia ischemica > Flashcards

Cardiopatia ischemica Flashcards

1
Q

Quali sono i fattori che determinano il consumo di O2 nel miocardio?

A
  • Frequenza cardiaca
  • Contrattilità
  • stress di parete (dato da raggio medio della cavità e pressione)
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2
Q

Quali situazioni possono dare un deficit di ossigeno a livello del miocardio?

A
  • riduzione del flusso di sangue (placca aterosclerotica o vasospasmo delle coronarie
  • aumento del consumo di ossigeno
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3
Q

Qual è la differenza tra stenosi significativa e non significativa emodinamicamente?

A

Non significativa
- la riduzione del diametro è < 80%
- non dà sintomi a riposo (può darli quando aumenta la richiesta di O2 -> sforzo)

Significativa
- riduzione del diametro > 80%
- sintomi a riposo

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4
Q

Caratteristiche strutturali delle placche stabili e instabili

A

Stabile
- cappuccio fibroso spesso e integro
- cellule muscolari
- endotelio in superficie intatto
- sintomatica se stenosi significativa o aumento della richiesta di o2

Instabile
- cappuccio sottile
- endotelio eroso
- poche cellule muscolari
- cellule infiammatorie e macrofagi (favoriscono l’erosione dell’endotelio)

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5
Q

Quali FdR favoriscono il passaggio da placca stabile a instabile

A

Sistemici
- diabete
- ipercolesterolemia
- ipertrigliceridemia
- ipercoagulabilità
- fumo
- iperomocisteinemia

Locali
- alterazioni del cappuccio con maggiore fragilità

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6
Q

FdR per aterosclerosi e trombosi

A

Non modificabili
- età
- sesso (M)
- fattori genetici

Parzialmente modificabili
- sovrappeso e obesità
- dieta
- sedentarietà
- ipertensione
- T1DM e T2DM
- ipercoagulabilità
- dislipidemia
- iperomocisteinemia
- Infiammazione (PCR+, interleuchine+, fibrinogeno+)

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7
Q

Qual è la manifestazione clinica della cardiopatia ischemica?

A

Angina pectoris

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8
Q

Classificazione dell’angina pectoris

A

Angina stabile: sintomi sempre per lo stesso stimolo e della stessa entità
- Angina da sforzo
- Angina a riposo
- Angina mista

Angina instabile: tende al peggioramento e all’evoluzione verso l’IMA

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9
Q

Quali entità cliniche rientrano nella definizione di Sindrome Coronarica Acuta (SCA)?

A
  • angina instabile (non dimostrabile necrosi miocardica)
  • IMA (necrosi miocardica -> aumento della troponina)
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10
Q

Quali sono le tre caratteristiche fondamentali del quadro clinico della sindrome coronarica acuta?

A
  • dato clinico
  • dato ECGrafico
  • dato biochimico (troponina)
  • tendenza all’evoluzione e al decorso peggiorativo
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11
Q

Forme di presentazione dell’angina instabile

A

Dolore toracico anginoso
- per minimi sforzi/a riposo con durata > 20 min
- angina insorta da meno di 2 mesi e almeno di severità 3
- angina ingravescente

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12
Q

Qual è la classificazione per stadi dell’angina pectoris? (Canadian ardiovascular Society)

A

Stadio 1
- compare solo per sforzi intensi, rapidi e prolungati

Stadio 2
- lieve limitazione dell’attività quotidiana
- compare dopo >300 m di camminata o >1 piano di scale

Stadio 3
- forte limitazione dell’attività quotidiana
- compare per 150-300 m di camminata o 1 piano di scale

Stadio 4
- impossibilità a svolgere qualsiasi sforzo senza dolore

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13
Q

Caratteristiche clinico-laboratoristiche dell’IMA

A

nSTEMI
- clinicamente simile all’angina instabile
- aumento delle troponine
- possibile sottoslivellamento dell’ST e T invertite

STEMI
- sopraslivellamento ST > 0,2 mV (V1-V3) o 0,1 mV (altre derivazioni) in almeno 2 derivazioni consecutive
- BBsx di nuova insorgenza
- Q di necrosi in >80% dei casi
- Sindrome anginosa > 30 min
- elevazione delle troponine

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14
Q

Quali sono le possibili complicanze di un IMA transmurale?

A
  • rottura della parete ventricolare -> emopericardio -> morte
  • trombosi intracardiaca -> embolizzazione
  • Fibrosi -> perdita della contrattilità -> discinesia
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15
Q

Quali sono le possibili complicanze di un IMA intramurale?

A

1) alterazioni diastoliche
2) alterazioni sistoliche
3) alterazioni emodinamiche

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16
Q

Clinica tipica dell’angina stabile

A

Dolore toracico precordiale
- dopo sforzi fisici/emotivi
- da almeno 2 mesi
- oppressivo, retrosternale con irradiazione al lato ulnare del braccio sx (ma anche mandibola, giugulo, epigastrio, emitorace dx o braccio dx)
- < 20 min di durata
- sensibile ai nitroderivati e al riposo
- sintomi generali di accompagnamento

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17
Q

Clinica tipica dell’angina instabile

A

Dolore toracico precordiale
- intensità maggiore dell’angina stabile
- oppressivo, retrosternale con irradiazione al lato ulnare del braccio sx (ma anche mandibola, giugulo, epigastrio, emitorace dx o braccio dx)
- 30 min circa di durata
- Non regredisce con riposo o nitroderivati
- sintomi generali di accompagnamento

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18
Q

Cinica tipica dell’IMA

A

Dolore toracico precordiale
- costrittivo, oppressivo
- retrosternale irradiato a collo, spalla, mandibola
- durata > 30 min
- Sintomi sistemici (dispnea, ansia, ipotensione, sudorazione algida, lipotimia o sincope)
- può essere assente (neuropatia diabetica)

Shock cardiogeno

Edema polmonare

Aritmie
- fino all’arresto cardiaco

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19
Q

Classificazione in 5 tipi di IMA

A
  • tipo 1: causato dalla rottura di una placca arteriosclerotica
  • tipo 2: causato da uno squilibrio tra domanda e offerta di O2
  • tipo 3: esita in morte senza poter valutare i biomarker
  • tipo 4: interventi coronarici percutanea (4a) o a stent (4b)
  • tipo 5: correlato a intervento chirurgico di bypass coronarico
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20
Q

Diagnosi differenziali del dolore toracico acuto

A

Cause cardiache
- SCA
- sindrome aortica acuta (dolore diverso)
- prolasso della mitrale (dolore meno severo)
- stenosi aortica
- pericardite e tamponamento cardiaco
- aritmie
- angina microvascolare
- embolia polmonare

Cause non cardiache
- costocondriti
- pleuriti
- PNX iperteso
- Cause GI: perforazione esofagea, GERD
- patologia psichiatrica

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21
Q

Quali sono le fasi della gestione iniziale del trattamento in un pz con sospetta SCA?

A

1) anamnesi e valutazione dei fattori di rischio

2) Segni e sintomi: valutazione delle caratteristiche del dolore toracico + segni/sintomi accompagnatori

3) ECG:
– STEMI (30%)
– NSTEMI (20%)
– Negativo (38%)
– diagnostico di altra patologia (7%)

4) troponina
– Negativa (dolore presente da >6h) -> escludo la causa cardiaca se ECG neg
– Negativa (dolore presente da <6h) -> nuova misurazione dopo 3h
– positiva oltre 5volte il 99esimo percentile -> diagnostico SCA
– positiva ma non 5x –> nuova misurazione a 3h

5) seconda misurazione a 3h
– modica elevazione, stabilità o diminuzione -> altra causa
– elevazione importante -> diagnostico SCA

6) Eco o angiografia

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22
Q

Quali sono gli enzimi cardiaci di necrosi?

A
  • Troponine (!!!!)
  • CPK, CK-MB, mioglobina: più specifiche ma meno sensibili
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23
Q

Qual è il cut-off di troponina per cui non si può escludere la diagnosi di infarto?

A
  • 10-20 ng/ml misurato con i metodi ad alta sensibilità
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24
Q

Cause di elevazione della troponina

A
  • IMA
  • tachiaritmie
  • crisi ipertensive
  • SC
  • shock
  • miocarditi
  • takotsubo
  • stenosi aortica
  • dissecazione aortica
  • embolia polmonare e ipertensione polmonare
  • IRC
  • ictus
  • trauma diretto
  • ipr/ipotiroidismo
  • rabdomiolisi
  • patologie infiltrative
  • danno tossico/iatrogeno
  • sport estremi
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25
Q

Caratteristiche dell’IMA Q e non Q

A

IMA Q
- dolore anginoso
- ST sopraslivellato
- T invertita
- Onda Q di necrosi
- elevazione troponine

IMA non Q
- T invertita
- ST sopraslivellato
- assenza di Q patologica
- dolore anginoso
- elevazione troponine

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26
Q

Come si definisce l’onda Q di necrosi?

A

Onda Q con
- ampiezza > 1 mm
- durata > 30 ms
- altezza almeno 1/3 QRS

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27
Q

Caratteristiche ECGrafiche delli’IMA STEMI anteriore. Che coronaria è interessata?

A

ECG
- ST elevato + T invertite in V1-V4
- se molto prossimale si estende a DI, V5, V6, se molto distale limitato a V1-V3
- Sottoslivellamento DII e DIII

Ramo discendente anteriore della coronaria sx

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28
Q

Caratteristiche ECGrafiche delli’IMA STEMI inferiore. Che coronaria è interessata?

A

ECG
- SopraST in DII, DIII, aVF
- Se prossimale anche ventricolo dx
- sottoST in aVl e DI

Occlusione della coronaria dx OPPURE occlusione del ramo circonflesso della coronaria sx (20%)

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29
Q

Caratteristiche ECGrafiche delli’IMA STEMI laterale. Che coronaria è interessata?

A

ECG
- SopraST in DI, aVL, V5 e V6
- possibile estensione posteriore (STEMI infero-laterale) -> DII, DIII,m aVF

Occlusione del ramo circonflesso della coronaria di sx

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30
Q

Caratteristiche ECGrafiche delli’IMA STEMI posteriore. Che coronaria è interessata?

A

ECG
- SopraST in V7-V9
- SottoST in V1-V4

Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sx

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31
Q

Alterazioni ECG di infarto nSTEMI

A
  • ST piatto o sottoslivellato
  • Alterazioni dell’ondaT: invertita, simmetrica, a punta, difasica
    !!!!!! a volte ECG muto!!!!
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32
Q

Patologie che entrano in DDX con l’IMA sulla base dell’ECG

A

Pericardite
- T piatte
- SopraST in tutte le derivazioni
(+ aumento troponina)

Cardiopatia ischemica postinfartuale
- ST alterato e T invertita in V1-V5, DII, DIII

Ipertrofia ventricolare sx
- aumento QRS nelle precordiali sx, DI e aVL
- alterazioni ST e T in precordiali sx, DI, aVL

Sindrome di Brugada
- SopraST in V1-V3

Ripolarizzazione ventricolare precoce
- SopraST in V4-V6 (lieve)

Blocco di branca sx
- QRS a “M” nelle precordiali sx e DI
- Possibili alterazioni ST e T
- SE DI NUOVA INSORGENZA -> diagnosi di STEMI

Blocco di branca dx
- QRS a “M” in V1-V3
- Alterazioni ST e T
- QRS positivo in aVR

Ritmo indotto da pacemaker
- QRS slargato
- alterazioni ST
- spike tipici (non sempre presenti

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33
Q

Fasi della terapia dello STEMI

A

1) ripercussione in regime di emergenza
- PCI entro 12h con eparinizzazione
- fibrinolisi (II linea)
- supporto: O2 + ventilazione se satO2 < 90%, morfina per il dolore, beta-blocco (se non ci sono shock cardiogeno o scompenso) e monitoraggio ECG

2) Terapia periprocedurale
- doppia antiaggregazione (ASA + P2Y12i)

3) Terapia a lungo termine
- beta blocco
- statine
- ACEi
- spironolactone (SE non c’è iperK o IRC)
- controllo della PA

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34
Q

Gestione del NSTEMI

A

1) stratificazione del rischio
- Grace risk score

2) Terapia a breve termine
- coronarografia a 2 h (altissimo rischio)
- coronarografia a 24h (alto rischio)
- coronarografia selettiva

3) terapia a lungo termine
- tp antitrombotica basata su rischio ischemico ed emorragico
- controllo dei livelli di colesterolo
- SGLT2i o GLP-mimetici, ACEi, beta-bloccanti, spironolactone se c’è scompenso
- PPI per evitare le emorragie gastriche

35
Q

Presentazione all’ECG di una cardiopatia ischemica cronica

A
  • anomalie di bipolarizzazione ventricolare (NSTEMI)
  • Onde Q (STEMI)
  • entrambe
36
Q

Quali esami eseguiamo oltre a troponina e ECG per la diagnosi di SCA?

A

Ecocardio
- esclusione di altre cause di angina
- alterazioni cinetiche
- FE
- funzione diastolica
- ddx del dolore toracico

RX del torace: sospetto patologia
- polmonare
- mediastinica
- pleurica
- pericardica

RM cardiaca da stress
- valutazione della perfusione
- anomalie della motilità
- ddx tra cicatrici e segni di infarto recente (late gadolinium enhancement)

Scintigrafia miocardica a riposo
- difetti di perfusione

Angio-TC coronarica
- visualizzazione coronarie (stenosi/ostruzioni)
- preferibilmente quando abbiamo basso sospetto di angina instabile (efficace nell’escludere una SCA)

37
Q

Valori di cutoff della troponina e del delta alla prima ora per la diagnosi si IMA

A

Prima ora
- cut-off: 0-5 ng/ml
- valore basso 2-12 ng/ml
- valore alto (=necrosi) 30-120 ng/ml

Delta 0-1h
- non significativo 1-3 ng/ml
- significativo 4-20 ng/ml

38
Q

Quali altri esami ematochimici sono utili nella diagnosi differenziale di SCA oltre alla troponina?

A
  • Emocromo (anemia)
  • creatinina e GFR (alterano la troponina + decisioni terapeutiche)
  • profilo lipidico (dislipidemia)
  • glicemia e Hb glicata (DM)
  • TSH, fT3 e fT4 (funzione della tiroide)
39
Q

Linee guida della gestione iniziale del pz con dolore toracico

A

1) anamnesi, EO

2) ECG entro 10 min + troponina basale e a 60 min
- se ECG negativo ma alto rischio -> aggiungo V7-V9
- se troponina neg ma alto rischio -> rivalutazione a 2-3h

3) Se positivo per STEMI o NSTEMI
-> protocollo terapeutico

4) se instabilità emodinamica -> ecocardio + intervento urgente

5) Se troponina + ECG neg
- Eco o angioTC coronarica
- NO coronarografia

40
Q

Elementi valutati dal Grace Risk Score

A
  • età
  • anamnesi (+) di ischemia coronarica cronica
  • anamnesi (+) di IMA
  • FC (tachicardia)
  • PAS (ipotensione)
  • sottoST
  • creatinina sierica
  • troponina
  • PCI precedente
41
Q

A cosa sono dovuti i decessi nei pz con SCA?

A

Fase precoce
- rischio trombotico
- rischio emorragico

Fase tardiva
- progressione della malattia
- rischio aterosclerotico
- cause non cardiovascolari

42
Q

Quali valori considera l’HBR (high bleeding risk)

A

Criteri maggiori
- uso di NAO
- IRC stadio 4-5
- Hb <11
- emorragia spontanea
- emorragie ricorrenti
- PLT < 10.000
- diatesi emorragica cronica
- ipertensione portale
- neoplasie nell’ultimo anno
- emorragia intracranica pregressa
- emorragia traumatica nell’ultimo anno
- MAV cerebrale
- stroke ischemico negli ultimi 6 mesi
- Intervento chirurgico maggiore otrauma nel mese precedente
- intervento chirurgico non differibile con DAPT

Criteri minori
- > 75 aa
- Hb 11-12 (F), 12-13 (M)
- filtrato 30-60
- emorragia con necessità di ospedalizzazione o trasfusione
- FANS o steroidi in cronico
- Stroke ischemico (non criterio maggiore)

43
Q

Cosa valuta lo score PRECISE-DAPT nella SCA?

A

Valutazione del rischio di sanguinamento in pz sottoposti a doppia antiaggregazione di breve o di lunga durata
- score > 25: la DAPT prolungata si associa a rischio di sanguinamento senza beneficio sul rischio ischemico
- score < 25: la DAPT prolungata apporta un beneficio in termini di rischio

44
Q

Quali sono i principali farmaci utilizzati nella terapia antitrombotica post sindrome coronarica acuta?

A

Anticoagulanti
- VKA: Coumadin
- Farmaci che agiscono sul fattore Xa: apixaban, edoxaban, rivaroxaban, enoxaparina, eparina non frazionata, fundaparinux
- Farmaci che agiscono sulla trombina: dabigatran, eparina non frazionata

Antiaggreganti
- inibitori del trombossano A2: ASA
- inibitori del GpIIb/IIIa: abciximab
- inibitori di P2Y12: ticagrelor, prasugrel, clopidogrel

45
Q

qual è il gold std nella terapia antitrombotica del pz con pregresso NSTEMI?

A

DAPT
- ASA
- prasugrel

46
Q

Quali sono le linee guida per la terapia antitrombotica a lungo termine di un pz con NSTEMI?

A

1) anticoagulante periprocedurale: enoxaparina o eparina non frazionata

2) Valutazione del rischio di sanguinamento
2.1) rischio altissimo:
——- DAPT con ASA + clopidogrel (1 mese)
——- continua con solo clopidogrel
2.2) rischio alto
——- DAPT con ASA + clopidogrel (3 mesi)
——- continua con solo ASA
2.3) rischio basso
2.3.1) Rischio ischemico alto
——- DAPT con ASA + ticagrelor (3 mesi)
——- continua con solo ticagrelor
2.3.2) rischio ischemico intermedio
——- DAPT con ASA + P2Y12i (12 mesi)
——- continua con la stessa terapia
2.3.3) rischio ischemico basso
——- DAPT con ASA + P2Y12i (12 mesi)
——- continua con ASA + rivaroxaban

3) trattamento di supporto
- Nitrati se sintomatologia ischemica
- Beta-bloccanti se non c’è scompenso

47
Q

Come si definisce il rischio ischemico post PCI in un pz con pregresso NSTEMI?

A

Alto rischio: SCA complessa + almeno 1 tra
- diabete
- IMA ricorrente
- cardiopatia multivasale
- AOCP
- cardiopatia ischemica < 45 aa
- condizioni infiammatorie (infettive e non)
- GFR tra 15 e 59
- condizioni di rischio “tecniche”

Rischio moderato: SCA non complessa + almeno 1 tra
- diabete
- IMA ricorrente
- arteriopatia aterosclerotica
- GFR<60

48
Q

Come si gestisce la tp antitrombotica in pz con NSTEMI che devono essere sottoposti a PCI e fanno terapia anticoagulante orale?

A

1) non si interrompono gli anticoagulanti

2) tp con VKA
-> non faccio eparina non frazionata se INR>2,5

3) tp con NAO
-> enoxaparina o eparina non frazionata a prescindere dall’ultima somministrazione

49
Q

Come si gestisce la tp antitrombotica in pz con NSTEMI che hanno una FA e devono fare tp antitrombotica post-infartuale?

A

1) protocollo sta
- prima settimana: NAO (dose adeguata) + DAPT con clopidogrel
- fino ad un anno: NAO + clopidogrel
- poi solo NAO

2) alto rischio emorragico
- prima settimana: NAO (dose ridotta) + DAPT con clopidogrel
- fino a 6 mesi: NAO + clopidogrel
- poi solo NAO

3) alto rischio ischemico
- primo mese: NAO + DAPT con clopidogrel
- fino ad un anno: NAO + clopidogrel
- poi solo NAO

4) se fa VKA (valvole meccaniche)
- primo anno: VKA + clopidogrel

5) se non ha fatto PCI
- NAO (apixaban) + clopidogrel

50
Q

Quali sono i possibili trattamenti invasivi per la rivascolarizzazione post infartuale?

A
  • PCI: angioplastica coronarica percutanea (preferita)
  • CABG: bypass aortocoronarico
51
Q

Cos’è la SCAD?

A

Dissezione spontanea delle coronarie, di natura non aterosclerotica, non traumatica e non iatrogena

52
Q

Come si fa diagnosi di SCAD e come si classifica?

A

OCT + ecografia intravascolare

  • Tipo 1: lume radiolucente con riduzione del flusso a valle (PCI o bypass)
  • tipo 2: restringimento lungo e diffuso del vaso (tp medica)
  • tipo 3: focale o con stenosi tubulare (tp medica)
53
Q

Cos’è il MINOCA

A

Myocardial infarction with non-obstructed coronary arteries
(comprende miocarditi e Takotsubo)

54
Q

In quali pz è più frequente il MINOCA?

A
  • giovani
  • donne
55
Q

Gestione di un pz con SCA e scompenso acuto

A

1) SCA + scompenso acuto
- trattamento della lesione colposa
- PCI o bypass
- eco per FE ed alterazioni valvola

2) instabilità emodinamica (shock)
- intervento chirurgico urgente

56
Q

Come cambia la terapia del NSTEMI in un pz con IRC?

A

1) trattamento invasivo di rivascolarizzazione non benefico se GFR< 15 o emodialisi. Valutare il bypass piuttosto che la PCI

2) idratazione importante se > 100ml di mdc iodato (attenzione se ha anche scompenso)

3) tp aggressiva a base di statine

4) Anticoagulanti: NAO e EBPM a dosaggio ridotto

5) antiaggreganti: non serve ridurre il dosaggio, ma se GFR <15 non è certo il beneficio

57
Q

Come cambia la gestione del pz con NSTEMI se c’è anemia?

A

1) si fa trasfusione anche per Hb > 8 g/dl

2) escludere che sia dovuta a sanguinamento
- ferritina
- reticolociti
- volume sei GR
- GFR (se IRC in stadio > IIIb ho anemia per deficit di EPO)

3) preferire farmaci a breve emivita per la tp antitrombotica

4) drug eluting stents solo di nuova generazione

58
Q

Con che farmaci si controllano i livelli di colesterolo nei pz con pregresso NSTEMI?

A
  • dieta + attività fisica
  • statine (atorvastatina) con target LDL < 55mg/dl o riduzione > 50%
  • ezetimibe (in aggiunta alle statine)
  • fitosteroli (in aggiunta a statine+ezetimibe)
  • inibitori di PCSK-9: evolocumab, alirocumab
  • tp avanzate: LDL-aferesi, lomitapide, omega3
59
Q

Quali sono i possibili scenari clinici della sindrome coronarica cronica?

A
  • angina stabile e/o dispnea e sospetta CAD
  • pazienti con nuova comparsa di scompenso e sospetta CAD
  • pazienti asintomatici o con sintomi stabili a meno di 1 anno da una sindrome coronarica acuta o rivascolarizzazione
  • pazienti con angina e sospetto vasospasmo o malattia microvascolare
  • pazienti asintomatici con diagnosi di CAD durante screening
60
Q

Quali sono le caratteristiche del dolore anginoso?

A

Dolore anginoso tipico (15% dei pazienti con sindrome coronarica cronica)
- dolore costrittivo al precordio, irradiato a collo, spalle e mandibola
- scatenato dall’esercizio fisico
- risoluzione con il riposo o i nitrati

Dolore anginoso atipico
- 2/3 dei precedenti

Dolore non anginoso
- 1/3 dei precedenti

61
Q

Qual è la durata solitamente del dolore precordiale da scompenso cardiaco cronico?

A
  • < 10 min
  • secolo qualche secondo difficilmente è un dolore di origine cardiaca !!!
62
Q

Come si gestisce un paziente con sospetto di sindrome coronarica cronica?

A

1) anamnesi ed EO (spesso non dirimenti)

2) Valutazione delle comorbidità
- esami di laboratorio

3) stratificazione in base al rischio (probabilità pre test di patologia coronarica)
3.1) rischio basso (PPT < 15%)
- valutazione non invasiva: ECG (soprattutto durante i sintomi), eco cardio e RM cardiaca, angioTC
-> terapia farmacologica
3.2) rischio alto, sintomi che non recedono con la terapia, indagini non invasive non conclusive
- coronarografia
-> rivascolarizzazione

63
Q

Quali esami strumentali richiedo e con che obiettivo nella diagnosi di sindrome coronarica cronica?

A

1) ECG
- Durante i sintomi (soprattutto se i rischio è molto alto) o basale
- vedo: alterazioni ST e T, onda Q (pregresso infarto), BBSx o BAV
- riconoscimento dell’angina di Pritzmeal o vasospastica
- non riesco a vedere le alterazioni se ci sono aritmie sopraventricolari (!!!FA)

2) Ecocardio
- valutazione FE e cinetica del cuore
- ddx: pregresso IMA, patologia valvolare, SC, miocardiopatie

3) RM cardiaca
- ecocardio non fattibile o non conclusivo
- vedo: anatomia cardiaca, funzione diastolica e sistolica, presenza di zone cicatriziali

4) Valutazione delle carotidi
- aterosclerosi

5) RX torace
- poco utile
- DDX con patologia polmonare o toracica

64
Q

Cosa si valuta per definire la probabilità pre-test di sindrome coronarica cronica?

A
  • età: aumenta all’aumentare dell’età
  • sesso: maggiore probabilità nel sesso maschile
  • sintomi: la probabilità è decrescente in sintomi tipici, atipici e non anginosi
65
Q

A cosa serve la probabilità pre-test di sindrome coronarica cronica?

A
  • PPT < 15% non si fanno ulteriori accertamenti
  • bassa PPT: angioTC e test non invasivi + tesìrapia
  • alta PPT: coronarografia + angioplastica
66
Q

Quali sono i test diagnostici non invasivi per la diagnosi di sindrome coronarica cronica?

A
  • angioTC
  • ECG da sforzo
  • eco da stress
  • RM da stress
  • SPECT/PET
67
Q

Quali sono i rischi dell’angiografia?

A
  • sanguinamenti maggiori
  • IMA
  • stroke
68
Q

In quali casi l’angioTC non è efficace nel valutare le condizioni del circolo coronarico?

A
  • presenza di calcificazioni
  • presenza di aritmie
  • pz non collaboranti
  • obesità
69
Q

Approccio terapeutico al paziente con sindrome coronarica cronica

A

1) stile di vita
- cessazione dell’abitudine al fumo (eventualmente con bupropion e vareniclina)
- dieta: riduzione di grassi saturi, zuccheri, alcol, aumento di vegetali, frutta, fibre, carni magre, pesce, noci
- attività fisica moderata
- BMI < 25 con circonferenza della vita < 94 cm (M) o <. 80cm (F)
- trattamento di patologie quali ansia e depressione
- attività sessuale: problema (può scatenare un IMA, tiazidici e betabloccanti danno disfunzione erettile, se fa terapia con nitrati non posso dargli sildenafil

2) terapia farmacologica
- nitrati short e long acting
- betabloccanti (beta1)
- calcio antagonisti (diidropiridinici e non diidropiridinici)
- ivabradina
- nicorandil
- ranolazina
- trimetazidina
- allopurinol

70
Q

Qual è l’utilizzo dei nitrati short acting nella sindrome coronarica cronica?

A
  • somministrati alla comparsa del dolore (pray o sublinguale)
  • riducono le resistenze e il precario -> migliorano la perfusione e i sintomi
  • !!! il pz li deve prendere da seduto (rischio lipotimia o sincope)
71
Q

Qual è l’utilizzo dei nitrati long acting nella sindrome coronarica cronica?

A
  • II linea (quando beta-blocco e Ca-antagonisti nd non funzionano)
  • alleviano il dolore anginoso
  • !!! controindicati in cardiopatia ostruttiva ipertrofica e stenosi aortica severa, hanno effetti collaterali importanti e non devono essere interrotti bruscamente!!!
72
Q

effetti collaterali dei nitrati long acting

A
  • cefalea
  • ipotensione
  • flush
  • tolleranza
  • interazione con inibitori delle fosfodiesterasi
73
Q

Qual è l’utilizzo dei beta bloccanti nella sindrome coronarica cronica?

A
  • fiducono FC, contrattilità, conduzione atrioventricolare e domanda di ossigeno. Prolungano il periodo diastolico (=perfusione) e la tolleranza allo sforzo
  • riduzione significativa di eventi cv maggiori e mortalità nei pz con IMA recente e SC
74
Q

Quali sono gli effetti collaterali dei beta bloccanti?

A
  • astenia
  • depressione
  • bradicardia
  • broncospasmo (controindicati in asma e BPCO)
  • ipotensione
  • mascheramento di ipoglicemia in pz con DM
75
Q

Qual è l’utilizzo dei Calcio antagonisti nella sindrome coronarica cronica?

A

Non diidropiridinici (verapamil, diltiazem+)
- vasodilatazione periferica, riduzione delle coronarie durante l’esercizio, inotropo negativo, lieve inibizione del nodo del seno
- NON INSIEME AI BETA BLOCCANTI: ipotensione grave, peggioramento scompenso e bradicardizzazione
- angina da sforzo, spastica, instabile, tachicardie sottoventricolari, ipertensione

Diidropiridinici (nifepidina, amlodipine)
- selettività vascolare maggiore
- possono essere associati ai betabloccanti
- controindicati in stenosi aortica severa, cardiomiopatia costruttiva, SC
- EC: cefalea e deficit neurologici periferici

76
Q

Qual è l’utilizzo dell’ivabradina nella sindrome coronarica cronica?

A
  • riduce la FC ma non ha effetti sull’inotropismo-> combinazione con il betablocco (atenolol)
  • II linea e solo in associazione
  • NON riduce la mortalità, l’IMA e lo scompenso cardiaco
77
Q

Qual è l’utilizzo del nicorandil nella sindrome coronarica cronica?

A
  • inibitore delle correnti del Na -> vasodilatazione e aumento della tolleranza allo sforzo, riduzione degli episodi ischemici e del consumo dei farmaci antianginosi
  • EC: stipsi, nausea, allungamento del QT
  • II linea
78
Q

Qual è l’utilizzo della trimetazidina nella sindrome coronarica cronica?

A
  • diminuisce la contrattilità cardiaca in condizioni di ridotto pH (ischemia)
  • controindicata nel Parkinson, disturbi della locomozione, tremori
  • II linea
79
Q

Qual è l’utilizzo dell’allopurinolo nella sindrome coronarica cronica?

A
  • riduce il rischio di IMA se si fa uso > 1 aa nei pz anziani
80
Q

Primo step di trattamento della sindrome coronarica cronica

A

Ca-antagonista o Beta-bloccante
- FC alta: beta blocco o Ca-ant nd
- FC bassa: Ca diidropiridinici SOLO
- ridotta FE: betablocco
- PAS bassa: beta blocco o Ca-ant nd (a basse dosi

81
Q

Secondo step di trattamento della sindrome coronarica cronica

A

Associazione di betabloccanti e Ca antagonisti diidropiridinici
- FC alta: beta blocco e Ca ant diidropiridinici
- FC bassa: nitrati long acting
- ridotta FE: betabloco + nitrati long acting
- PAS bassa: ranolazina, ivabradina, trimetazidina

82
Q

terzo step di trattamento della sindrome coronarica cronica

A

Aggiungo un anti-ischemico di II linea a Betablocco + Ca-antagonista diidropiridinico
- FC alta: betablocco + ivabradina
- FC bassa: Ca ant. diidropiridinici + nitrati long action
- ridotta FE: beta blocco + nitrati long action + antianginoso di II linea
- PAS bassa: aggiungo un antiischemico di II linea

83
Q

Quarto step di trattamento della sindrome coronarica cronica

A

Aggiungo alla tp precedente
- ivabradina se ci sono disturbi del ritmo
- ranolazina
- trimetazidina

84
Q
A

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