Patologia del pericardio Flashcards
Quali sono le principali sindromi pericardiche che si incontrano nella pratica clinica?
- pericardite (acuta, subacuta, ricorrente, cronica)
- versamento pericardia
- tamponamento
- pericardite costrittiva
- masse pericardiche
Come si definisce la pericardite sulla base dell’andamento temporale?
Acuta
- < 6 settimane
Incessante
- > 6 settimane
- < 3 mesi
Recidivante/ricorrente
- scomparsa dei sintomi e normalizzazione degli indici di infiammazione
- ricompare successiva della patologia
Cronica
- >3 mesi
Come si possono classificare le pericarditi da un punto di vista eziologico?
Infettive
- virali (enterovirus come coxakie e echovirus, herpes, adenovirus, parvovirus)
- Batteriche (TBC, soprattutto in paesi in via di sviluppo)
- Fungine: histoplasma (immunocompetenti) e candida (immunocompromessi
Non infettive
- neoplastiche: tumori primitivi, metastasi (polmone e mammella)
- metaboliche: IRC stadio IV, V, ipotiroidismo
- traumatiche: traumi contusivi, radiazioni
- farmacoligiche: isoniazide, feritoia, antineoplastici, amiodarone
Quali sono i meccanismi attraverso cui un virus può determinare pericardite?
- citologico o citotossico diretto
- immunomediato: guidato da cellule T e/o B
Come si fa diagnosi di pericardite virale?
Diagnosi definitiva
- indagini istologiche, citologiche, molecolari nel fluido pericardico
- biopsia e ricerca del genoma virale
Altre indagini
- valutazione di TNFafa, IFNgamma, VEGF, FGFb nel liquido pericardico
Terapia specifica della pericardite virale
terapia antivirale
- Ig endovena: enterovirus, CMV, EBV, parvovirus 19
- Valganciclovir per os: HHV6
- IFN alfa: enterovirus
NON INDICATI I CORTISONICI (possono riattivare e prolungare le infezioni
Quali sono le manifestazioni cliniche più comuni della pericardite tubercolare?
- compressione cardiaca cronica (imita lo SC congestiono)
- versamento pericardico
- pericardite costrittiva
Come si fa diagnosi di pericardite tubercolare?
Diagnosi definitiva
- bacilli nel liquido pericardico o nella biopsia (coltura o PCR)
Diagnosi probabile
- evidenza di tubercolosi altrove
- pericardite inspiegabile
- essudato linfocitario con elevati livelli di IFNgamma
- aumento di lisozima e adenosina deaminasi
- risposta appropriata alla terapia antitubercolare (valutata attraverso l’INF-gamma)
RX torace-> segni di TBC polmonare e linfoadenopatia mediastinica o ilare (30%)
Eco cuore -> versamento pericardico severo, con aspetto a porridge
Coltura di
- espettorato
- aspirato gastrico
- urine
SCORE basato su 5 criteri
- febbre
- sudorazione notturna
- perdita di peso
- ipergammaglobulinemia
- leucocitosi
Terapia della pericardite tubercolare
1) se c’è tamponamento
- pericardiocentesi
- drenaggio temporaneo del pericardio + biopsia se il versamento è severo e/o ricorrente
2) Tp nelle zone di endemia
2.1) esclusione di altre cause
2.2) trattamento antitubercolare empirico:
- 2 mesi: rifampicina, isoniazide, pirazinamide, etambutolo
- 4 mesi: isoniazide e rifampicina
3) Tp nelle zone non endemiche
3.1) pericardiocentesi
3.2) se positiva -> tp antitubercolare (come sopra)
4) prevenzione della pericardite costrittiva
- urochinari intrapericardica
- prednisolone ad alte dosi (controindicato se HIV+ per insorgenza di neoplasie)
Qual è la principale complicanza della pericardite tubercolare?
La pericardite costrittiva
Come si manifesta solitamente la pericardite purulenta?
- grave malattia febbrile fino a sepsi
- versamento moderato-severo
- dolore precordiale
- alterazioni diffuse dell’ECG
Quali sono i principali patogeni responsabili di pericardite purulenta?
Pz altrimenti sano (spesso in associazione a empiema o polmonite)
- stafilococchi
- streptococchi
- pneumococchi
Pz immunodepressi o post-chirurgia
- S. aureus
- Infezioni fungine
Terapia specifica della pericardite purulenta
1) pericardiocentesi in urgenza
- in alcuni casi pericardiostomia subxifoidea con risciacquo e drenaggio lasciato in sede
2) tp antibiotica per via endovenosa (empirica)
3) aggiustare la tp sulla base dell’antibiogramma
4) prevenzione della pericardite costrittiva
- urochinasi intrapericardiche
- chirurgia
Quali risultati ci aspettiamo di trovare alla pericardiocentesi di un pz con pericardite purulenta?
- essudato francamente purulento
- alti i GB con > 90% neutrofili
- basso rapporto tra glucosio nel versamento ed ematico (<0,3)
Quali sono le malattie autoimmuni o infiammatorie sistemiche che più spesso determinano pericardite?
- LES
- artrite reumatoide
- Sjogren
- Sclerodermia
- Febbri periodiche: febbre mediterranea familiare e TRAPS
Qual è la terapia specifica delle pericarditi da malattie autoimmuni o infiammatorie sistemiche?
1) controllo della patologia sottostante (migliora anche pericardite e versamento)
2) immunosoppressori
3) anti-TNF e anti-IL1
Quali sono le sindromi pericardiche post-trauma cardiaco?
- pericardite port-IMA
- sindrome post-pericardiotomia
- pericardite post-traumatica
Clinica delle pericarditi post-trauma cardiaco
- latenza di 3-4 settimane
- febbre
- dolore toracico pericardico/pleurico
- sfregamenti pericarditi/pleurici
- versamento pericardico
- aumento degli indici di flogosi
Come si fa diagnosi di pericardite post-trauma cardiaco?
1) trauma cardiaco precedente
2) Almeno 2 di 5 criteri
- febbre
- sudorazione notturna
- perdita di peso
- ipergammaglobulinemia
- leucocitosi
Come si fa diagnosi differenziale tra la pericardite post-trauma cardiaco e la conseguenze meccaniche della chirurgia?
Dimostrazione dell’infiammazione del pericardio
- EO
- ECG
- Eco cuore
- Eco torace
- RX
Terapia specifica della pericardite post-trauma cardiaco
1) FANS
- se sintomatici
- se asintomatici ma con versamento importante
2) Colchicina
- solo se c’è infiammazione sistemica con aumento di VES e PCR
Quali sono le complicanze pericardiche post-IMA?
1) versamento pericardico
2) pericardite precoce
- per riperfusione miocardica tardiva o inefficace
- pochi giorni dopo l’IMA
3) pericardite tardiva o pericardite di Dressler
- per estensione della zona infartuale o riperfusione tardiva
- 1-2 settimane dopo l’IMA
A cosa è dovuto un tamponamento cardiaco che si sviluppa poche ore dopo un intervento sul cuore?
- emorragia nello spazio pericardico
-> reintervento!!!!
Terapia specifica della pericardite post-traumatica
Antinfiammatori
- ASA
- colchicina se c’è una pericardite acuta
Clinica della pericardite acuta
Dolore toracico
- acuto e pleuritico
- migliorato dalla posizione seduta e con il busto inclinato in avanti
Sfregamento pericardico
- suono graffiante/cigolante
- si ascolta anche in apnea (=/= interessamento solo pleurico)
Alterazioni dell’ECG
- SopraST diffuso a tutte le derivazioni
- abbassamento del PR nella fase acuta
Versamento pericardico
- generalmente lieve
Segni e sintomi della patologia alla base
- febbre e leucocitosi se infettiva
Quali indagini strumentali o di laboratorio sono utili nella diagnosi della pericardite acuta?
- markers di infiammazione aumentati
- TC e RM con evidenza di infiammazione dei foglietti pericarditi
- ECG (alterazioni tipiche)
- RX del torace (normale a meno di versamento > 300 ml)
- troponina per escludere ischemia/danno miocardico
Fattori di rischio di evoluzione sfavorevole della pericardite acuta
Maggiori
- febbre alta
- decorso subacuto
- abbondante versamento pericardico
- tamponamento cardiaco
- mancata risposta entro 7 gg ai FANS
Minori
- miopericardite
- immunodepressione
- traumi
- NAO
Gestione del paziente con pericardite acuta
1) stratificazione del rischio
1.1) Alto rischio -> ospedalizzazione
1.2) basso rischio -> tp domiciliare e rivalutazione a una settimana
2) sospendere qualsiasi tipo di sforzo fisico per almeno 3 mesi
3) Terapia antinfiammatoria
3.1) FANS: aspirina, ibuprofene, indometacina
3.2) colchicina: almeno 3 mesi e poi scalata (in combinazione con i FANS)
3.3) corticosteroidi a basso dosaggio: prednisone
- !!!! favoriscono l’evoluzione a pericardite cronica
4) Gastroprotezione
Definizione di pericardite recidivante
Primo episodio di pericardite acuta documentato, intervallo libero da sintomi con normalizzazione degli indici di flogosi di almeno 4-6 settimane e evidenza di successiva recidiva
Quali sono le strategie farmacologiche che più spesso esitano in pericardite recidivante?
- mancato uso della colchicina nei casi di pericardite idiomatica (15-30% di recidive)
- trattamento con corticosteroidi
Terapia della pericardite recidivante
1) FANS: cardine della terapia
2) Colchicina (dose aggiustata per il peso) > 6 mesi
3) prednisone ad basso dosaggio (!!!! rischio cronicizzazione), scalato in modo estremamente lento
4) Terapie in fase di sperimentazione se i primi 3 non ottengono una risposta
- azatioprina
- Ig ev
- anakinra
non indicato il vaccino antinfluenzale (il virus dell’influenza non è una causa frequente)
Clinica della miopericardite
Sintomi e segni di pericardite
- dolore toracico pericarditico
- sfregamenti pericarditico
- SopraST diffuso
- versamento pericardico
Sintomi e segni di interessamento miocardico
- elevazione della troponina e delle CPK
Spesso mascherati da manifestazioni sistemiche di infezione o infiammazione
Precedute o concomitanti a patologia respiratoria acuta o gastroenterite
Come si fa diagnosi di miopricardite?
Diagnosi di certezza
- biopsia miocardica
Diagnosi probabile
- elevazione della troponina
- ecocardio
- RM cardiaca
- coronarografia (nei pz ad alto rischio di SCA)
Gestione del pz con miopericardite
(Generalmente decorso benigno se non ci sono segni Eco di ischemia o di scompenso)
1) ospedalizzazione (per ddx) e monitoraggio
2) terapie antinfiammatorie empiriche (alcuni raccomandano dosaggi ridotti rispetto alla pericardite pura)
- aspirina, ibuprofene, indometacina
- corticosteroidi in II linea
- NON colchicina
3) riposo
- documentati casi di morte cardiaca improvvisa
Secondo quali criteri si può descrivere il versamento pericardico?
Insorgenza
- acuta
- subacuta
- cronica
Distribuzione
- circonferenziale
- loculata
Impatto emodinamico
- nessuno
- tamponamento cardiaco
- effusivo-costrittivo
Composizione
- essudato
- trasudato
- sangue
- aria o gas (infezioni batteriche)
Dimensioni (ECO)
- lieve < 10 mm
- moderato 10-20 mm
- grave > 20 mm
Eziologia del versamento pericardico
- idiopatica (fino al 50% nei paesi occidentali)
- neoplastica
- infettiva (TBC nei paesi in via di sviluppo > 60%)
- iatrogena
- connettivopatia
Clinica del versamento pericardico
DIPENDE dalla quantità e dalla velocità di accumulo
- spesso asintomatico (reperto accidentale)
- dispnea da sforzo fino ad ortopnea
- dolore toracico, senso di pienezza toracica
- compressione locale: nausea, disfagia, raucedine, singhiozzo
- sintomi specifici: tosse, debolezza, affaticamento, anoressia, palpitazioni
- febbre (versamento infettivo o pericardite)
- TRIADE DI BECK (tamponamento): 1) distensione delle vene del collo, 2) polso paradosso, 3) toni cardiaci diminuiti
Come si fa diagnosi di versamento pericardico?
1) anamnesi e EO
2) Ecocardiografia
- valutazione semiquantitativa dell’entità del versamento
- effetti emodinamici
3) TC e RM: campo visivo più ampio
- versamento loculato
- ispessimento e masse pericardiche
- anomalie toraciche associate
Gestione del pz con versamento pericardico
1) valutazione delle dimensioni, dell’effetto emodinamico e delle comorbilità (cv e sistemiche)
2) trattamento della causa
- se si associa a pericardite -> trattamento della pericardite
3) trattamento del versamento
- FANS, colchicina e corticosteroidi non si usano se l’eziologia non è nota (a meno di marker infiammatori elevati, a quel punto si può fare un tentativo)
- pericardiocentesi se sintomi o insuccesso degli antinfiammatori
- pericardiostomia
- drenaggio preventivo se c’è rischio di progressione a tamponamento
4) Follow up
- asintomatico e < 10 mm -> non richiede monitoraggio
- versamenti idiomatici moderati -> f.u. ecogradico ogni 6 mesi
- versamenti idiomatici gravi -> f.u. ogni 3-6 mesi
Clinica del tamponamento cardiaco
Compressione delle camere cardiache da parte del liquido nel pericardio
- riduzione della gittata e della pressione
- tachicardia compensatoria
- aumento della PVC (turgore delle giugulari)
- toni smorzati
- polso paradosso (in inspirazione la PAS diminuisce di >10 mmHg)
Cause di tamponamento cardiaco
Pericarditi
- batteriche
- iatrogene
- traumatiche
- neoplastiche
Malattie reumatiche
- LES
Radiazioni ionizzanti
IMA
Insufficienza renale e uremia
Dissezione aortica
Pneumopericardio
Diagnosi di tamponamento cardiaco
1) Clinica: Triade di Beck (turgore giugulare, polso paradosso, toni attenuati)
2) ECG: QRS di ampiezza diminuita e attività elettrica alternante
3) RX: slargamento dell’ombra cardiaca
4) ECO: cuore oscillante
- collasso diastolico del VD
- collasso tardivo dell’AD
- anormale motilità del setto
- variabilità respiratoria del flusso mitralico
- ridotto flusso nelle vene polmonari in inspirazione e aumento in espirazione
- congestione della vena cava
Trattamento del tamponamento cardiaco
1) drenaggio del pericardio
- il prima possibile
- preferibilmente eco-guidato
2) rimuovere tutti i farmaci ipotensivizzanti
- vasodilatatori
- diuretici
Quali sono le cause più comuni di pericardite costrittiva?
Paesi occidentali
- post pericardite idiopatica
- post-chirurgia cardiaca
- post-radioterapia
- connettivopatie
- post-pericardite infettiva
Paesi in via di sviluppo
- TBC
Clinica della pericardite costrittiva
Formazione di un involucro rigido, fibroso con calcificazioni
- impedimento all’espansione diastole
- insufficienza cardiaca dx: dispnea, aumento PVC, turgore delle giugulari, epatomegalia e cirrosi cardiaca, ascite, edema periferico
quali sono le principali forme cliniche di Pericardite costrittiva?
1) pericardite costrittiva transitoria
- PCR elevata
-> tp antinfiammatoria per 2-3 mesi
-> risoluzione senza pericardiotomia nel 20-30% dei casi
2) forme effusive-costrittive
- presenza di pericardite costrittiva + versamento
- importante la ddx con la cardiomiopatia restrittiva
-> pericardiotomia
3) pericardite costrittiva cronica
- dispnea, aumento PVC, ipoalbuminemia, enteropatia protidodisperdente, cachessia, FA
-> pericardiotomia
Qual è la mortalità della pericardiotomia?
6-12 % alta
-> devo valutare bene a che pz farla e si fa solo in centri specializzati
Fattori di rischio associati a riduzione della sopravvivenza nella pericardite costrittiva
- IRC
- ipertensione polmonare
- SC sinistro
- iponatriemia
- età avanzata
- pz precedentemente sottoposti a radioterapia esterna del torace
Come si fa la diagnosi di pericardite costrittiva?
1) anamnesi, EO
2) ECG:
- SopraST diffuso
- depressione del PR
3) Eco cuore
- ispessimento dei foglietti parietali con calcificazioni (iper-riflettenti)
- accumulo di versamento, coaguli nel pericardio
- discinesie
- movimento del setto verso le sezioni sx in inspirazione
- pattern restrittivo di riempimento ventricolare
- caduta del >25% del flusso mitralico ed aumento del > 40% del flusso tricuspidali in inspirazione
- dilatazione della vene epatiche
4) TC
- ispessimento dei foglietti pericarditi (si vede meglio tutto il pericardio) con calcificazione
- processi fibrocalcici, deformazione del pericardio
- atri dilatati e congestione delle vene epatiche, ascite
- si vede meglio che all’eco il versamento sacculare
5) RM
- ispessimento dei foglietti, fibrosi e calcificazioni
- alterazioni della cinetica delle pareti cardiache
- deformazione fibrotica (pericarditi ricorrenti)
- vena cava sup dilatata, sovraepatiche dilatate, ascite e versamento pleurico
Come si fa la DDX tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva?
1) Segno di Kussmaul
- positivo in entrambe
2) ECG
- pericardite: bassi voltaggi, alterazioni aspecifiche di ST e T
- miocardiopatia: slargamento QRS, asse cardiaco deviato a sx
3) RX
- pericardite: calcificazioni
4) ECO
- pericardite: sbandamento del setto, pericardio ispessito, calcificazioni e variazioni respiratorie del flusso
- miocardiopatia: VS piccolo, atri dilatiati, ispessimento della parete cardiaca
5) cateterismo cardiaco
- pericardite: pressioni diastoliche ventricolari uguali a dx e sx
- cardiomiopatia: aumento marcato della pressione diastolica del VD
6) RM
- pericardite: ispessimento del pericardio e calcificazioni
- cardiomiopatia: pericardio < 3 mm e ispessimento della parete cardiaca
Quando si esegue una pericardiocentesi nei pazienti con pericardite costrittiva?
- Fattori di rischio -> serve una diagnosi eziologica precisa
- si può fare anche la biopsia se la pericardiocentesi non è dirimente (soprattutto per confermare TBC e neoplasie)
terapia della pericardite costrittiva
1) terapia medica
- in eziologie specifiche note -> tp specifica
- tp antinfiammatoria se sono alti gli indici di flogosi (soprattutto PCR)
- stabilizzazione delle forme avanzate prima dell’intervento
2) chirurgia (pericardiotomia)
- non risposta alla terapia medica
- forme non transitorie
Quali tipi di pericardite si possono avere nei pz con IRC?
Pericardite uremica
- IRC terminale (GFR < 15)
- prima di iniziare la dialisi
- dialisi iniziata da < 2 mesi
Pericardite da dialisi
- pz in dialisi da > 2 mesi
Pericardite costrittiva (rara)
Qual è la patogenesi della pericardite da IRC?
- continuo sovraccarico di volume
- ritenzione di metaboliti tossici -> spesso pericardite emorragica
Terapia della pericardite da IRC
1.1)Uremica
- iniziare la dialisi
1.2) Pericardite da dialisi
- Aumentare la frequenza della dialisi
2) se non risponde -> antinfiammatori
- FANS
- corticosteroidi
- NO colchicina
NON anticoagulanti se si sospetta pericardite emorragica (uremica)
