Ipertensione arteriosa Flashcards
Definizione dei valori pressori necessari per la diagnosi di ipertensione arteriosa (lieve/moderata/severa)
- Pressione ottimale: <120 /<80
- Pressione normale: 120-130/80-85
- Pressione alta/normale: 130-140/85-90
- Ipertensione di grado I: 140-160/90-100
- Ipertensione di grado II: 160-180/100-110
- Ipertensione di grado III: >180/>110
- Ipertensione sistolica isolata: >140/<90
Qual è il numero di misurazioni necessarie per poter fare diagnosi di ipertensione arteriosa?
- almeno 3 in una settimana se PA >180/110
- almeno 3 in un mese se PA< 180/110
In quali casi l’ipertensione può dare sintomi?
- ipertensione secondaria
- complicanze cardiovascolari dell’ipertensione (IMA, ictus)
- ipertensione grave
Quali sono i veri sintomi dell’ipertensione (quando presenti)
1) forma rara di cefalea: PAD> 120 mmHg per superamento della soglia di autoregolazione cerebrale e edema
2) cefalea da feocromocitoma: secrezione di catecolammine -> ipertensione e cefalea pulsante
3) Vertigini: danno vascolare del troncoencefalo, accompagnate da nistagmo, diplopia e disartria
Qual è la ragione dei sintomi più frequentemente riferiti dai pz come causati dall’ipertensione arteriosa?
- cefalea (frequente, possibilmente causa stessa di ipertensione)
- acufeni (raramente causati dall’IA)
- instabilità posturale (pseudovertigini, attacchi di panico, ansia)
- epistassi (più spesso è di origine venosa per lo sbalzo di temperatura)
- emorragie congiuntivali (per sfregamento dell’occhio)
- altri sintomi e segni tipici di disturbo dell’umore, attacchi di panico o crisi d’ansia
Cosa si intende per pseudoipertensione?
Il pz associa un disturbo alla pressione -> verosimilmente il rialzo pressorio è dovuto al disturbo (ansia e dolore rilasciano catecolammine) e non causa di quest’ultimo
Quali misurazioni della PA possiamo utilizzare per la definizione del disturbo pressorio del pz?
- PA office (clinica)
- PA home (domiciliare)
- PA ambulatoriale (ambulatory), anche chiamato impropriamente holter pressorio, è il monitoraggio nelle 24 h
Vantaggi dell’ HBPM (home blood pressure monitoring)
- assenza di reazione d’allarme
- elevata riproducibilità
- misurazioni ad orari diversi
- miglioramento della compliance al trattamento
- basso costo
- possibilità di memorizzazione digitale dei risultati
- benefici clinici: ridotto numero di visite, valutazione dell’efficacia della terapia e della durata, valore prognostico superiore alla OBPM
Quali sono le indicazioni cliniche alla ABPM (ambulatori blood pressure monitoring)?
- pz con OBP molto variabile e spesso elevata)
- OBP alta ma z con basso rischio cv
- grossa discrepanza tra OBP e HBP (ipertensione da camice bianco o ipertensione mascherata
- ipertensione resistente (permane nonostante una terapia con 3 farmaci di cui uno diuretico)
- pz in gravidanza
- sospetti episodi di ipotensione
Quali sono le soglie per la definizione di ipertensione nei vari metodi di misurazione della pressione?
- Office BP: >140/90
- Ambulatory BP diurna: >135/85
- Ambulatory BP notturna: > 120/70
- Ambulatory BP sulle 24h: > 130/80
- Home BP: >135/85
Quali sono gli strumenti con cui misurare la pressione arteriosa?
- sfigmomanometro a mercurio (o ibrido)
- apparecchi indiretti
- sfigmomanometri semiautomatici auscultatoti o oscillometrici
- sfigmomanometro aneroide auscultatorio (meno accurato)
Quali accortezze dobbiamo mettere in pratica prima della misurazione della pressione arteriosa clinica?
- pz seduto per almeno 3-5 min
- astensione dal fumo per almeno 30 min
- bracciale all’altezza del cuore
- bracciale della dimensione giusta (std. coprono circonferenze tra 27 e 34 cm, non si usano in obesi per sovrastima e cachettici per sottostima della pressione)
- pz seduto con la schiena appoggiata e le gambe non accavallate, stare in silenzio
- due misurazioni con 1-2 min di distanza (se è la prima visita misuriamo entrambe le braccia)
- se si sospetta disautonomia (anziani, DM o Parkinson) misurarla anche dopo 1-3 min di stazione eretta (diagnosi si ipotensione ortostatica)
Quali sono vantaggi e svantaggi della ABPM?
Vantaggi
- forte evidenza prognostica (correla con il danno d’organo e il rischio cv)
- possibilità di avere letture notturne
- misurazione dinamica della PA
Svantaggi
- discomfort del pz
- costi
Quali sono vantaggi e svantaggi della HBPM?
Vantaggi
- economico e largamente disponibile
- migliora la compliance
- facile ottenere misure ripetute
- prolungato nel tempo (>24h)
Svantaggi
- solo misurazioni statiche
- possibili errori di misurazione
- non ho valutazioni notturne
Quali sono i fenotipi in cui possiamo distinguere i vari pz sulla base delle misurazioni pretorie in and out of office?
Vero iperteso: pz con ipertensione non trattata o mal controllata dalla tp
- PA clinica alta
- PA domiciliare/ambulatoriale alta
Vero normoteso (rischio cv più basso)
- PA clinica nella norma
- PA domiciliare/ambulatoriale nella norma
Ipertensione da camice bianco (rischio cv intermedio)
- PA clinica alta
- PA domiciliare/ambulatoriale nella norma
Ipertensione mascherata (rischio cv intermedio-alto)
- PA clinica nella norma
- PA domiciliare/ambulatoriale alta
Qual è la frequenza con cui si consiglia il monitoraggio clinico della PA?
Iperteso vero
- ripetute visite per la OBP o misurazione della BP out of office
Pressione arteriosa alta-normale
- misurazione della PA clinica almeno una volta l’anno
Pressione arteriosa normale
- PA clinica dopo 3 anni
- se > 40 aa o familiarità -> PA clinica dopo 1 anno
Pressione arteriosa ottimale
- PA dopo 5 anni
- se >40, con fattori di rischio o familiarità comunque dopo 1 anno
Quali sono gli step principali per completare una diagnosi di Ipertensione arteriosa
1) anamnesi
2) EO
3) Esami di routine
3.1) esami ematochimici
- glicemia a digiuno
- profilo lipidico completo
- potassemia (se aumentata -> iperaldosteronismo o ipertensione secondaria a Cushing), natriemia
- uricemia
- creatinina e eGFR
- emoglobina ed ematocrito (poliglobulia primitiva o secondaria)
3.2) esami delle urine
- analisi standard
- dosaggio microalbuminuria
3.3) ECG standard (vedo ipertrofia VS -> conseguenza dell’ipertensione)
Cosa devo indagare all’anamnesi di un pz con ipertensione per completare la diagnosi?
1) anamnesi familiare
- ipertensione arteriosa
- DM
- ipercolesterolemia
- obesità
- malattie cv nei genitori (infarto o ictus <55 padre o <65 madre)
2) stile di vita
- alimentazione
- alcolici
- caffè
- fumo
- attività fisica
- disturbi dell’umore
3) sostanze attive/farmaci
- liquirizia
- amine simpatico mimetiche
- cortisonici o FANS
- anfetamine, cocaina
- EPO (anemia da IRC)
- ciclosporina (trapiantati)
- contraccettivi orali
4) primo riscontro di valori pressori elevati
5) condizioni nelle quali il pz misura la pressione
6) terapia antipertensiva precedente
7) comorbidità
- direttamente correlata all’ipertensione
- anche non correlata all’ipertensione (artrite -> assunzione frequente di FANS, non è correlata direttamente ma se indaghiamo bene lo diventa)
Cosa dobbiamo indagare all’EO di un pz iperteso per completare la diagnosi?
1) fattori di rischio addizionali
- obesità
2) segni suggestivi di ipertensione secondaria
- soffi in sede paraombelicale: ipertensione reno-vascolare
- soffi precordiali o toracici: coartazione dell’aorta
- ridotto e ritardato polso femorale e ridotta pressione femorale: coartazione aortica
- sigmate della sindrome di Cushing: Cushing
3) Segni suggestivi di danno d’organo
3.1) cuore
- localizzazione e caratteristiche dell’itto della punta (ipertrofia ventricolare sx)
- ritmo di galoppo, rumori umidi polmonari, turgore delle giugulari, edemi periferici (SC)
3.2) cervello
- soffi carotidei
- alterazioni del fundus oculi
- esame neurologico positivo
3.3) arterie periferiche
- assenza, riduzione o asimmetria dei polsi
- estremità fredde
- lesioni ischemiche a livello cutaneo (perdita degli annessi)
- dolore crampiforme alla deambulazione
In quali casi sospettiamo un’ipertensione secondaria?
- pz giovane
- insorgenza improvvisa
- ipertensione arteriosa resistente
- ipopotassemia (iperaldosteronismo)
- PA che improvvisamente sfugge al controllo dei farmaci
- riduzione eccessiva della PA con un bloccante del sistema RAA, ovvero ACEi e sartani (ipertensione reno-vascolare)
Quali sono le principali cause di ipertensione secondaria?
Ipertensione factitia
- alcol
- caffeina
- fumo (transitoria)
- droghe psicoattive
- estroprogestinici di sintesi
- pillole dietetiche
- decongestionanti nasali
- liquirizia
- immunosoppressori (ciclosporina, cortisonici)
- antiangiogenetici (bevacizumab, inibitori delle tirosina chinasi)
- altro: steroidi anabolizzanti, EPO. FANS, alcune erbe
Ipertensionereno-vascolare
Malattie renali croniche
Uropatia ostruttiva
Coartazione dell’aorta
Sindrome di Cushing
Sleep apnea syndrome
Feocromocitoma
Iperaldosteronismo primitivo
Patologie tiroidee/paratiroidee
Quali sono i goal terapeutici dei principali fattori di rischio cardiovascolare?
Fumo
- cessazione dell’abitudine
Dieta
- meno grassi saturi
- più prodotti freschi, cereali, fibre
Attività fisica
- almeno 30-60 min/die di attività fisica adatta al singolo pz
Peso corporeo
- BMI tra 20-25
- circonferenza della vita < 80 cm (F) o <94 cm (M)
Pressione arteriosa
- clinica: <140/90
Profilo lipidico
- LDL
—- basso rischio: < 116 mg/dl
—- medio rischio: < 100 mg/dl
—- alto rischio: < 70 mg/dl o ridotto > 50%
—- altissimo rischio: <55 mg/dl
—- estremo rischio (evento cv maggiore negli ultimi 2 aa): < 40 mg/dl
- nonHDL
—- basso rischio: 130 mg/dl
—- medio rischio: <100 mg/dl
—- alto rischio: <85 mg/dl
- trigliceridi: < 150 mg/dl
Diabete
- glicata < 7%
Come si definisce un pz con rischio cardiovascolare molto elevato?
1) Malattia cardiovascolare documentata
- clinica: precedente IMA, ictus, TIA, arteriopatia periferica, rivascolarizzazione o bypass
- imaging: angiografia coronarica, TC coronarica o ecoDoppler carotideo positivi
2) paziente diabetico
- con altri fattori di rischio (almeno 2)
- T1DM da > 20 aa
3) IRC con GFR<30
4) ipercolesterolemia familiare
- malattia clinicamente rilevante
- con fattori di rischio maggiori
5) rischio di morte per eventi cv fatali a 10 anni >10%
Come si definisce un pz con rischio cardiovascolare elevato?
1) un singolo fattore di rischio molto elevato
- ipercolesterolemia severa (colesterolo tot > 310 mg/dl o LDL>190 mg/dl)
- ipertensione severa (> 180/110)
2) ipercolesterolemia familiare senza altri fattori di rischio
3) diabete mellito senza danno d’organo
- da >10 anni
- con 1 altro fattore di rischio
4) IRC con GFR tra 30-60
5) rischio di morte per eventi cv fatali a 10 anni tra 5-10%
Come si definisce un pz con rischio cardiovascolare moderato?
1) diabete mellito da < 10 anni, senza altri fattori di rischio
- T1DM con < 35 aa di età
- T2DM con < 50 aa di età
2) rischio di morte per eventi cv fatali a 10 anni tra 1-5%
Come si definisce un pz con rischio cardiovascolare basso?
rischio di morte per eventi cv fatali a 10 anni tra <1%
Quali fattori influiscono sul rischio cardiovascolare globale?
1) valori pressori
- il rischio aumenta all’aumentare dei valori pressori
2) fattori di rischio cv aggiuntivi: il rischio aumenta all’aumentare del loro numero
- fumo
- dislipidemia
- IRC di grado 3
- DM senza danno d’organo
- danno d’organo indotto dall’ipertensione
- malattia cardiovascolare conclamata
- IRC di grado 4
- DM con danno d’organo
Quali sono i principali distretti dove si possono avere HMOD (hypertension-mediated organ damage)
1) aspetto cardiaco
- ipertrofia ventricolare sx
2) aspetto renale
- diminuzione del filtrato glomerulare
- diminuzione della funzione renale
3) aspetto vascolare
- vasculopatia periferica
4) aspetto oculare
- retinopatia ipertensiva
Quali sono gli esami di prima linea da effettuare per valutare il HMOD in un pz con ipertensione nota?
- ECG e ecocardiogramma (danno cardiaco)
- analisi delle urine e del sangue (danno renale)
- esame del fondo dell’occhio (danno retinico)
Quali sono i principali HMOD?
Malattie cardiovascolari e renali
- TIA
- ictus
- emorragia cerebrale
- IMA
- angina
- interventi di rivascolarizzazione
- placche arteriosclerotiche all’imaging
- insufficienza cardiaca
- arteriopatia periferica
- FA
quali esami faccio per valutare nel dettaglio il danno d’organo?
I livello
- ECG 12 derivazioni (ipertrofia VS, aritmie, disturbi della frequenza)
- rapporto albuminuria/creatininuria, creatininemia e stima del filtrato glomerulare (valutazione della funzione renale)
- esame del fundus oculi (retinopatia ipertensiva)
II livello
- ecocardio (struttura e cinetica del ventricolo)
- Eco addome e studio doppler delle aa. renali
- Pathway velocity (PWV) o velocità dell’onda sfigmica (aumenta se le arterie sono rigide)
- ABI (rapporto pressorio gamba/braccio) per la vasculopatia periferica
- test cognitivi e imaging cerebrale per il danno al SNC
Come si fa diagnosi di ipertrofia ventricolare sx all’ECG?
Criteri di Sokolov-Lyon
- S in V1 + R in V5 > 35 mm
- R in aVL > 11 mm
Indice di Cornell
- R in aVL + S in V3 > 28 mm (M) o > 20 mm (F)
Come cambia in generale l’ECG in presenza di ipertrofia del VS?
- R aumenta in derivazioni sx e posteriori (DI, aVL e V5, V6)
- S aumenta nelle derivazioni dx e anteriori (aVR, V1, V2)
- alterazioni del tratto ST e dell’onda T
- onda P bicuspide per aumento del contributo dell’atrio sx (DII, V1, V2, V6)
Come si fa diagnosi di ipertrofia del ventricolo sx all’ecocardiogramma?
Massa del ventricolo sx (MVS)
- > 115g/m2 (M) o > 95 g/m2 (F)
Spessore parietale relativo (RWT)
- MVS aumentato e RWT > 0,43: ipertrofia concentrica (prognosi peggiore)
- MVS aumentato e RWT < 0,43; ipertrofia eccentrica
- MVS normale e RWT > 0,43: rimodellamento concentrico
Qual è il ruolo della tp dell’ipertensione nei confronti dell’ipertrofia ventricolare sx? che terapia si fa?
1) La riduzione della pressione con la tp fa regredire l’ipertrofia e ridurre il rischio cv globale
2) Terapia farmacologica
- diuretici e beta bloccanti: riducono l’ipertrofia nella misura in cui riducono l’ipertensione
- Ca-antagonisti, ACEi e sartani: più efficaci nel ridurre l’ipertrofia (!!!)
Quali esami di laboratorio faccio per determinare la presenza di danno renale in un pz iperteso?
creatininemia:
- v.n. < 1.2 mg/dl (F) o < 1.3 mg/dl (M)
Albuminuria (24h, notturna temporizzata o a spot)
- v.n.: < 30 mg nelle 24h, < 20 mg/min nella notturna, < 22 mg/g nella spot (M) < 32 mg/g nella spot (F)
- microalbuminuria: 30-300 mg nelle 24h, 20-200 mg/min nella notturna, 22-220 mg/g nella spot (M) o 31-310 mg/g nella spot (F)
- al di sopra è proteinuria
Quale dato ricaviamo per la stima del danno renale dalla misurazione della creatininemia?
Clearance della creatinina stimata con la formula di Cockroft-Gault*
- sovrastima in sovrappeso e obesità
- sovrastima < 60 ml/min
Filtrato glomerulare stimato con la MDRD modificata
- poco attendibile > 70 aa
- non tiene conto del peso
Formula di CDK-EP
- probabilmente la più utile
*Clearance creatinina = (((140 - età in anni) x (peso in kg)) x 1.23) / (creatinina sierica in micromoli/l)
qual è il ruolo della terapia antipertensiva nella gestione del danno renale da ipertensione? qual è la terapia più adatta?
1) Migliorando i parametri, migliora la prognosi del pz
2) Inibitori di RAAS
- ACEi
- Sartani
Come si diagnostica il danno vascolare da ipertensione?
EcoDoppler delle carotidi
- spessore medio-intimale aumentato (>0,9 mm)
- presenza di una placca
qual è il ruolo della terapia nella gestione del danno vascolare in un pz con ipertensione? Quali farmaci uso?
1) ruolo non troppo accentuato: anche se risolvo l’ipertensione non regredisce il danno e non migliora la prognosi
2) Ca-antagonisti sono i farmaci con evidenze più solide
Quali sono i migliori test per valutare l’efficacia della terapia antiipertensiva? dopo quanto iniziano a modificarsi dall’inizio della terapia?
ECG
- bassa sensibilità
- modifica a > 6M
Ecocardiogramma
- sensibilità moderata
- modifica a > 6 mesi
eGFR
- moderata sensibilità
- modifica dopo anni
Microalbuminuria
- alta sensibilità
- modifica dopo poche settimane
EcoDoppler carotideo
- molto bassa sensibilità
- modifica dopo molto tempo
Perché prescriviamo esami clinici ad un pz con ipertensione?
1) perché il risultato definisce/modifica la diagnosi
2) perché il risultato condiziona la scelta terapeutica
3) perché il risultato mi mostra l’efficacia della scelta terapeutica
Sopra quali valori pressori trattiamo un pz iperteso?
Pz tra 18 e 65 aa
- > 140/90 mmHg
Pz tra 65 e 80 aa
- > 140/90 mmHg
Pz > 80 anni
- > 160/90 siamo più conservativi per il rischio di effetti collaterali, soprattutto se è ipertensione sistolica isolata (la PAD non può scendere sotto i 70 mmHg)
Casi a rischio molto alto
- > 135/85 mmHg
Di office blood pressure !!!!!!
Quali sono le cause tipiche di ipertensione pseudo-resistente?
- ipertensione da camice bianco
- misurazione incorretta della pressione domiciliare
- calcificazioni dell’a. brachiale (difficile la misurazione)
- incapacità del medico di titolare i farmaci quando necessario
- scarsa aderenza alla terapia
Come si definisce l’ipertensione resistente?
Ipertensione in cui la strategia terapeutica (di solito un’associazione razionale di almeno 3 farmaci antiipertensivi) non riesce a mantenere i valori pressori < 140/90 mmHg, nei pz in cui è comprovata l’aderenza alla terapia
Quali sono i meccanismi attraverso cui i FANS determinano ipertensione?
BLOCCO DEI RECETTORI COX2
1) cellule muscolari lisce e endotelio
- riduzione del NO
- disfunzione endoteliale + aggregazione piastrinica
2) miocardiociri
- meccanismo analogo
3) rene
- ridotto il NO nei piccoli vasi
- Corticale: riduzione della prostaciclina -> ridotto flusso plasmatico renale e filtrato
- Midollare: riduzione della PGE2 -> ridotta escrezione di Na e acqua
- riduzione dell’efficacia dei farmaci che bloccano RAAS
Quali sono i FANS che aumentano di più la pressione?
COX 2 selettivi
- Rofecoxib ed etoricoxib (!!!!!)
- meno il celecoxib
Non selettivi
- la aumentano ma meno
Paracetamolo
- la aumenta ma meno ancora
Quali sono le principali sostanze ad uso voluttuario che possono dare ipertensione? con che meccanismo?
- droghe psicoattive, neurostimolanti, cocaina, anfetamine (anche decongestionanti nasali!!!)
- attivazione del simopatico
Quali donne sono più a rischio di sviluppare ipertensione a causa degli anticoncezionali con estroprogestinici di sintesi?
Donne con
- storia di ipertensione in gravidanza
- familiarità per ipertensione
- malattia renale
- età > 35 aa
- lunga durata della terapia anticoncezionale (> 2aa)
