Pathologie van de Enkel

Question 1

algemeen enkel pathologie

Answer 1

1. acuut
   - lig. letsel
   - fracturen
   - peesrupturen
2. spontaan opgetreden
   - infectieuze arthritis
   - reumatische arthritis
3. chonrisch
   - chondrale & osteochondrale letsels
   - inklemmingspathologie
   - artrose = zelfde als elders

Question 2

prevalentie van enkeldistorties

Answer 2

1. sport
   - 10-30% van alle MSS klachten
   - in 34% van sporten meest aangedane letsel
   - 2e meest aangedane regio achter knie
   - 85% laterale/inversietraumata
2. inversie traumata
   - meer proximale mediale malleolus
   - eversietrauma bestaat ook of syndesmose letsel
3. gevolg
   - 30-70% ontwikkeling van residuele symptomen = pijn, zwakte, herval & verminderde fysieke activiteit
   - 30-50% evolutie naar chonrische enkelinstabiliteit
   - belangerijskte oorzaak voor post-traumatische osteo-artritis

Question 3

gewrichtsstabiliteit

Answer 3

1. passieve stabiliteit
   - congruentie botoppervlakken
   - statischte stabilisatie = lig.
2. actieve/dynamische stabiliteit = spieren
3. nadeel enkel
   - pijlers hebben beperkingen die vaak samen voorkomen
   - landen in PF = LPP & ATFL heeft al spanning = minder extra kunnen tolereren
   - eerste contact punt van lichaam = veel druk

Question 4

passieve stabiliteit enkel

Answer 4

1. congruentie van botoppervlakken
   - dorsiflexie = CPP
   - vergrootte ventrale kop van talus
   - meer rek op lig van vork = meer stabiliteit
   - combinatie met belasting = erg stabiel
2. ATFL anterior talofibulair ligament
   - meest aangedane structuur = 66% van de gevallen geïsoleerd
   - vermindert anterior verplaatsing talus = voorste schuiflade test
   - vermindert inversie & interne rotatie van talus op tibia
   - letsel = meeste stress bij plantair flexie
3. CFL calcaneofibulair ligament
   - 2e meest aangedaan = PTFL minst
   - vermindert inversie & interne rotatie
   - letsel = meeste stress bij dorsiflexie

Question 5

dynamische stabiliteit

Answer 5

1. landing van voet
   - pre-activatie
   - stijfheid voor impact op te vangen
2. distortie
   - vooral peroneus longus & brevis = excentrische controle van inversie
   - ook TA, EDL & peroneus tertius = excenstrische controle plantairflexie & supinatie

Question 6

mechanisme enkeldistrotie

Answer 6

1. mechanisme inversietrauma
   - combinatie inversie & interne rotatie
   - ongeacht van plantair flexie of dorsiflexie
   - door inversie stand bij landing = belang van zwaaifase
   - peak inversie 0.010s na initieel contact = enkel beperken door feedforward mogelijk
2. mechanisme eversietrauma/syndesmoseletsel
   - dorsiflexie
   - externe rotatie
   - (hyper)eversie

Question 7

gradaties van enkel distrotie

Answer 7

1. AMA american medical association grading system
   - graad 1 = verrekking maar geen macroscopische schade
   - graad 2 = partiële scheur
   - graad 3 = complete scheur
2. doel
   - meer accutratie prognose
   - indentificatie van contra-indicaties
   - betere revalidatie
3. one-size fitts all
   - onderschatting van tijdskader herstel
   - slechte outcome
   - persisterende symptomen

Question 8

model van pathologie oplopen

Answer 8

1. intrinsieke risicofactoren
   - leeftijd
   - neuromusculaire controle & kracht
   - vorige letsels
2. predisponeerde atleet
3. blootstelling aan extrinsieke risicofactoren
   - equipment
   - sports
   - environment
4. gevoelige atleet
5. events
   - no injury meestal
   - 1 accident = injury
6. vervolg = continuüm
   - coper = herstel & adaptatie terug naar normale functie
   - stoppen met sport

Question 9

modificeerbare risicofactoren

Answer 9

1. kracht
   - verminderd excentrische inversie
   - verminderd DF
   - verhoogde concentrische plantair flexie
2. andere
   - slechte posturale controle = verdubbeling
   - proprioceptie = positie/repostiei
   - verminderde dorsiflexie ROM
   - vertraagde spierreactie tijd
3. levensstijl
   - inadequate warm-up
   - hogere bmi

Question 10

niet-modificeerbare risicofactoren

Answer 10

1. leeftijd
   - jongens = 15-19j
   - meisjes = 10-14j
   - kinderen 10,5x hoger risico
   - adolescenten 7,5x
2. voet & enkel anatomie
   - verminderde mobiliteit achtervoet
   - varus alignement
   - rigide cavus voet
3. andere
   - voorgeschiendis
   - algemene hypermobiliteit = verdubbeling

Question 11

gevolgen enkeldistrotie

Answer 11

1. acuut
   - inflammatie die snel voorbijgaat bij conservatieve therapie
   - functionele & sensorimotorische beperking = aanhouden voor maanden
   - beperkingen balans, kracht & spierreactie tijd
2. chronisch = jaren
   - 30% nog pijn, nieuwletsel of zwelling
   - 70% daarvan is functioneel beperkt

Question 12

anamnese van enkeldistrotie

Answer 12

1. anamnese
   - letsel mechanisme
   - voorgeschiedenis
   - symptomen & evolutie
   - initieel managment
2. zwelling
   - geen correlatie met ernst van letsel maar wel locatie
   - veel zwelling laterale malleolus = ATFL
   - trage zwelling van hele enkel = IA schade
3. andere onderdelen inspectie
   - bloeduitstorting
   - deformaties
4. algemeen onderzoek
   - orienterende palpatie = OAR Ottawa Ankle Rules
   - BFO: actief/passief/weerstand

Question 13

specifiek onderzoek van enkeldistrotie

Answer 13

1. toegevoegde testen:
   - voorsteschuiflade = ATFL test
   - talartilt = varusklik = CFL test
   –> meer dan 23° of meer dan 10° verschil
   - testen hebben pas hoge betrouwbaarheid na 4-5 dagen = spieren opspannen voor gewricht bescherming
2. DD met syndesmose letsel
   - exorotatietest/squeezetest = zetten stress op syndesmose door uitrekking/induwen
   - als syndesmose betrokken is = altijd 2w extra revaldiatie
3. diagnose door combinatie van symptomen
   - hematoom/blauwverkleuring/zwelling + lokale drukpijn + positieve voorste schuiflade = 95% kans op paritele ruptuur
   - afwezigheid van drukpijn = bijna nooit lig. schade

Question 14

kliniek types enkeldistortie

Answer 14

1. eenvoudige sprain
   - beperkte zwelling & pijn
   - geen toename laxiteit
   - vlotte steunname
2. lig. ruptuur
   - zwelling & ecchymose = bloedvlekken
   - pijn
   - toename laxiteit
   - pijnlijke/onmogelijke steunname

Question 15

algemeen differentiaal diagnose

Answer 15

1. lig.
   - inversie trauma
   - syndesmose sprain
   - eversie truama
   - achillespees ruptuur
   - peroneus pees subluxatie of rubtuur
   - subtalaire gewrichtsinstabiliteit
2. fracturen
   - laterale of mediale malleolus fractuur
   - talus shift = laterale malleolus & talus naar lateraal gebroken
   –> fixatie na operatie
   - proximale fibula = maisonneuve
   - anterior os calcaneus
   - os navicularis
   - 1e of 5e metatarsaal
   - lisfract

Question 16

onderzoek differentiaal diagnose enkeldistrotie

Answer 16

1. algemeen
   - ottowa ankle rules
   - regels om te bepalen of Rx nodig is
2. malleolair letsel
   - pijn in malleolarie zone + … een van volgende
   - pijnlijke palpatie lateraal of mediaal distale 6cm
   - onvermogen van gewicht te dragen
3. voet letsel
   - pijn in proximale voet + … een van volgende
   - pijnlijke palpatie MT5 of os naviculare
   - onvermogen van gewicht te dragen
4. andere mogelijkheden
   - bagatelletsel = mineure letsels bij persisterende pijnklachten
   - maisonneuve fractuur = fractuur fibula meer proximaal

Question 17

prognose van inversietrauma

Answer 17

1. weefsel herstel
   - 4-7d = inflammatie fase
   - 7-21d = proliferatie fase
   - vroege fase = weefsel aanmak
   - late fase = herstel van sterkte
2. algemeen kliniek
   - afh van ernst
   - mogelijk ontwikkelen naar CAI door blijvende lig. laxiteit
   - vaak gerusht binnen sport = re-injury & risicofactor voor residuele symptomen
3. klinisch
   - 3d = relatieve rust
   - 2w = snelle daling pijn
   - 3w = return to sport
   - 6-8w = herstel van functie
   - door snellere return to sport = 1j nood aan taping

Question 18

acute therapie van enkeldistrotie

Answer 18

= pijndemping

1. medicatie
   - topische of lokale NSAID
   - paracetamol additioneel
   - indien combinatie voldoende effect = orale NSAID
2. RICE
   - weinig evidentie
   - geeft klinisch wel echt meerwaarde
   - relatieve rust 3d = absolute rust wordt afgeraden
   - eerste 24u elastische bandage -> softbrace
3. immobiliatie
   - bij ernstige letsel = 3d niet kunnen steunen
   - bijna enkel bij breuk of lig. ruptuur
   - 10d gipsspalk
   - beter functioneel resultaat op 3m
   - therapie = progressieve steunname
4. ultrageluid & laser = wordt niet aanbevolen

Question 19

bracing & taping

Answer 19

1. algemeen
   - acute fase = elastisch door zwelling
   - keuze taping of semi-rigide brace = patiënt
   - tot 1j na trauma
2. effecten
   - verminderde subtalaire inversie
   - lagere kans op reprain
   - geen daling van performance
   - betere functionele outcome
   - kan aanleiding geven tot huidirritaties

Question 20

circulaire oefentherapie enkeldistortie

Answer 20

1. beweging
   - onbelast PF/DF
   - flexie van knie = IA compressie & decompressie
   - extensie van knie = spierpompsysteem
   - zo frequent mogelijk doorheen dag
2. fietsen
   - activatie van spierpomp
   - bij ernstig letsel = hiel op pedaal voor minder belasting
3. aquatherapie
   - kuitcomplex stimuleren
   - initieel geen grondcontact = gordel dragen
4. belaste bewegingen
   - pijn & zwelling verminderd
   - bipodale squat = ritmisch met kleine amplitudo tot 20° flexie
   - 10x50

Question 21

mobiliserende oefentherapie enkeldistortie

Answer 21

1. effecten
   - langdurige immobilisatie = hypomobiliteit & atrofie verbeteren
   - juiste oriëntatie van collageen vezels
   - capsulair patroon opeffen
2. begin
   - pijnvrije richtingen = aspecifiek
   - onbelast
   - beginnen met PF/DF
   - overschakelen naar inversie & eversie

Question 22

manuele mobilisaties

Answer 22

1. richtlijnen
   - algemeen niet aangeraden
   - binnen onderzoek kunnen subgroepen wel voordeel ervaren = dorsiflexie beperking
   –> risicofactor
2. weight-bearing lunge test
   - CPP & weight bearing
   - goede comparible sign
   - beste test maar niet mogelijk in acute fase
3. resultaten lunge test
   - afstand voorste teen tot muur
   - 8-10cm is normaal
   - < 5 is abnormaal
   - > 2cm verschil in abnormaal
4. mobilisaties
   - dorsiflexie mobiliteit
   - drop landing = daling plantaire flexie

Question 23

stabilisatie training voor enkeldistorie

Answer 23

1. effecten
   - proprioceptie training vanaf acute fase = positie/repositie
   - preventie van CAI
   - sneller funcitoneel herstel
2. voorwaarden voor stabilisatie training
   - voldoende mobiliteit & spiercontrole
   - minimale spierkracht
   - acurate proprioceptie
   - voldoende stabiliteit proximale segmenten
3. modaliteiten
   - 12w
   - 3-6x per week
   - niet lang vb: 15min met 4 oefeningen

Question 24

directionaliteit van stabilisatie training

Answer 24

1. types directionaliteit
   - uni-axiaal = kantelplank
   - multidirectioneel = wobble-board & bosu-bal
2. focus op bepaalde spieren
   - richting van kantelplank ≈ primaire functie van spieren
   - specifieke therapie van spier
   - woble & bosu = eerder co-contractie compensatie trainen
   –> enkel bracen

Question 25

algemeen CAI

Answer 25

1. chronic ankle instability
   - 25% prevalentie in handbal, bastketbal, voetbal & volleybal
   - high school & college = 25% van sporters met voorgeschiedenis
   - ballet = 50% met voorgeschiedenis
2. symptomen = minimaal 1j
   - recurrente enkeldistorties
   - giving way = excessieve inversie die niet leidt tot enkeldistortie
   - mechanische instabiliteit = ROM buiten fysiologische grenzen
   - functionele instabiliteit = giving way + gevoel van instabiliteit
3. international ankle consortium = definitie
   - voorgeschiedenis van enkeldistortie
   - giving way & gevoel van instabiliteit
   - zelfgeraporteerde functiestoornissen van voet & enkel
   - of repetitieve enkeldistories

Question 26

multi-factorieel schema van CAI

Answer 26

1. ingang van schema = ankle sprain
2. dysfunctie van enkel
   - pathomechanische impairments
   - sensorische-perceptuele impairments
   - motorische impairments
   - worden beïnvloed door persoonlijke & omgevingsfactoren ≈ ICF
3. uitcome = spectrum
   - coper = full recovery
   - assymptomatisch maar veranderd gedrag
   - af en toe giving way
   - frequent giving way
   - CAI = recurrente enkeldistroties

Question 27

pathomechanische impairment

Answer 27

1. algemeen
   - structurele abnormaliteiten rond enkel & omliggend weefsel
   - biologische component van biopsychosociaal model
2. onderdelen
   - pathologische laxiteit
   - artrokinematische restricties
   - osteokinematische restricties
   - secundaire schade
   - weefsel adaptatie

Question 28

arthrokinematische & osteokinematische restricties

Answer 28

1. tibiofibulair = anterior positiefout
   - afstand tussen voorste zijde tibia & voorste zijde malleolus lateralis
   - afstand wordt kleiner
   - ook verminderde anterior-posterior glide?
2. gevolg = osteokinematische restricties
   - minder spanning op ATFL = minder functie
   - verplaatsing talus minder beperken
   - sneller endrange dorsiflexie = beperking
   - test dorsiflexie = WBLT weight-bearing lunge test

Question 29

andere pathomechanische impairments

Answer 29

1. pathologische laxiteit
   - anterior schuiflade = ATFL
   - talar tilt = CFL
   - instrumenteel = stress RX & arthrometrie
2. secundaire weefselschade
   - verdere schade ATFL & CFL + andere naburige lig.
   - peronei betrokkenheid
   - osteochondrale letsels
   - synoviaal membraan van talocurale & subtalaire gewrichten
3. weefsel aanpassingen
   - dikker ATFL
   - subklinische veranderingen van osteochrondrale opp. talus
   - volume intrinsieke/extrinsieke voetspieren

Question 30

sensorische perceptuele impairments

Answer 30

1. algemeen
   - wat patient denkt/voelt
   - over letsel, lichaam & zichzelf
2. onderverdeling
   - bio = somatosensatie
   - biopsycho = pijn
   - pyschosocial = kinesiofobie

Question 31

verminderde somatosensatie

Answer 31

1. test
   - positie repositie
   - actief = klasieke test
   - passief = op stop duwen wanneer machine positie aanneemt
   - beide zijn gedaald
2. gedaalde sensaties
   - krachtsensaties
   - plantaire sensaties = drukken op voetzool
3. sensorimotorische shift
   - re-weighting adaptatie
   - zwelling & pijn geven verkeerde proprioceptie
   - overschakelen naar visuele systeem
   - moet tijdens revalidatie omgekeerde weg doen = vaak probleem
   - klinische test = stabiliteit met ogen toe

Question 32

andere sensorische perceptuele impairments

Answer 32

1. pijn
   - voornaamste reden voor consult
   - chronische conditie = pijn resultaat van output in neuromatrix
   - negatieve invloed op fysieke activiteiten
2. instabiliteitsgevoel
   - vaak gerapporteerde klacht
   - vragenlijsten = CAIT & IdFAI
3. kinesiofobie
   - angst voor beweging & nieuw letsel
   - belangerijk obstakel in therapie
   - educatie
   - progressief bloodstellen aan activiteiten
4. zelfgerapporteerde functie
   - verminderd = FAAM
   - goed tool om positieve evolutie in kaart te brengen

Question 33

motorische impairements

Answer 33

1. vertraagde reflexen
   - peroneus feedback vertraagd bij verstoringen
   - stijvere spieren = hogere gevoeligheid spierspoeltjes
2. spierzwakte
   - daling in spierkracht excentrisch
   - EMG ≈ kracht is geen 1:1 relatie
   - relatie daalt nog meer = minder kracht
   - spierzwakte proximale spiergroepen
3. neuromusculaire inhibitie op peroneus
   - hogere rust activiteit
   - hogere drempelwaardes = meer stimulatie nodig
   - daling van opp. in motorische cortex
   - AMI = inhibitie van spieren rond gewricht
   - proximale inhibitie

Question 34

verstoorde posturale controle

Answer 34

1. evenwicht strategiën
   - enkel strategie = lichte bewegingen aanpassingen
   - heup strategie = grote & minder efficiënte bewegingen
   - stap strategie = laatste hulpmiddel
2. CAI
   - sneller heupstrategie toepassen = enkel bracen
   - bij oefeningen altijd kijken of enkel actief is
   - dynamische & statische controle gedaald

Question 35

revalidatie CAI

Answer 35

1. begin met ROM normaliseren & zwelling controleren
2. 2e fase
   - overstappen op proprioceptie & spierrkacht
   - beginnen met positie-repositie
   - spieronevenwicht invertoren & evertoren corrigeren
   - focus op excentrisch spierwerk
   - proximaal & distaal ook optrainen
3. einde = funcitonele & sportspecifieke activiteiten

Question 36

balanstraining bij CAI

Answer 36

1. visuele shift
   - afhankelijkheid blijft ondanks progressie in oefeningen
   - vroegtijdiger beginnen werken met gesloten ogen
   - moeilijkste oefening met ogen open < makkelijkste oefening met ogen toe
2. ondergrond
   - vervormbare ondergrond vb: airex & bosubal
   - voet-grond contact is anders = andere proprioceptie
   - meer normale omstandigheden nabootsen
   - training met schoenen aan is al beter
3. cross-over effect
   - neuromusculaire & posturale problemen kunnen ook contra-lateraal voorkomen
   - niet altijd als referentie nemen
   - stijging van stabiliteit training gebeurd ook in de niet getrainde enkel!

Question 37

verstoorde bewegingspatronen

Answer 37

1. gaan & lopen
   - meer inversie positie
   - minder dorsiflexie
   - minder foot clearance
2. landing
   - meer inversie
   - meer plantair flexie
   - grotere extensie knie
   - minder heupexorotatie voor landing
3. gevolg landing
   - stijver = minder PF/DF ROM tijdens hele landingsfase
   - hogere loading rate = meer belasting tijdens hele landing
   –> loading rate = load / snelheid van piek
   - indien verkeerd landen = sneller & vaker problemen

Question 38

return to sport voorwaarden

Answer 38

1. afwezigheid van alarmsignalen & symptomen
   - geen pijn
   - geen giving way
   - minimale zwelling
   - geen pijn bij voorste schuiflade & talar lift
2. goede flexibiliteit & kracht
   - 80—90%. van gezonde been is voorwaarde
   - symmetrische squat zonder pijn
   - single-leg calf raise
   - functionele tests:
   - snelheids & wendbaarheidstests
   - kracht/power tests

Question 39

kraakbeenletsels

Answer 39

1. algemeen
   - vaak na distorio = indeuking van kraakbeen
   - meestal op gewrichtsvlak talus
   - beeldvorming
2. symptomen
   - startstijfheid
   - pijn
   - wisselende zwelling

Question 40

inklemming van enkel

Answer 40

1. bot
   - impingement van osteofyten
   –> sporten die gepaard gaan met enkelverstuikingen
   - ventraal tussen talus & tibia = pijn bij dorsiflexie
   - dorsaal tussen talus & calcaneus = pijn bij plantairflexie
2. mediaal
   - Tom, Dick ANd Harry
   - vocht in peesschede = crepitatie & pijn
   - kan leiden tot ruptuur = tibialis posterior
   –> hogere spanning door platvoeten
3. retrocalcaneaire bursa = onder achillespees