Parkinson Flashcards
Hur vanligt är parkinson och när debuterar det?
15/10 000
Vanligaste debut 55-60år
Hur ser de klassiska symtomen ut?
- Tremor
- Hypokinesi
- Rigiditet
Vad kännetecknar tremor vid Parkinson?
Ensidig, blir bilateral något/några år efter debut, oftast först i övre extremitet.
Kännetecknas av:
- Långsam vilotremor
- Reduceras/förvinner övergående vid volontär rörelse av extremiteten
- Accentueras vid oro och affekt
Orsakar sällan invaliditet, uppfattas ofta generande –> social isolering
Vad finns det för andra typer av tremor?
Initieringstremor: skada i cerebellum, får tremor när man genomför rörelser
Essentiell tremor: tremor utan riktig känd orsak
Vad kännetecknar hypokinesi/akinesi vid Parkinson?
Rörelsefattigdom
Tröghetskänsla/förlångsamning ffa alternerande rörelser
Vispa, borsta tänderna, skruva glödlampa drabbas tidigt
Kan få sparsam mimik, entonig ibland hes röst.
Spontan armrörelse vid gång försvinner.
Vid avancerade fall, kan påverka totala rörelsemönstret. Gången låser sig vid start, riktningsändringar. Små stegig hasande gång.
Vad kännetecknar rigiditet vid Parkinson?
Mer ett statusfynd
Passiv rörelse ledgång –> ökat motstånd i båda rörelseriktningarna
Kugghjulsfenomen: långsam passiv rörelse ledgång, tonus kan variera hackigt
Vad finns det för associerade symtom till parkinson?
- Störd jämnviktskontroll och semiflexionstendens
- Pseudodemens, demens, affektiva störningar
- Dysautonomi
Vad innebär störd jämnviktskontroll och semiflexionstendens?
Normalt - snabba jämnviktreflexer, parera om man hamnar ur balans.
Parkinson - balansmotorik ersätts med generell tonusökning, avancerad sjukdom –> faller lätt
Semiflexionstendens - kyfosering och flexion höfter –> kroppens tyngdpunkt framåt –> lättare att falla framåt
Vad innebär pseudodemens, demens och affektiva störningar?
Motorikstörningar kan av omgivningen misstolkas som minskas intellektuell funktion, är dock i allmänhet välbehållen.
Långvarig sjukdomsduration (15-20år) –> avsevärd ökad demensrisk.
Affektiva störningar, ffa depression ganska vanligt, incidens jämförbar med andra kroniska sjukdomar
Vad innebär dysautonomi vid Parkinson?
Olika grader av autonom dysfunktion
- Postural hypotension, BT mätning efter uppstigning
- Obstipationstendens
- Impotens
- Hyposmi (minskat luktsinne) alt anosmi (ingen lukt)
Hur ser patofysiologin vid Parkinson ut kortfattat?
Degradering substantia nigra pars compacta –> DA brist. Ingen hämning indirekta vägen –> för mycket hämning av rörelser
Hur fungerar styr de basala ganglierna rörelser i normala fall och vid Parkinson?
I vanliga fall:
- Direkta vägen: främjar rörelse genom att hämma pallidum interna som då inte kan hämma thalamus –> aktivering av motorkortex. Dopamin stärker denna krets
- Indirekta vägen: hämmar rörelser genom att hämma pallidus externa som då inte kan hämma nucleus subthalmicus, som då aktiverar pallidum interna som inhiberar thalamus och vi får minskade signaler till motorkortex.
Dopamin hämmar denna krets –> minskade rörelser
Vid parkingson:
- Låga nivåer dopamin –> liten hämning av indirekta vägen –> stor broms på rörelser
Varför kan farmakologiskt DA och antikolinerga LM fungera som behandling mot Parkinson?
Dopamin receptorer, ffa D2R är intakta –> kan återställa balans med farmakologiskt dopamin
D2R sitter delvist på kolinerga interneuron, som normalt inhiberas av dopaminflödet.
Minskat DA –> minskad inhibering –> “kolinerg övervikt”, troligtvis därför antikolinerga LM fungerar
Var sker degenerationen vid Parkinson?
Degeneration av nigrostriatala banan = viktigas, men finns även stöd för inblandning av flera bansystem.
- I hjärnstam (dorsal motorkärna vagusnerv, reticular formatio) –> sömnbesvär
- Cerebral cortex –> demens
Vilket ämne är det som är inblandat i Parkinson, och hur yttrar det sig?
Neuronala inklusioner av alfa-synuklein (involverad i synaptisk transmission)
Abnormal protein och organell clearens pga defekt i autofagi och lysosomal degradation
Lewy kroppar - består av alfa-synuklein.
Vad kan man se vid en obduktion av en person som hade Parkinson?
Blek substantia nigra och locus ceruleus.
Lewy kroppar i kvarvarande neuron
Hur ser etiologin till Parkinson ut?
Orsak idiopatisk Parkinson = okänd
Familjär (ovanlig). Ska misstänkas vid debut före 50 år
- Autosomal dominant mutation alfa-synuklein
- Recessiv mutation i parkingen. Enzym aktivt i nedbrytning av defekta proteiner (LRRK2, parking)
Vilka behandlingar kan man sätta in mot Parkinson?
L-DOPA (kombo med dekarboxylashämmare ADD) Dopaminreceptor agonister Amantadin Antikolinerga preparat Enzymhämmande LM Deep brain stimualtion
Hur fungerar L-DOPA?
Öka mängden dopamin i hjärnan.
Dopamin tas ej upp över BBB
Försubstansen tyrosin fungerar inte heller pga hastighetsbegränsande enzymet tyrosinhydrolas är också starkt reducerat vid Parkinson.
L-DOPA, aktiv transport över BBB –> dekarboxyleras till DA
Varför kombinerar man L-DOPA med en dekarboxyalshämmare?
Dekarboxylashämmaren (ADD) penetrerar ej BBB –> ökad biotillgänglighet CNS och minskade biverkningar perifert (illamående, arytmi)
2 olika preparat i Sverige L-DOPA +
- Benserazid
- Karbidopa
Trappas ofta upp till 400mg fördelat på 4ggr/dag
Vad kan man få för biverkningar av L-DOPA?
- Illamående –> lägre dos, adaptering brukar ske
- Koreatiska hyperkinesier, för hög DA-aktivitet striatum –> minska dos eller sprid ut dosen
- Postutalt BT-fall
Hur ser effekten av L-DOPA ut, och vad kan man göra när effekten börjar avta?
De flesta, god effekt flera år.
Med tiden, försämrad effekt, växlar mellan hypo- och hyperkinesi, normala perioder blir kortare och färre.
Upplagringskapaciteten L-DOPA minskar med ökad neuronförlust.
Plasmakoncentrationen L-DOPA blir mer relaterad till DA-effekten.
1a åtgärden: fördela dosen på fler tillfällen
Överväg tillägg av agonist eller enzymhämmande LM
Hur fungerar Dopaminreceptor agonister
Fungerar pga post-synaptiska DA-R är intakta.
Oberoende av presynaptiska neuronens degeneration
Monoterapi - effektmässigt underlägsen L-DOPA. Ibland motiverat tidigt sjukdomsförlopp hos yngre, minska risk för symtomflukturationer senare.
Ofta i kombo med L-DOPA, reducerar “dosglapp”
Adderas succesivt till pågående L-DOPA terapi, kan behöva minska L-DOPA dosen
Vad finns det för olika dopaminreceptor-agonister?
Bromokriptin - funnits längst, mest studerat
Kabergolin, pramipexol, ropinirol och rotigotin
Vad kan man få för biverkningar av dopaminreceptor-agnoister?
- Illamående och hypotension relativt vanligt
- Hallucinos och konfusion, måste beaktas hos äldre
- Pleurit och lungfibros = ovanligt
- Sömnolens (sömnattacker) –> avstå bilkörning, överväga terapiförändring
Hur fungerar Amantadin?
Ökar frisättning och hämmar återupptag DA
Blockerar även glutamat-NMDA-R
Viss dyskinesireducerande effekt, men mycket begränsad användning
Hur fungerar antikolinerga preparat?
Blockerar sekundära kolinerga övervikten inom striatum
Måttlig terapeutisk effekt
Minnesstörning och konfusionsdemens pga blockerar kolinerga effekter i hippocampus och uppåtgående kolinerga system.
Vad finns det för olika enzymhämmande LM och hur verkar de?
Seleginin och rasagilin, specifik MAO-B hämmare. Tillägg till L-DOPA –> något förlängd och jämnare behandlingseffekt (MAO-B, degraderar DA)
Entakapon, tolkapon, hämmar COMT –> förlängd plasmakoncentrations kurva och ökad tillgänglighet i hjärnan
Hur fungerar deep brain stimulation?
Implantation multipolär stimulationselektrod i vald målpunkt.
Högfrekvent stimulering –> inhibera omkringliggande neuron.
Effekt endast på tremorkomponenten
Hur går diagnostiken av Parkinson till?
Enbart klinisk undersökning, DT, MR eller blod- och likvoranalys ger inget
Kan använda PET och SPECT, kvantifiera graden degeneration i nogroneostriatala DA-systemet
Markörer för DA-syntes och terminal- och receptortäthet går att mäta
Vad ska man titta på specifikt i ett neurologstatus vid misstanke om Parkinson?
- Gångmönster (steglängd, asymmetri, start, vändning, trånga passager, armpendling)
- Rörelsesnabbhet armar och händer (diadokokinesi, fingerfinmotorik)
- Vilotremor
- Skriva kort mening, hypokinesin visar sig som mikrografi (skrift blir lägre efter några ord)
Vad är atypisk parkinson?
Neurodegenerativa syndrom med parkinsonism med svag/ingen terapeutisk effekt L-DOPA/annan dopaminerg stimulering.
Vad finns det för 3 syndrom inom atypisk parkinson?
- Multipel systematrofi (MSA)
- Progressiv supranukleär paralys (PSP)
- Kortikobasal degeneration
Hur fungerar multipel systematrofi?
○ Mycket uttalad autonomfunktionsstörning.
○ Prevalens 4/100 000
○ Undergrupper
- MSA-P, uttalad parkinsonism, förväxlas lätt med Parkinson. Autonom dysfunktion, ortostatisk hypotension, urininkontinens
- MSA-C, framträdande cerebellära symtom
Mindre gynnsamt förlopp än idiopatisk Parkinson, medianöverlevnad ca 10år
Hur fungerar progressiv supranukleär paralys (PSP)?
○ Prevalens 1-6/100 000, >50år
○ Neuronförlust subkortikala strukturer bilateralt - grå substans runt akvedukten, colliculus superior, nucleus subthalmicus, nuclus ruber, pallidum
- Symtom: supranukleära blickpareser, hypokinesi, axialt uttalad rigiditet ffa nacken, dysartri, sväljningssvårigheter, utslätad mimik, småstegig gång, faller lätt ffa bakåt
Hur fungerar kortikobasal degeneration?
- Dystoni ena armen, samt asterognosi och apraxi –> obrukbar “främmande” arm (alien limb)
- Symtom generaliseras med åren –> uttalat funktionshinder
Varför är risken ökad att drabbas av depression vid Parkinson?
Dels koppling till att man är kronisk sjuk.
Även, dopaminerga systemet är i kontakt med PFC. Serotonin ska normalt sätt påverka humöret. När man få en minskad DA-produktion från dopaminerga celler fokuserar serotonerga celler lite mer på att producera DA –> serotonin hamnar lite i bakgrunden
