MS

Question 1

Vilka drabbas av MS?

Answer 1

Unga/medelålders (10-60år, insidencpeak 30år)

Kvinnor minst 2ggr mer än män

Question 2

Vad är patologin bakom MS?

Answer 2

Spridda inflammatoriska härdar med demmyelinisering (plack) oftast i vit substans.
Bara en del av symtombilden, eventuella andra delar: axonala skador i placken, demyelinisering i hjärnbark och generell hjärnatrofi.
Sent förlopp, mer omfattande kortikal demyelinisering, kan engagera stor del av hjärnbarken

Question 3

Vad kännetecknar MS-plack?

Answer 3

• Inflammation
• Meylinförlust
• Axonal skada
• Glios

Question 4

Vilka områden är extra utsatta för MS-plack?

Answer 4

• Periventrikulära vita substansen
• Corpus callosum
• Halsryggmärgen
• Synnerven
  Dock kan i stort sätt alla områden i CNS drabbas. Placken omger ofta en ven.

Question 5

Hur kan man skilja på aktiva plack och äldre plack?

Answer 5

BBB kan vara defekt i nyuppkommen förändring
Aktiva lesioner mycket inflammatoriska celler, ffa makrofager och T-lymfocyter, lite B-celler och plasmaceller
- T-celler –> cytokiner, rekryterar inflammatoriska celler
- Makrofager –> myelinfagocytos

Äldre plack –> låggradig inflammation, astrocytära gliosen ökar. Axontäthet och antalet oligodndrocyter minskar.

Question 6

Vad är grunden till att man kallar MS för en AI-sjukdom?

Answer 6

Att det finns T-celler, B-celler och AK mot myelinproteiner

Question 7

Varför får man symtom vid MS-skov och hur kan symtomen förbättras efter ett skov?

Answer 7

Symtom MS-skov pga fokal inflammation som stör signalöverföringen i demyeliniserade nervfibrer.
Uttalad demyelinisering –> konduktionsblockad, lättare –> nedsatt ledningshastighet, behöver inte ge kliniska symtom.
Funktionen återställs delvist genom förändring i nakna axonmembranet via omfördelning/nybildning av Na-kanaler.
Flesta plack remyeliniseras mer/mindre.
Partiellt remyeliniserade nervfibrer, känsliga för hög temperatur –> många MS försämras av värme.

Question 8

Varför blir vissa symtom kvarstående efter ett skov?

Answer 8

Bristande remyelinisering och irreversibel axonförlust. Kompensationsmekanismer faller bort, blir vanligare med tiden.

Question 9

Hur kan funktionshindren förklaras på ett annat sätt än demyelinisering?

Answer 9

Funktionhindren förklaras dåligt av fokal demyelinisering MS-plack, bättre korrelation med atrofin i CNS.
Motoriskt funktionshinder - korrelerar med diameter halsryggmärg
Kognitiv funktionsnedsättning - kortikal atrofi och tjocklek corpus callosum.
Irreversibelt funktionshinder ffa pga neuronförlust

Question 10

Hur ser etiologin ut för MS?

Answer 10

Ofullständig etiologi
Genetiska och omgivningsfaktorer, ev immunologiska mekanismer.

Dominerande teori: ärftlig diposition tillsammans med miljöfaktorer under ogynnsamma förhållande –> immunologisk reaktion riktat mot myelin

Question 11

Vad spelar genetik för roll i utvecklingen av MS?

Answer 11

1/5 har släktingar
Risken ökar med ökande släktskap. Enäggstvillingar –> 25%, syskon/barn/föräldrar –> 2-5% (grundrisk 0.2%)
Tydligaste riskgenerna - HLA-DR15 och DQ6, 60% av MS patienter har den, 30% friska populationen (3gg ökad risk)
HLA-A2 –> halverad risk

Question 12

Vilka miljöfaktorer tros påverka utvecklingen av MS?

Answer 12

• Solljusexponering, mycket sol –> minskad risk. Ev koppling till D-vitamin
• Rökning
• Epstein-Barr virus. Mycket få MS-patienter saknar AK mot EBV. MS personer har oftare genomgått infektiös mononukleos. Hur det påverkar = oklart. Teorier:
  ○ Direkt cytopatogen aktivitet i CNS
  ○ Immunaktivitet mot infekterade celler i CNS
  ○ Korsreaktivitet mellan virala och autoantigena epitoper

Question 13

Vad för speciella celler kan man hitta i likvor och perifert blod kopplade till MS?

Answer 13

Ökade T-celler med specificitet för olika myelinantigener
- Basiskt myelinprotein BMP mest studerat.
B-celler och AK mot myelinprotein i ökad utsträckning

Question 14

Hur bidrar AK i MS-plack till vävnadsskada?

Answer 14

Genom att binda myelinkomponenter –> komplementaktivering/ makrofag aktivering

Question 15

Hur utlöses MS?

Answer 15

Utlösande faktor = okänd
T-celler mot myelinantigen aktiveras utanför BBB.
Ex ursprungligen mot exogen faktor som korsreagerar. Aktiverade T-celler kan penetrera BBB, myelinspecifika T-celler kan möta sitt antigen –> ytterligare aktivering –> ökat uttryck adhesionsmolekyler och kemokiner via astrocyter, microglia och endotelceller. Får förändring av BBB –> rekrytera makrofager, T- och B-celler

Question 16

Hur ska MS-patienter förhålla sig till vaccination?

Answer 16

Förut försiktig med vaccination - trodde det kunde reaktivera autoimmunitet.
Nu - vanliga vaccinationer ok, levande vacciner ej till immunosupprimerande MS-behandling.
Viktigt med vaccination mot säsongsbunden influensa. Infektion –> risk försämring av pseudoskov

Question 17

Vad är ett skov?

Answer 17

Utvecklas normalt under flera timmar/några dagar, men kan gå på några minuter. Remission efter någon-några veckor, förbättring under 1-3mån.
Är nytillkommen/tilltagande fokal inflammation i CNS. Lesion i synnerv, hjärnstam och ryggmärg –> stor benägenhet att leda till symtom. Lesion i djup vit substans –> sällan till symtom.
Aktiva skov - symtomen ej kända för patienten se tidigare

Question 18

Vad är ett pseudoskov?

Answer 18

uttröttning/infektion, kan utlösa symtom som känns som skov. Är symtom man redan uppvisat, kan vara gamla skador som ger sig till känna.

Question 19

Vad är progressiva fasen?

Answer 19

Smygande försämring, för många först då funktionshinder uppkommer- Första åren progressiv fas - glesa skov kan förekomma, blir mer sällsynta.

Question 20

Vad är primärprogressiv MS?

Answer 20

Aldrig något skov. Tilltagande funktionsförsämring med tiden.

Question 21

Vad kan debutsymtomen vid MS vara?

Answer 21

Stor variation
Ensidig synnedsättning och ögonrörelsesmärta (opticusneurit) 20%Sensorisk störning, ofta diffus utbredning 40-50%
Muskulära symtom 30-40%
Gradvis utbredning sensorisk påverkan i en/flera extremiteter, ofta kombinerat med motorisk påverkan
Fåtal: hjärnstamssymtom (yrsel, dubbelseende), cerebellär störning (minskad koordination och balans)

Question 22

Inom vilka symtomgrupper kan en MS-patienten få symtom från?

Answer 22

• sensoriska symtom
• smärta
• motoriska symtom
• synstörningar
• yrsel
• reflexrubbning
• blås- och tarmtömning
• sexuell dysfunktion
• psykiska och kognitiva störningar
• trötthet

Question 23

Vad kan man få för sensoriska symtom?

Answer 23

Parestesier, lätt domningskänsla. Lätt att missförstå pga ofta lätta besvär, kan ha godartad orsak också
Sensorikrubbning ofta ansiktet, ena armen eller båda benen, kan spridas till större områden
Nedsatt djup sensibilitet - ofta bestående, ytlig sensibilitet - ej bestående

Question 24

Vad kan man få för smärtor vid MS?

Answer 24

Drabbar de flesta någon gång. Både neurogen och nociceptiv
- Trigeminusneuralig - vanligt, ffa <50år. Smärta i en/flera trigeminusgrenar. Oftast 2a eller 3e grenen. Intensiva, huggande, blixtrande smärta. Från sekunder till 1/2 min. Kan uppkomma flera ggr dagligen
- Paroxysmal smärta andra lokaler. Mycket svåra och återkommande attacker, dock kortvariga. Skov kan vara en period av smärta
Vanligare neurogen smärta - ihållande, dov, molande, brännande smärta = central smärta
Uppkommer efter olika organiska skador i nervsystemet. Ofta tillsammans med störd känsel.
Ofta i fötter/ben
Nociceptiv smärta - tonusökning, felaktig belastning, kontrakturer och osteoporos

Question 25

Vad kan man få för motoriska symtom av MS?

Answer 25

Centrala pareser
- Monopares (en extremitet)
- Para pares (två ben)
- Hemipares (ena kroppshalvan)
Senare stadier, ofta tilltagande parapares, avancerade fall tetrapares
Reflexstegring, spasticitet och Babinskisk tecken, ibland muskelatrofi (händer vanligast)

Cerebellära symtom (ataxi, intentionstremor, dysmetri) ofta senare i sjukdomsförloppet

Question 26

Hur ser förlopp och prognos ut vid MS

Answer 26

Oförutsägbart förlopp
Första 10-20 åren ofta oregelbundna, återkommande skov, med fullständig/partiell återhämtning
Variabel skovfrekvens, i regel 1 skov var annat år.
Majoriteten förr eller senare progressiv sjukdomsfas –> symtomen tilltar smygande. Progredierande spastisk parapares vänligast, även allt svårare ataxi
Efter 20 år, 50% utvecklat progressiv fas, ofta i behov av gånghjälpmedel
25-30 år, rullstolsburen
Sena fasen MS - funktionshinder med både sensoriska och motoriska symtom. Kognitiv reduktion också vanligt, men många kan vara intellektuellt bevarade
15% - aldrig mer än lindriga funktionshinder = benign MS, går ej att avgöra i tidigt skede

Question 27

Vad ger en mer gynnsam prognos vid MS?

Answer 27

• Debut sker som opticusneurit
• Tidiga skovsymtomen renodlade sensoriska
• Återhämtning tidiga skov fullständig

Question 28

Hur påverkar graviditet MS?

Answer 28

Påverkar ej sjukdomsförloppet negativt
Första 6 mån efter förlossning - ökad skovrisk, men minskad under 2a och 3 trimestern.
Undviker nästan all immunmodulerande behandling under graviditet, undantag IvIG.
Skov under graviditet - IV-metyprednisolon, går ej över till fostret

Question 29

Vilka celler är med och initierar inflammationen vid MS, och på vilket sätt?

Answer 29

TH1 och TH17 reagerar mot meylinantigen och börjar utsöndra cytokiner:

• INF-gamma från Th1, aktiverar makrofager
• Th-17 rekryterar och aktiverar andra leukocyter

Question 30

Hur tar sig aktiverade T-celler in över BBB?

Answer 30

De uppreglerar integrinerna LFA-1 och VLA-4 som binder till VCAM och ICAM på aktiverat endotel