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Joelho > Osteonecrose > Flashcards

Osteonecrose Flashcards

1
Q

Definição

A

Morte in situ de um segmento de osso

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Q

Tipos

A

Espontânea – SPONK (spontaneous osteonecrosis of the knee)
Pós-artroscopia – ONPK (osteonecrosis of the postoperatory knee)
Secundária (CTC, falciforme, álcool) – AVN (avascular necrosis)

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3
Q

SPONK: epidemiologia e caracteristica

A 
Sem causa definida
Unilateral
90% área de carga do côndilo femoral medial (Sizínio)
50-60 anos
Mulher 3-5:1
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4
Q

SPONK: Quadro Clínico

A 
6-8 semanas
Paciente não relata evento traumático
Dor de início súbito e piora com carga (Sizínio)
Derrame articular leve/moderado
Espasmo muscular
Diminuição da ADM por dor
Dor à palpação do côndilo femoral medial
Associação com lesão meniscal
Exame ligamentar tipicamente normal
Pode evoluir para dor crônica ou melhorar
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5
Q

SPONK: Onde ocorre?

A

Pode ter ON plato tibial medial, côndilo lateral e patela – raro

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6
Q

SPONK: etiologia

A

Traumática
Vascular
Lesão meniscal

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7
Q

SPONK: etiologia–traumática

A

Teoria mais aceita
Pequenos traumas de repetição produzem microfraturas do osso subcondral
Processo é mais significativo em osso com insuficiência (osteoporose – mulher após menopausa)
Hipotese inicial seria aumento de pressão no local por infiltração do líquido sinovial levando à osteonecrose
Estudos histológicos mostram pequenas áreas de necrose em apenas alguns pacientes
Osteonecrose é um evento secundário às fraturas ou relacionado ao processo de reabsorção óssea
Fratura por insuficiência do osso subcondral

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8
Q

SPONK: etiologia–Vascular

A

Sem comprovação
75% pacientes com trombofilia ou coagulopatia
Oclusão da circulação venosa leva a morte celular por hipóxia tecidual
Estudo pequeno demonstrou melhor sintomática e parada da progressão com anticoagulantes

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9
Q

SPONK: etiologia–Lesão meniscal

A 
50-78% de associação com SPONK
Perda da distribuição de carga
Aumento pressão côndilo medial – fx por estresse
Root Tear – associado LCA
Não possui comprovação causal
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10
Q

SPONK: exames imagem

A 
Rx 
     Com carga
         AP
         Perfil
         Rosenberg (P/A com 45˚ de flexão)
         Axial de patela ou Merchant

CINTILO e RNM

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11
Q

SPONK: RX

A 
Pode ser normal nas fases iniciais 
Evolução:
Lesão radiolucente
Halo esclerótico
Achatamento do côndilo

Casos avançados:
Colapso do osso subcondral
Degeneração secundária:
Esclerose, osteófitos, perda do espaço…

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12
Q

SPONK: Classificação

A

KOSHINO modificada por Aglietti

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13
Q

Classificação - KOSHINO/Aglietti

A

SPONK

Estágio I-V

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14
Q

KOSHINO/Aglietti I

A

RAIO-X NORMAL

RNM e cintilo / Pode resolução espontânea

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15
Q

KOSHINO/Aglietti II

A

Retificação do côndilo / Risco de fx subcondral

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16
Q

KOSHINO/Aglietti III

A

Lesão clássica
Halo esclerótico discreto ao redor da lesão radioluscente
Pode ter lesão em crescente (Sizínio)

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17
Q

KOSHINO/Aglietti IV

A

aumento do halo e colapso subcondral

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18
Q

KOSHINO/Aglietti V

A

alterações degenerativas

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19
Q

SPONK: Prognóstico

A

Tamanho da lesão na radiografia em A/P

Área da lesão

Índice: tamanho lesão/tamanho do côndilo

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20
Q

SPONK: Prognóstico–Tamanho da lesão na radiografia em A/P

A

<1cm: pequena

>1cm: grande

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21
Q

SPONK: Prognóstico–

Área da lesão

A

<2,5 cm2: pequena progressão

>5 cm2: pior prognóstico

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22
Q

SPONK: Prognóstico–

Índice: tamanho lesão/tamanho do côndilo

A

< 0,45: bons resultados

> 0,5: artrose grave

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23
Q

SPONK: Outros exames de imagem

A

Cintilografia

RNM

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24
Q

SPONK: Cintilografia

A

Sensível, porém muito pouco específica
Ruim para localização espacial
Aumento captação nas bordas da lesão

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25
Q

SPONK: RNM

A

PADRÃO-OURO
Detecta a fx subcondral
T1: área de baixo sinal rodeada por área de sinal intermediário
T2: Alto sinal nas bordas (edema ósseo)
(+) gadolíneo: turnover nas bordas da lesão – maior aitividade pode indicar maior potencial de cicatrização

26
Q

SPONK: evolução

A

Após 06 semanas: dois grupos
Bom prognóstico
Mau Prognóstico

Independente do grupo, em 02 anos quase 100% evolui com artrose no compartimento afetado

27
Q

SPONK: bom prognostico

A

Melhora da dor, pode ter sintoma residual por até 18 meses
Lesões menores, 20 a 40%
Volta às atividades diárias

28
Q

SPONK: mau prognostico

A

Não melhora a dor
Lesões extensas, > 50% (NO AP)
Evolução rápida colapso > artrose

29
Q

ON pós artro - ONPK: epidemiologia

A

Rara, baixa prevalência, poucos estudos
Pacientes um pouco mais jovens
Homem = mulher

30
Q

ON pós artro - ONPK: etiologia

A

Após meniscectomia, reconstrução ligamentar ou condroplastia

Associação com existência de lesão condral prévia

31
Q

ON pós artro - ONPK: local e quando suspeitar

A

SEMPRE no compartimento doente/abordado
Côndilo medial 82% > côndilo lateral > platô lateral > platô medial
suspeitar: piora ou permanência da dor após artro

32
Q

ON pós artro - ONPK: hipóteses fisiopatologicas

A

Incerta
Alteração da biomecânica após meniscectomia
FST agressiva após artro
Uso de laser ou radiofrequência – edema ósseo e aumento de pressão
Aumento da permeabilidade da cartilagem patológica ao fluido da artro

33
Q

ON pós artro - ONPK: Exames complementares

A

Rx normal
Cintilo – positiva, mas inespecífica
Principal exame é RNM
Paciente com exame pré-operatório normal e alteração após artroscopia

34
Q

ON pós artro - ONPK: particularidade imagens

A

SPONK pode ter janela de 4-6 semanas com exame normal após inicio sintomas
Dificil determinar o início do quadro, pois artro causa edema ósseo
Após 3 meses achados similares SPONK

35
Q

ON pós artro - ONPK: Prognóstico

A

Poucos estudos
Menos relação com o tamanho da lesão
Rápida progressão para alterações degenerativas independente do tamanho da lesão em pacientes suscetíveis

36
Q

Secundária - AVN: epidemiologia

A

Pacientes mais jovens (<45a)

Associada a fatores de risco e comorbidades

37
Q

Secundária - AVN: local

A

Cabeça fêmur (90%) e úmero proximal
Joelho é 3ª articulação mais acometida
Afeta múltiplos locais simultaneamente
Bilateral 80%

38
Q

Secundária - AVN: clínica

A 
DOR insidiosa, atraumática e moderada
Afeta ambos os condilos e platos
FATORES DE RISCO
CTC, Álcool, falciforme, lúpus
Grandes lesões em múltiplos locais
39
Q

Secundária - AVN: Patogênese

A

Teorias similares às do quadril
Provavel alteração de cirurculação por trombose/embolismo intravascular, alterações intrínsecas dos vasos ou compressão extravascular por aumento de volume no compartimento ósseo rígido

40
Q

Secundária - AVN: Exames complementares

A

Rx
Cintilografia
RNM

41
Q

Secundária - AVN: rx

A

Áreas de infarto escleróticas rodeadas por anel serpinginoso de osso esclerótico, pode ocorrer reação periosteal na metáfise

Pode evoluir com sinal do crescente e perda esfericidade do côndilo

42
Q

Secundária - AVN: RNM

A

Áreas geográficas de intensidade variável circundadas por anel serpinginoso de baixo sinal

43
Q

Secundária - AVN: CINTILO

A

Sensível, pouco específica

44
Q

AVN x SPONK/ONPK

A 
Idade: AVN mais novo
Sintomas: AVN gradual  e Sponk agudo
Bilateral: AVN 80% e SPONK <5%
Nº lesoes: AVN multiplas e SPONK unica
Tamanho lesao: AVN grande e Sponk pequena
45
Q

TRATAMENTO

A

SPONK, ONPK, AVN igual

Não-cirúrgico e cirúrgico

46
Q

Tratamento não cirúrgico

A 
Proteção com muletas 4-8 semanas
brace que força o valgo – diminui sobrecarga medial e o momento adutor do joelho
AINE
FST alongamento de quadríceps e IQT
Ruim para forma secundária (AVN)
Bons resultados em SPONK pequena
47
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A

Debridamento Artroscópico
DESCOMPRESSÃO ( core decompression )
OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA
ATJ

48
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: Debridamento Artroscópico

A

pouca aplicação (a doença é intra-óssea)
fragmentos condrais instáveis
corpos livres
perfuração retrógrada - lesa cartilagem, pode piorar colapso, difícil de localizar a lesão

49
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: DESCOMPRESSÃO

A

Diminui a pressão intra-óssea
ESTÁGIO I E II
PRÉ-COLAPSO

50
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA

A

ESTÁGIO III
Pacientes jovens e ativos
Não recomendado para secundária
Hipercorrigir para 10 de valgo

Melhores resultados – menos 65anos e lesao menor que 50% côndilo

51
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: ATJ

A

Falha de técnicas preservadoras
Lesões grandes, avançadas
APJ em casos selecionados
Secundária: tricompartimental
Resultado satisfatório, porém inferior aos casos de gonartrose
Sobrevivência do implante em 05 anos em 85%
Focos de necrose no osso metafisário pode comprometer resultado

52
Q

Osteonecrose da Tíbia: geral

A

Sintomas similares
Dor medial, mais posterior
Mulheres, >60 anos
Estadiado pela RNM (do condilo é pelo RX)

53
Q

Osteonecrose da Tíbia: RNM

A

4 tipos de alterações/ classificação

De A a D

54
Q

Osteonecrose da Tíbia: RNM A

A

alts pequenas

Baixo sinal no osso subcondral

55
Q

Osteonecrose da Tíbia: RNM B

A

áreas de baixo sinal, que descem abaixo da linha epifisária

56
Q

Osteonecrose da Tíbia: RNM C

A

clássico
Bem localizada
Baixo sinal, rodeada por área serpiginosa

57
Q

Osteonecrose da Tíbia: RNM D

A

colapso (já visto no Rx)

58
Q

Osteonecrose da Tíbia: Tratamento

A

A e B:
Retira carga
Pode descompressão para alívio da dor

C e D:
Sintomas intensos, sem colapso: descompressão
Colapso: ATJ ou Uni

59
Q

Dça de Pellegrini-Stieda

A

É uma ossificação do ligamento colateral medial do joelho causada normalmente por lesões do mesmo relacionada a traumas esportivo, a ossificação se da após 6 semanas e no exame físico apresenta dor a palpação deste ligamento. Mais comum em pacientes jovens.

60
Q

A osteonecrose espontânea do côndilo femoral medial é causada por fratura subcondral por estresse:
() Certo () Errado

A

Certo ; O autor descreve dois tipos de osteonecrose: a clássica, que geralmente está relacionada ao uso de corticóides, acomete ambos os joelhos, acomete grandes áreas da epífise e metáfise e tem RX positivo quando o paciente tem dor. E a osteonecrose espontânea, que geralmente envolve uma porção superficial do côndilo medial, geralmente acomete pacientes idosos, +- 70 anos, a maioria dos quais tem um único foco; Rx não é bom para fazer o diagnóstico e freqüentemente são necessárias RNM, cintilo, ou ambas para o diagnóstico. E o estudo sugere que a insuficiência subcondral secundária a pequenas fraturas em um osso osteoporótico é a causa deste tipo de necrose

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