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Joelho > FRATURA DE PATELA > Flashcards

FRATURA DE PATELA Flashcards

1
Q

ANATOMIA OSSO

A 
Maior osso sesamóide do corpo humano
Centro de ossificação: 2-3 anos idade
Superfície de cartilagem hialina
Espessura até 10mm
¾ proximais cobertos por cartilagem hialina espessa
Polo distal sem cartilagem → fratura extra-articular
Facetas:
Lateral (maior)
Medial 
Superomedial (faceta ímpar - odd)
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2
Q

VASCULARIZAÇÃO: ARTERIAS

A

Extenso plexo dorsal, intra e extra-ósseo
6 artérias:
Artéria genicular “suprema” ou “grande artéria anastomótica” (ramo da a. femoral superficial ao nível do canal de Hunter)
4 artérias geniculares – superomedial, superolateral, inferomedial, inferolateral (ramos da a. poplítea)
Artéria tibial recorrente (ramo da a. tibial anterior)
Círculo arterial
Artérias: superior transversa, inferior transversa, parapatelar medial e parapatelar lateral

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3
Q

VASCULARIZAÇÃO: PADRÃO

A

Vascularização de distal para proximal
Entra pelo terço médio anterior e terço distal
Risco de necrose avascular do polo proximal em fraturas da porção média (3,5 – 24%)

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4
Q

MUSCULATURA

A

Tendão do quadríceps

Retináculos extensores medial e lateral

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5
Q

Tendão do quadríceps

A

3 camadas: reto femoral / VM e VL / VI
Fina camada do tendão reveste a superfície anterior (principalmente fibras centrais do reto), continuando-se com o tendão patelar que se origina no polo inferior

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6
Q

Retináculos extensores medial e lateral

A

Fibras aponeuróticas do VM e VL + fáscia lata
Inserção na tíbia proximal
Extensores secundários; podem permitir a preservação da extensão ativa do joelho mesmo com a patela fraturada

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7
Q

Funções da Patela

A

Aumenta a vantagem mecânica e o efeito de alavanca do quadríceps (aumenta a eficiência)
Centraliza forças divergentes do quadríceps
Impede fricção dos tendões
Protege os côndilos femorais e a tróclea
Função estética

Transmissão de força – patela é o elo entre o quadríceps e o tendão patelar
Força pode ultrapassar 7x o peso corporal – até > 6000N
Casos extremos de patelectomia total podem levar a uma perda de 50% da força do mecanismo extensor quadriciptal

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8
Q

EPIDEMIOLOGIA

A

1% de todas as fraturas

Mais frequente dos 20 aos 50 anos
Sexo masculino é 2 vezes mais acometido
Fx bilateral incomum

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9
Q

MECANISMO DE LESÃO

A

Trauma direto x indireto

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10
Q

MECANISMO DE LESÃO: TRAUMA DIRETO

A

Patela em risco → exposta anterior, pouca proteção de partes moles
Baixa energia: QMN
Alta energia: colisão automobilística (dashboard), etc
Padrão de fratura vertical ou estrelado/cominutivo
Pode apresentar retináculo intacto
Associado a lesão condral patelar e/ou femoral
Sempre investigar lesões associadas:
Platô tibial, fêmur distal e proximal, luxação quadril, ligamentos
15-28% apresentam lesões associadas, geralmente ipsilateral
Próximo de 80%, nos casos de fx expostas da patela
5% com lesão ligamentar (3% LCP)

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11
Q

MECANISMO DE LESÃO: TRAUMA INDIRETO

A 
Mais comum (Rockwood)
Sizinio direto / Campbell/Browner/Effort misto

Salto, ato de tropeçar
Contração violenta do quadríceps com joelho fletido
Maior chance de lesão do retináculo do que no direto
Propagação da energia gerada pela musculatura
Perda do mecanismo extensor
Extensão ativa comprometida na maioria dos casos
Padrão de fratura transversa → maioria das Fx patela

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12
Q

CLÍNICA

A

História de choque direto ou contração violenta
Dor anterior do joelho, edema, deambulação limitada

Hemartrose, defeito (GAP) palpável e doloroso
Edema pequeno ou ausente: suspeitar de lesão retinacular
Avaliar mecanismo extensor:

Lacerações ou abrasões de pele:
Suspeitar de fratura exposta
Punção e infiltração de SF 0,9%/azul metileno – extravasa pela ferida

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13
Q

Avaliação mecanismo extensor

A

Elevar o membro com joelho estendido, ou realizar extensão contra a gravidade
Se muita dor/hemartrose: aspiração e infiltração anestésica
Se competente: não exclui a fratura, mas demonstra integridade retinacular

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14
Q

EXAMES DE IMAGEM

A

Radiografia
TAC
RNM

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15
Q

Radiografia

A

Suficiente para o diagnóstico
AP + Perfil + Axial → fraturas verticais e lesões osteocondrais
Grau de cominuição frequentemente é subestimado
Altura patelar → lesão tendão quadriciptal ou patelar
Cuidado com patela bipartida
Incidência de 8%
Normalmente súperolateral
Margens planas e corticais

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16
Q

TAC

A

Raramente necessária

Útil para fx estresse, PSA ou consolidação viciosa

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17
Q

RNM

A

Lesões associadas → mecanismo extensor ou osteocondrais
Luxação lateral da patela:
Efusão, contusão do côndilo femoral lateral e faceta medial da patela, ruptura do LPFM e retináculo, corpos livres

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18
Q

CLASSIFICAÇÃO

A

Descritiva
Duparc
AO

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19
Q

CLASSIFICAÇÃO Descritiva

A

Traço de fratura / grau de desvio / mecanismo lesão

Desvio:
3mm diástase, ou 2mm degrau articular

Traço:
Transversa ou horizontal
Vertical ou longitudinal
Estrelada ou cominuta
Apical ou marginal
Osteocondral
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20
Q

CLASSIFICAÇÃO Duparc

A

(mecanismo trauma)

Tipo I
Transversa simples, sem impacção, trauma indireto

Tipo II
Transversa, cominuição ou impacção do fragmento distal

Tipo II reversa: impacção ocorre no fragmento proximal
Impacção → afilamento ósseo, decorrente do choque contra os côndilos, pode mostrar um “duplo contorno” no Perfil
Trauma frontal, queda de mesmo nível

Tipo III
Estrelada (cominuta), trauma direto de alta energia

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21
Q

CLASSIFICAÇÃO AO

A 
A: extra-articular, avulsão apical ou medial
B: componente vertical
C: articular completa
C1: transversa simples
C2: transversa + segundo fragmento
C3: complexa
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22
Q

FRATURAS SEM DESVIO

A

Todas costumam ter retináculo preservado

Transversa ou horizontal
Até 35% das fx transversas não tem desvio
80% ocorrem no terço médio e inferior
Estrelada ou cominuta
Trauma direto com joelho semifletido
Até 65% das fx estreladas não tem desvio
Comum haver lesão condral na patela/fêmur 
Vertical ou longitudinal
12-22% das fx patela, em geral
Mais comum na faceta lateral
Importância do Rx Axial
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23
Q

FRATURAS COM DESVIO

A 
Transversa ou horizontal
Estrelada ou cominuta
Polar ou apical
Osteocondral
Após retirada de enxerto tendão patelar (OTO)
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24
Q

FRATURAS COM DESVIO: Transversa ou horizontal

A

52% das fraturas com desvio

Diástase > 3mm é altamente sugestiva de lesão retinacular (mas não é certeza)

25
FRATURAS COM DESVIO: Estrelada ou cominuta
Alta energia, pesquisar lesões associadas
26
FRATURAS COM DESVIO: Polar ou apical
Avulsão quadriciptal: mais frequente, desvio raro (4%), retináculo pode estar íntegro, patela baixa Avulsão patelar: desvio mais comum (11,5%), quase sempre rompe o retináculo, patela alta Crianças: “sleeve fracture”
27
FRATURAS COM DESVIO: Osteocondral
Traumas de alta energia ou luxação patelar | Rx pode ser insuficiente → RNM
28
FRATURAS COM DESVIO: Após retirada de enxerto tendão patelar (OTO)
``` Muito rara (0,2%) Geralmente por trauma pós-operatório (queda ou reabilitação muito agressiva) Sempre fixar, mesmo se desvio mínimo → para não prejudicar a reabilitação do LCA ```
29
TRATAMENTO: opção e objetivos
Opções Conservador RAFI com banda de tensão (fios ou parafusos) Patelectomia parcial ou total Objetivos Restaurar a integridade funcional e força do mecan. extensor Maximizar a congruência articular Preservar o osso patelar
30
TRATAMENTO CONSERVADOR: indicações
Fratura sem desvio (< 3mm diástase ou < 2mm degrau) + mecanismo extensor íntegro, independente do traço de fratura
31
TRATAMENTO CONSERVADOR: Indicações relativas
(mesmo que desviadas): Comorbidades que contra-indiquem o procedimento Osteopenia severa Bons resultados
32
TRATAMENTO CONSERVADOR: Técnica
Tala, brace ou gesso IP em extensão por 4-6 semanas Carga parcial imediata, exercícios isométricos quadríceps ADM gradual, após evidência de calo no Rx
33
TRATAMENTO CIRÚRGICO: indicações
``` Fraturas desviadas (diástase > 3mm, ou desvio articular > 2mm) Comprometimento do aparelho extensor (perda da extensão ativa) Fx osteocondral com corpo livre intra-articular ```
34
TRATAMENTO CIRÚRGICO: Técnicas
RAFI com banda de tensão (fios, parafusos), cerclagem, placa em cesta Patelectomia parcial ou total
35
Banda de tensão
Método preferido Forças de tensão anterior → força de compressão Flexão do joelho pressiona os côndilos contra a patela, aumentando a compressão interfragmentária
36
Banda de tensão anterior em figura de 8
Posicionar os FK (1.6) há 5mm da superfície cortical anterior Posicionar fio n°18 em “8”, com torção em 2 locais para compressão simétrica Fio de aço é o mais importante, FK é só um guia... Quanto mais anterior, mais transforma a força de tensão em compressão
37
Banda de tensão com parafusos canulados
Alternativa: parafusos canulados 4.0mm ao invés de FK (mais estável) Pode simplificar fraturas complexas c/ parafusos para permitir banda Se usar garrote, flexionar joelho antes de insuflar para evitar migração proximal da patela
38
Bandeamento anterior longitudinal + cerclagem
(Lotke-Ecker) Para fraturas estreladas que não possibilitam banda Faz cerclagem periférica, faz 2 furos longitudinais e confecciona banda anterior
39
Patelectomia parcial
Se cominuição do polo distal Ressecção do fragmento e reinserção do tendão patelar Ao nível da superfície articular, para evitar inclinação patelar Fazer 3 orifícios na patela e criar sulco para aumentar área de contato 2 suturas (4 fios nos 3 orifícios), pontos transósseos e reparo do retináculo Cerclagem de proteção (logo acima do polo superior e através da TAT, apertar com joelho a 90o) Manter órtese em extensão por 6 semanas Se cominuição central: juntar fragmentos proximal e distal da forma mais congruente possível Sempre deixar a maior quantidade de osso possível
40
Placa em cesta
Alternativa para fraturas comunitas do polo distal
41
Patelectomia total : indicação
Raramente utilizada Fraturas cominutas extremamente desviadas onde fixação estável não pode ser alcançada e nenhum fragmento grande pode ser retido (qualquer fragmento preservado melhora função) Reservada para falha de outros tratamentos e OMC
42
Patelectomia total: tecnica
Retirar todos os fragmentos, preservar o retináculo e fazer sutura com 90° de flexão!!! Se faltar tecidos moles, “inverter” quadríceps em “V” Fazer o avanço do VMO! Perda de 50% de força de extensão e de 18° de ADM Dor, instabilidade e dificuldade para subir escadas Pode fazer osteotomias para anteriorizar TAT para aumentar braço de alavanca
43
PÓS-OPERATÓRIO
Carga parcial, conforme tolerância a dor Exercícios isométricos de quadríceps imediato: reduzem a dor e rigidez ADM até 30° flexão Se a osteossíntese não for suficientemente estável, manter imobilizado em extensão por 2 semanas Nos casos de fixação insuficiente, patelectomia parcial, ou paciente não colaborativo = Gesso em extensão por 6 semanas, e então iniciar ADM
44
COMPLICAÇÕES
``` Artrose: 53% - mais comum Comum (15%) – necessidade de RMS Infecção – até 10,7% em expostas Perda redução – 0-20% Re-fratura – 1-5% PSA – 2,4 a 12,5% Perda ADM ```
45
Artrose
Por lesão condral no momento do trauma, redução inadequada ou formação excessiva de calo (incongruência secundária) Dor por irritação do material de síntese (principalmente banda)
46
Perda redução
Por fixação inadequada, cominuição grave, reabilitação muito agressiva, paciente não colaborativo
47
PSA
+ comum em transversas, também em cominutas sem fixação estável Realizar RAFI com enxerto
48
Perda ADM
FST / manipulação sob anestesia / Artro / Quadriceptoplastia
49
CASOS ESPECIAIS
``` Fratura de patela em crianças Luxação patelar Fratura por estresse Fratura após ATJ (Aula de fx periprotéticas) Fratura patológica ```
50
Fratura de patela em crianças
57% dos casos = fratura osteocondral “sleeve” Mais comum em meninos, idade < 16 anos Avulsão osteocondral proximal ou distal Rx pode não mostrar fratura (tecido cartilaginoso), mas sim sinais indiretos (altura patelar). USG e RNM são mais úteis Importante reparar o periósteo na cirurgia
51
Luxação patelar
Lesões osteocondrais → retirar corpos livres | Avulsão marginal medial → local de inserção do LFPM
52
Fratura por estresse
Alguns autores propõe liberação da banda ITB
53
Fratura patológica
Mais comuns: TCG ou condroblastoma | Tratamento: patelectomia parcial ou total
54
01. A fratura da patela fixada com banda de tensão pela técnica AO deve ser tratada com flexão ativa de imediato. ( ) Certo ( ) Errado
certo
55
10. Na patelectomia parcial, a reinserção do tendão patelar deve ser distante da superfície articular para aumentar o braço de alavanca. ( ) Certo ( ) Errado
errado
56
11. A fratura da patela sem desvio é tratada cirurgicamente devido ao alto índice de complicações relacionadas ao tratamento com imobilização. ( ) Certo ( ) Errado
errado
57
Na fratura da patela fixada por banda de tensão, os fios de KIRSCHNER devem ser colocados no lado de tensão do osso, ou seja, na sua face cortical posterior. ( ) Certo ( ) Errado
errado Qualquer implante deve ser colocado no lado de tensão do osso para neutralizar essas forças. (Manual AO) Na patela devem ser colocados com 5 mm de profundidade de superfície anterior. (Júpiter, 2096 / Campbell)
58
``` O contato da articulação patelofemoral A) inicia aos 10°de flexão do joelho B) aumenta no sentido distal da patela, com o aumento da flexão do joelho C) é maior entre 60 e 90°de flexão D) é maior entre 90 e 120° de flexão ```
c
59
A fratura de patela não tem indicação de tratamento cirúrgico quando: A) o traço vertical tem até 4mm de desvio B) apresenta-se cominutiva com mecanismo extensor comprometido C) o mecanismo extensor encontra-se íntegro e desvio menor que 2 mm D) ocorre depois da retirada de enxerto para reconstrução de LCA
c

Joelho (23 decks)

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