Onkologi: F6 - Mammacancer Flashcards
Hvor stor andel af alle cancere udgør mammacanere hos kvinder?
- Hyppigste kræftsygdom blandt kvinder
- 26% af alle kræfttilfældene
Er incidensen stigende eller faldende?
Stigende siden 2. verdenskrig.
Ca. 5000/år i dag
Er mortaliteten stigende eller faldende?
Faldende
* 5-års overlevelse = 87%
Ca. 1250 dødsfald årligt pga. mammacancer
Hvordan er det med incidensen og alder?
Stigende med alderen.
Begynder at stige efter 35-års alderen,
Men for alvor >50 år
Hvilken aldersgruppe tilbydes screening? Hvor hyppigt?
50-69 årige hvert andet år
Hvilke årsager er der til mammacancer (2)?
- Arvelige faktorer (10-15% af tilfældene)
- Resten (ukendt, men hormonelle faktorer er involveret
Hvilke arvelige risikofaktorer findes der?
- gradsslægtninge med c.mammae
- Patogene varianter (BRCA1/2, TP53)
- gradsslægtninge via en mand
Hvilke hormonelle risikofaktorer findes der?
- Tidlig menarche
- Få eller ingen fødsler
- Første fødsel >30 år
- Sen alder for menopause
- P-piller i sen alder
- Hormonbehandling for menopause
Risikoen for at få brystkræft hænger sammen med antallet af menstruationer, som en kvinde får i løbet sit liv. Jo flere menstruationer, jo større risiko. Jo tidligere man får sin første menstruation, og jo senere man kommer i overgangsalder (menopause), des større er risikoen for at få brystkræft.
Det kan forklares ved, at der under hver menstruationscyklus sker en øget dannelse af østrogen. Den øgede mængde østrogen kan medvirke til, at normale celler i brystet omdannes til kræftceller, især hos kvinder der ikke har været gravide. Det skyldes, at brystet først bliver helt færdigmodnet og modstandsdygtigt, når man bliver gravid første gang.
Hvilke livstilsrisikofaktorer findes der?
Alkohol, rygning, overvægt.
Amning og motion er begge beskyttende faktorer
Hvilke kriterier er der for at sende en kvinde i pakkeforløb for brystkræft (7)?
- Palpatorisk suspekt tumor
- Nytilkommen papil-retraktion
- Nytilkommen hudindtrækning
- Papil-areola-eksem/ulceration
- Klinisk suspekte aksillære lymfeknuder
- Ukendt primærtumor med histologi-verificerede aksilmetastaser
- Billeddiagnostisk suspekt forandring, som kræver yderligere udredning
- Papilsekretion hos mænd
Hvornår er en tumor altid suspekt indtil det modsatte er bevist?
Enhver nytilkommen tumor hos en postmenopausal kvinde er suspekt indtil det modsatte er bevist.
Hvad er den hyppigste årsag til papilsekretion?
Papillom.
Hvordan foregår kræftpakkeforløbet overordnet?
Tumor opdaget ved egen læge
–> mammografi
–> biopsi
–> svar på biopsi på brystkirurgisk center (BKC)
–> genetisk vurdering og behandlingsplanlægning
–> MDT
–> operation/onkologisk behandling, evt. af flere omgange
Hvad består en klinisk mammografi af?
- Samtale
- Klinisk undersøgelse (inspektion, palpation)
- Mammografi i 3 projektioner
- UL-scanning af mammae og lokoregionale lymfeknyder
- Evt. biopsi (fin eller grovnål)
Klinisk mammografi = Der er en grund til undersøgelsen
Hvad består en screeningsmammografi af?
Mammografi i 2 projektioner, bedømmes af 2 radiologer, ved suspekte forandringer indkaldes til klinisk mammografi.
Screeningsmammografi = intet mistænkeligt udover alderen
Hos hvem undlader man mammografien?
Hvad gør man i stedet?
1)
* Gravide
* lakterende
* kvinder <30 år
* mænd
2)
* Her laves i stedet UL
Hvor mange procent af de screeningsfundne tumorer er <10 mm og uden synlige lymfeknudemetastaser?
50%
Hvor mange procent af screeningsfundne tumorer er malignitetssuspekte mikroforkalkninger?
10%
Kirtelvævets densitet graderes hvordan?
Fra 1-4 (A-D). Mørkt er fedtvæv og har densiteten 1.
UL-scanningssvar: Hvad er benigne tegn?
- Hvis processen respekterer den normale kirtelopbygning
- Er velafgrænset, rund, parallel med overfladen.
UL-scanningssvar: Hver er maligne tegn?
- Proces vinkelret på overfladen
- Gennembryder arkitekturen,
- Kirtelvævets struktur er brudt
- Kan have “skygge” profund for processen.
Mammografianalyse: Hvide (radiodense) områder - hvornår ser det benignt ud? Hvornår ser det malignt ud?
Benignt tegn: velafgrænsede
Malignt tegn: Stellate (stjerneformede) og ikke velafgrænsede
Mammografianalyse: Hvordan ser hhv. benigne og maligne forkalkninger ud?
Benigne: Grove, fordelte
Maligne: Fine, duktalt arrangeret
Mammografianalyse: Hvad kan maligne forkalkninger være et tegn på?
DCIS (duktalt karcinom in situ)
Mammografianalyse: Hvad er de sorte (pelucide) områder?
Fedt. Benignt.
I hvilken klassifikation samles konklusionen på billeddiagnostikken?
I BIRADS klassifikationen der går fra 1-6 i DK
BIRADS = Breast Imaging And Reporting Data System
Hvad betyder BIRADS 1 og hvad gør man?
Betyder at alt er normalt, do nothing
Hvad betyder BIRADS 2 og hvad gør man ?
Betyder at det er benignt. Dog biopsi ved palpabel tumor og ved alder >25 år
Hvad betyder BIRADS 3 og hvad gør man?
Betyder at det er atypisk. Kræver biopsi, opfølges med billeddiagnostik.
Hvad betyder BIRADS 4 og hvad gør man?
Betyder at det er malignitetssuspekt.
- ALTID biopsi.
- Supplerende kontrastforstærket MR-mammografi ved tætte fibroglandulære mammae (densitet >3-4)
- Rtg thorax
- Blodprøver
Hvad betyder BIRADS 5 og hvad gør man?
Betyder at det er malignt.
- ALTID biopsi
- Supplerende kontrastforstærket MR-mammografi ved tætte fibroglandulære mammae (densitet >3-4)
- Rtg thorax
- Blodprøver
Hvad betyder BIRADS 6 og hvad gør man?
Betyder at det er biopsi-verificeret malignt. Ja, så er der ikke så meget mere udredningsmæssigt.
BIRADS (dem alle)
Mamma-tumor-diagnostik er baseret på triplediagnostikken. Hvad indebærer dette? Er der en af de tre der kan overrule de andre?
- Palpation
- Billeddiagnostik
- Histologi- eller cytologisvar
- Ved konkordans (enighed) mellem de 3 udsagn afgøres om tumor er malign eller benign.
- Histologi overruler som udgangspunkt altid
Hvordan vurderes kirtelvævets densistet i mammacaner?
Udfra følgende inddeling (1-4)
1) Brystvævet består næsten udelukkende af fedtvæv. Brystvævet er pelucidt
2) Brystvævet består af <25% kirtel og bindevæv. Resten af fedtvæv.
3) Brystvævet består af <50% kirtel og bindevæv. Resten af fedtvæv
4) Brystvævet består overvejende af kirtel og bindevæv.
Hvornår skal man genetisk udredes?
Hvis personens eller familiens sygdomstilfælde giver mistanke om arvelig disposition
Evt. husk på:
- Triple-negative mammacancer
- Familie med tidlig alder med cancer
- Mænd
- Cancere som relaterer til mammacancer: ovarie
- Bilat. mammacancer
- Ung debut
Hvad betyder det at være triple-negativ? Hvad skal det give mistanke om, hvis en patient er triple-negativ?
Det betyder at den cancer man har hverken har
- receptorer for østrogen
- progesteron
- eller HER2.
Man kalder et double negativ nu, da progesteron receptor er ubrugelig
Cellerne er dermed hverken følsomme over for antihormon eller anti-HER2-behandling.
Det skal give mistanke om en evt. BRCA1 mutation, da de oftere er triple-negative.
Ved hvilke genmutationer er brysterne et risikoorgan ift kræft (6)?
BRCA1, BRCA2, PALB2, PTEN, STK11, TP23
BRCA er associeret med ovarie og prostatacancer også
Hvor mange procent af mammacancerne er ER+?
80-85% er ER+
Hvor mange procent af mammacancerne er HER2+?
10-15% er HER2+
Hvor mange procent af mammacancerne er tiple-negative?
15% er triple-negative
Hvilken type mammacancer er hyppigst - epithlial eller stromal?
Epithelial
Hvilke maligne epitheliale tumorer findes der?
Invasivt karcinom, CIS, morbus paget
Invasivt karcinom: Hvilken type er hyppigst?
80% er duktalt
Carcinoma in situ. Hvad er det? Hvilke 2 typer findes der?
- Malign, ikke-invasiv celleforandring = uden gennemvækst af basalmembranen.
- Ved gennemvækst omdannes til invasivt karcinom.
2 typer:
- DCIS: inddeles efter nekrose og kernepleomorfi, altså ift. hvor meget det ligner normalt væv. Typisk associeret med mikrokalk.
- LCIS: typisk tilfældigt fund i biopsi foretaget på anden indikation. 70% er multifokale, 22-60% er bilaterale.
Hvad er Morbus paget? Hvad ser man ofte, hvis en pt har Morbus paget?
- Maligne mammaceller i hudens epidermis - ligner eksem!
- Vil ved en cytokerativfarvning (CK-farvning) være positiv, modsat almindeligt hudvæv, som normalt er negativt.
- Ofte ses underliggende DCIS eller invasivt karcinom
Hvilke benigne epitheliale mamma tumorer findes der?
- Adenom
- papillom
(ved papillomet ses typisk sekretion fra papil, bør fjernes i sin helhed, da de kan være heterogene)
Hvilke tumorlignende epitheliale processer findes der?
Fibroadenomatose, radialt ar, gynækomasti
Hvilke maligne og benigne stromale tumorer findes der?
Malign: Phyllodestumor
Benign: Fibroadenom
Fibroadenom: hvem er det hyppigst hos?
Generelt hyppigt, ses specielt ved yngre kvinder (20-30 år), typisk velafgrænset. Der ses struma og kirtelvæv samt en tynd kapsel
Hvilke tumorlignende stromale processer findes der?
Traumatisk fedtnekrose, inflammatorisk tilstand, ductektasi
Hvad er undersøgelsen “senitel node”?
Man undersøger den første lymfeknude på lymfedrænage-snoren. Hvis denne er rask er resten også. Det gøres ved at indsprøjte og trace radioaktivt stof, hvorved første lymfeknude lokaliseres og udtages til undersøgelse
Hvornår anvendes aksil rømning?
Anvendes diagnostisk til patienter der har fået påvist c. mammae, men som ikke kan tilbydes sentinel node + terapeutisk ved påvist aksilspredning.
Hvem laves sentinel node på?
Laves på alle kvinder med brystkræft som ikke har påvist spredning til lymfeknuderne samt alle kvinder med DCIS eller suspekte læsioner i øvre, laterale kvadrant.
Hvad bruger man lymfeknudestatus til?
Det er en væsentlig prognostisk faktor.
Lymfeknudespredning = dårligere prognose
Hvordan behandles en lille kræftknude?
Den er lille, når den er 10-15% af det samlede brystvæv:
- Lumpektomi (undersøger frie rander)
- Ved non-palpabel knude eller kalk benyttes UL- eller rtg-vejledt nålemarkering.
- Hele tumoren skal kunne tages ud, og pt skal kunne tåle og acceptere efterfølgende strålebehandling
Hvordan behandles en mellemstor kræftknude?
Den er mellemstor, når den er 20-25% af brystvævet:
- Onkoplastisk lumpektomi
Kan gøres på 2 måder:
Måde 1) Volume displacement: ofte ved kvinder med store, lidt hængende bryster. Lokal omplacering af vævet i nærheden af tumoren, reduktionsplastik, brystløft.
Måde 2) Volume replacement: ofte ved kvinder med mindre bryster. Lokal opfyldning af tumorkavitet med væv fra områder væk fra knuden - lokale eller fjerne, frie lapper.
Hvordan behandles en stor kræftknude?
Den er stor, når den fylder >25% af brystvævet:
- Mastektomi og evt. efterfølgende rekonstruktion
Hvornår vil man benytte sig af sekundær rekonstruktion i stedet for primær?
Bruges hvis man efter fjernelse skal have stråleterapi
eller kemo også måske
Hvem kan tilbydes neoadjuverende kemoterapi? Hvad er formålet med det?
Patient skal opfylde følgende kriterier:
* Patienter med T2: Med tumor mellem 20-50mm, N0-N1
* Kandidat til kemoterapi
* Ikke have lobulært karcinom
Formål:
Downstaging af axil og mamma
Hvad er lokal adjuverende behandling? Hvem får det? Formål?
Strålebehandling. Gives postoperativt til lumpektomerede, DCIS, tumor >5cm eller spredning askillært.
Formål: Halvere risikoen for lokalrecidiv efter brystbevarende kirurgi og nedsætte dødeligheden med ca. 12%.
Hvilke akutte og sene bivirkninger kan der ses ved stråleterapi?
Akutte: Hudreaktion, rødme, pneumonitis (hoste, subfebril, dyspnø).
Sene: Hyperpigmentering, teleangiektasier, cikatrice, fast, skrumpet mammae, lymfødem, nedsat bevægelighed af skulder, let øget risiko for isoleret systolisk hypertension, lungefibrose og påvirkning af plexus brachialis
Strålepneumonits
1) Hvornår det opstår?
2) Hvad det kan medføre…
3) Behandling?
1) Opstår 1-3 mdr efter stråleterapien
2) Kan ende med kronisk lungefibrose
3) Behandlingen er prednisolon 25-50 mg dagligt i den akutte fase.
Hvilke systemisk adjuverende behandlinger findes der?
- Kemoterapi
- Antistof
- Endokrin terapi
- Bisfosfonater
Hvordan kan implantat placeres?
Hvordan gives kemoterapien hyppigst?
OBS: der menes nok som adjuverende behandling.
Typisk gives 3 serier epirubicin og cyclofosfamid efterfulgt af paclitaxel ugentligt i 9 uger, varer i alt 18 uger.
Gives IV, ambulant
Hvilket bivirkninger kan der ses ved kemoterapi?
- Kvalme (giv antimetika)
- Opkast
- Infusionsrelateret allergisk reaktion (giv prednisolon)
- Hårtab
- Marvsuppression (særligt neutrofilocytter, obs febril penicillin) (giv AB)
- Menopause
- Neuropati
- Dosisafhængig cardotoksicitet
Hvilket antistof benyttes der som behandling, hvad er det rettet mod, hvordan/hvor længe gives det?
OBS: der menes nok adjuverende behandling.
Trastuzumab, rettet mod HER2.
- 1 års behandling, 17 gange hver 3. uge, IV
Hvilke bivirkninger kan der ses ved antistofbehandling?
- Infusionsrelateret allergisk reaktion
- Influenzalignende symptomer
- Cardotoksicitet (reversibelt, monitoreres med MUGA-scannign hver 3. måned)
Hvad er endokrin terapi rettet mod? Hvornår opstartes det?
Rettet mod ER.
Opstartes efter kemoterapi, da man tror det kan hæmme kemoens effekt
Østrogenreceptoren
Der findes to typer endokrin terapi. Hvilke? Og hvem gives det til? Hvor længe?
Der er en 3. type endokrin terapi - hvornår benyttes den?
Tamoxifen:
- Gives til præmenopausale kvinder i 5-10 år.
- Det er ikke en aromatasehæmmer, da man ved dette kompensatorisk blot vil danne mere østrogen.
Letrozol:
- Gives til postmenopausale kvinder sammen med tamoxifen i 5 år.
- Er en aromatasehæmmer.
Man bruger fulvestrant ved metastaser (nedbryder østrogenreceptorer)
Hvilke bivirkninger kan der ses ved endokrin terapi?
Generelt:
Hedeture, svedeture, let udtynding af håret, depression, humørsvingninger, vægtøgning, tørre slimhinder
Tamoxifen:
DVT, LE, endometriecancer
Letrozol:
Muskel-/ledgener, typisk symmetrisk i mindre led, osteoporose, frakturer
Hvem gives bisfosfonater til? Hvorfor?
Hvilken dosis?
Hvor længe?
- Zoledronsyre 4 mg, IV, hver 6. måned i ca. 3-4 år postoperativt.
- Gives til alle postmenopausale i højrisikogruppen (II), samt præmenopausale ved ovariesuppression.
- Nedsætter risikoen for frakturer, knoglerecidiv samt brystspecifik mortalitet.
Hvad er mastitis? Symptomer? Hvem ses det overvejende hos? Hvilke bekymrende faktorer er der? Hvordan behandles det?
Absces i brysterne. Opstår typisk i løbet af få timer til dage uden forudgående palpabel udfyldning.
Ses overvejende (90%) ved rygere.
Symptomer: rødme, ømhed, varme, ofte palpable udfyldning af tumoragtig karakter, sommetider fluktuation, evt. samsidige ømme lymfeknuder.
Bekymrende faktorer: længere anamnese med udfyldning forud for henvendelse, fast, hårdt væv ved punktur og intet pus at aspirere, fravær af rødme og ømhed, forkert alder (sjældent hos kvinder >50 år).
Behandling:
Palpabel: eksprimering af pus via lille incision under lokalbedøvelse, sendes til D+R, efterskyl med saltvand/lokalbedøvelse. Kontrol efter 2-3 dage.
Uspecifik, evt. dybtliggende palpationsfund eller bekymrende anamnese: subakut punktur på mammaradiologisk sektion på rtg-afd.
Hvad kan Ki67 bruges til?
Fortæller noget om mitotisk aktive vævet er
Hvornår gives der postoperativ strålebehandling ved mammacancer?
1) Ved lumpektomi
2) Og/eller tumor over 5cm
3) Og/eller spredning til axil LN
