Nyrer og urinveje: U10 - Farmakologi Flashcards
Hvad er eGFR baseret på?
eGFR er en beregnet værdi baseret på s-kreatinin, køn og alder
Hvornår er eGFR mindre pålidelig?
Ved lavt BMI: afvigende muskelmasse
Ekstremt lavt eller højt proteinindtag
Hurtige ændringer i nyrefunktionen
Hvordan ses nyrefunktionen påvirket af alder?
- Nyrefunktion falder fra ca. 40 års alderen
- Ca. 10-12mL/min pr. decade
- 50% af 70+ årige har eGFR på <60ml/min
Hvilke ekstrarenale årsager findes der til påvirket nyrefunktion?
Kronisk sygdom:
* Diabetes
* Hypertension
* Ateriosklerose
* Autoimmune nyresygdomme
Overordnede årsager til nyrefunktionspåvirking
Prærenalt
1) Dehydrering
2) Hypotension
Renale
1) Akut tubulointerstitiel nefropati (ATIN)
* Akut iskæmi (eller følge af prærenal påvirkning)
* Toksisk påvirkning
* Sjældne nyresygdomme
Postrenale
1) Prostratahypertrofi
2) Urologisk cancer
Hvordan klassificeres nyfunktionsnedsættelse? Nævn stadierne og deres GFR
særdeles vigtig at kunne
I stadie G1-G5
G1: normal/høj, GFR>90 G2: let nedsat, GFR: 60-89 G3a: let/moderat nedsat, GFR 45-59 G3b: moderat/stærkt nedsat, GFR 30-44 G4: stærkt nedsat, GFR 15-29 G5: terminalt nyresvigt, GFR <15
Hvornår har GFR betydning ift. lægemidler?
Ved G2-klassificering svt. GFR < 60
Aciclovir.
Udskillelse?
Dosis reduktion hvornår?
Forgiftningssymptomer?
Udskilles renalt
Dosisreduktion ved GFR < 25 mL/min
Forgiftningssymptomer: CNS-symptomer, konfusion og agitation
Fluconazol.
Udskillelse?
Dosis reduktion hvornår?
Forgiftningssymptomer?
Interaktioner?
Udskilles renalt
Dosisreduktion ved GFR < 50 mL/min
Forgiftningssymptomer: konfusion, svimmelhed
Interaktion: hæmmer CYP3A4 (Donepezil)
Donepezil
Forgiftning?
Forgiftning forstærker CNS-symptomer
Morfin.
Udskillelse?
Dosis reduktion hvornår?
Antidot?
Udskilles renalt
Dosisreduktion ved eGFR < 50 mL/min
Antidot: Naloxone
Enoxaparin.
Udskillelse?
Dosisreduktion hvornår?
Udskilles renalt.
Dosisreduktion ved eGFR < 30 mL/Min
Hvilke lægemidler kræver dosisjustering ved nyrepåvirkning? særdeles vigtigt at kunne
Vigtigst: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban
Lithium, digoxin, morfin
Atenolol, bisoprolol
Metformin
Enoxaparin
Aciclovir, flukonazol
Pregabalin, Gabapentin
Aminoglykosider (ved mere end 3 dages behandling)
Visse antineoplastiske lægemidler: metotrexat
Hvis det er for uoverskueligt så prøv at huske på:
NOAK/DOAK: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban
3 i’er: lithium, digoxin, morfin
Og så måske aciclovir + fluconazol
Altså er disse lægemidler, hvor dosis bør nedsættes hvis patienten i forvejn har kronisk nedsat nyrefunktion
Metformin.
Dosisreduktion hvornår?
Ved eGFR < 40, kan give laktatacidose
Nævn overordnede 6 risikofaktorer som forstærker risikoen for at lægemidlet giver påvirkning af nyrefunktion
1: alder, køn, race
2: allergisk respons til medicin
3: ændring i farmakogenetik (hvad end det betyder)
4: ægte eller effektiv intravaskukær volumendepletion (hvad betyder det, ved det ikke)
5: metaboliske forstyrrelser fx elektrolyt, urin-pH
6: akut nyreskade
Hvilke lægemidler kan give prærenale nyrepåvirkninger? (5stk)
*NSAID
* ciclosporin
* takrolimus
* ACE/ATII
* diuretika
Hvilke lægemidler kan give intrisinc nyrepåvirkninger?
- Aminoglykosider (fx gentamicin)
- visse kontrastmidler
Hvilke lægemidler kan give obstruktive nyrepåvirkninger?
1) methotrexat
2) aciclovir
3) statiner (kan udløse rhabdomyolyse)
Hvorfor medfører nogle lægemidler obstruktiv nyresygdom?
Lægemidler som Methotrexat, Aciclovir og Statiner har:
1) Lav opløselighed i urin
2) Krystaliserer i distale tubuli
og derudover kan statiner medføer Rhabdomyolosis (nedbrydning af glatmuskelceller)
→ Øget myoglobin, og andre salte i blod
→ Krystalisering af disse
→ Obstruktion
NSAID
Hvordan påvirker det nyren?
NSAID medfører præglomerulær vasokonstriktion (aff. arteriole) og påvirker dermed glomerulærfiltration:
NSAID hæmmer prostaglandiner som normalt medierer afferent renal vasodilation.
prostaglandinsyntesen er øget ved alder, hjertesvigt, hypovolæmi, kronisk nyrepåvirkning.
Der sker en direkte toksisk skade, men typisk reversible ændringer.
Ciklosporin og takrolimus, hvordan påvirker det nyren?
Medfører reglomerulær arteriolær vasokonstriktion → nedsætter GFR
Reversibel ændring
ACE/ATII-HÆMMERE
Hvordan påvirker det nyren?
ACE/ATII-hæmmere hæmmer efferent arterioletryk, hvilket vil nedsætte GFR.
AT II stiger ved hypovolæmi, hjertesvigt, nyrearteriestenose.
Let/moderat nedsat eGFR er ikke en kontraindikation, og fald i eGFR er forventeligt.
Ændringer er typisk reversible.
ANG II sørger for konstriktion at eff. arteriole, hvilket øger det hydrostatiske tryk i glomeruli, hvilket medfører øget GFR. Hvis man så hæmmer denne effekt → relaksation af eff. arteriole og nedsat GFR.
Nævn kort lægemidler der hhv. påvirker den aff. arterioler og den eff. arteriole
Aff. arterioler konstriktore:
Inddirekte: NSAID (inddirekte)
Direkte: CyA, Tacrolimus, Cyklosporin, kontraststoffer
Eff. arteriole dilatore
Inddirekte: RAAS-hæmmere (ACE-hæmmer, ARB)
Direkte: Diltazem, Verapamil
Overordnet hvilke lægemidler kan give nyrepåvirkning
Altså kan påvirke den raske nyre?
Hvad består “triple whammy” af?
NSAID + ACE-hæmmere + diuretika.
De påvirker alle GFR og kan give voldsom nyreskade i akutte situationer.
Hvordan kan aminoglykosider påvirke nyren?
Ved direkte epithelcelleskade i tubuli => direkte skader i nyrevævet
Hvordan kan kontrastmidler påvirke nyren?
Ved tubulær nekrose og iskæmi => direkte skader i nyrevævet
Hvordan virker glukokordikoider på DNA-plan?
Påvirker DNA til at syntetisere proteiner eller hæmmer dannelse af andre proteiner
Hvilke inflammatoriske virkninger har glukokortikoider på inflammatoriske mediatorer?
Nedsætter syntesen af prostanoider: tromboxaner, prostaglandiner, prostacykliner
Nedsætter dannelse af cytokiner: IL-1,2,3,4,5,6,8, TNF-alfa, celle-adhæsionsfaktorer
Øget dannelse af antiinflammatoriske faktorer: IL-10, IL-1, soluble receptor annexin-1
Nedsætter dannelse af NO
Nedsætter histaminfrisættelse fra basofile granulocytter
Hvilke inflammatoriske virkninger har glukokortikoider på inflammatoriske celler?
Vigtigst: Nedsat osteoblast- og øget osteoklasfunktion
Nedsat migration og aktivering af neurofile granulocytter og makrofager via reduktion af cell-adhæsionsfaktorer
Nedsat aktivering af T-h via IL-2 reduktion
Nedsat fibroblastaktivitet.
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Proteinmetabolisme
Proteinmetabolismen: øget proteinmetabolisme og hæmmet ekstrehepatisk proteinsyntese
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Kulhydratmetabolismen
Kulhydratmetabolisme: øget glukoneogenese, hæmmet cellulær glukoseoptag, påvirket insulinfølsomhed.
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Lipidmetabolisme
Lipidmetabolisme: øget lipolyse, trunkal redistribusion af fedtdepoter, moon face
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Calciummetabolisme
Calciummetabolisme: nedsat intestinal absorption, øget renal udskillelse, øget knoglenedbrydning via osteoblast/osteoklast påvirkning.
Hvilke bivirkninger ses ved systemisk administration af kortikosteroider? Langtidsbivirkninger og akutte.
Langtidsbivirkninger (> 14 dage): Cushingnoide ændringer HPA-akse suppresion Osteoporose Alopeci Hirsutisme (øget mandlige træk hos kvinder) Purpura/eccymoser Striae Steroid akne (slem akne!) Hypertension, Diabetogene effekter Katarakt (grå/grøn stær?)
Akutte: rastløshed, insomnia, irritabilitet, eufori, psykoser
Calcineurinhæmmere.
Hvad er de, og hvordan virker de?
Calcineurin er en cytoplasmatisk fosfatase
Calcineurin katalyserer aktivering af NFAT som normalt aktiverer produktion af immunaktive molekyler ved binding til nukluært DNA: IL2 VIGTIGST
og til nogen grad: IL-3,4,5, TNF-alfa
IL-2 er vigtig for T-Celle aktivering
Ciclosporin og Tacrolimus.
1) Hvordan virker de?
Hvad bruges det ofte til?
Hvordan er deres terapeutiske interval? (bredt/snævert)
1) De hæmmer calcineurin (cytoplasmatisk fosfatase) på forskellige måder
2) De er essentielle inden for organtransplantation
3) Der er snævre terapeutiske intervaller.
Bivirkninger ved ciclosporin og tacrolimus? og interaktioner?
Ciclosporin:
nyrepåvirkning, hypertension, hyperlipidæmi, gingivitis, hirsutisme
leverpåvirkning: GI-symptomer
Tacrolimus:
CNS-symptomer
Nyrepåvirkning, elektrolytforstyrrelser
Hypertension, diabetes.
Ciclosporin og Tacrolimus lægemiddelinteraktioner?
Interaktion med:
Azoler (fx fluconazole)
makrolider (antibiotika)
carbamazepin
perikon
HMG-CoA hæmmede.
Hvordan interagerer ciclosporin og tacrolimus med perikon?
Kan medføre svær afstødningsreaktion af transplantatet
perikon = urtemedicin mod depression (total random interaktion)
Hvor mange % af lægemidler er afhængige af normal nyrefunktion?
20-25% er afhængig af normal nyrefunktion
Beskriv blærens innervation
Detrusor muskel
Parasympatiske nerveender med ACh på M3-receptore → kontrahere musklen
Sympaticus nervender med NA på Beta 3-receptore→ hæmmer kontraktion = relaksation af blæren
Interne Spchinter
Sympatiske nerver med NA på alpha-1-receptore → Lukker musklen = ingen urin
Externe spchinter
Somatisk nerveender med ACh → Frivillig miktion
Detrusor musklen sørger for at sammentrække blæren ved miktion
Hvordan er interaktionen med SGLT-hæmmere og ACE-i/AT-II-hæmmere?
SGLT virker additivt med ACE-i og AT-II-hæmmere.
Behandling af overaktiv blære.
Man kan behandle 2 funktioner, hvilke?
**Reservoirfunktion: **hæmning af m. detrusor eller øge urethras lukketryk
**Tømningsfunktion: **aktivering af m. detrusor eller nedsætte urethras lukketryk.
Hvilke angrebspunkter er der ved behandling af overaktiv blæresyndrom?
Blæreselektive anti-kolinerge(parasympaticus)/anti-muscarine lægemidler) → Mindre parasympaticus tonus → Relakseret blære
beta3-agonister → Mere sympaticus tonus i detrusorvæggen → Relakseret blære
Behandling af overaktiv blære.
Hvad er 1. valg og 2. valg?
- valg: Tolterodin (4-8 ugers prøvetid)
- valg Mirabegron (4-8 ugers prøvetid)
Nævn 6 blæreselektive anti-kolinerge/muskarinerge lægemidler
Og det ene beta3 agonist, der findes på markedet
**Antikolinerge/antimuscarinerge
Tolterodin (husk dette så er du good)
Trospiumchlorid
Solifenacin/Vesicare
Fesoterodin
Darifenacin
Oxybutynin
B3 agonist
Mirabegron
Hvad er bivirkninger til blæreselektive anti-kolinerge/anti-muskarinerge lægemidler?
Mundtørhed
obstipation
øjentørhed
akkomodationsbesvær
kognitiv påvirkning især hos ældre,
Nævn en B3-agonist
Mirabegron (Betmiga)
Hvad er bivirkninger til B3-agonister?
Diarré, kvalme, obstipation, takykardi, hovedpine, svimmelhed, UVI.
Kontraindikation: hypertension.
Hvordan udskilles trospiumchlorid?
udskilles uomdannet renalt
Hvilke interaktioner har tolterodin, darifenacin, silifenacin, fesoterodin, oxybutynin fælles?
De omdannes af CYP, de kan interagere med hinanden og de kan interagere med: verapamin, carbamazepin, rifampicin, phenobarbital, phenytoin, fluoxetin, makrolider, proteasehæmmere og svampemidler.
Hvilket lægemiddel mod overaktiv blære har lavt interaktionspotentiale?
Tolterodin
Hvordan omdannes Mirabegron?
Omdannes af CYP3A4 og er selv svag CYP3A4 hæmmer. Obs med digoxin.
Hvordan behandles benign prostatahyperplasi?
Enten monoterapeutisk eller i kombination af:
alfa-1-adrenoreceptor antagonist
5-a-reduktasehæmmere
Nævn 4 alfa-1-adrenoreceptor antagonister
Alfuzosin, Doxazosin, tamsulosin, terazosin
Hvordan virker alfa-1-adrenoreceptor antagonister?
blokerer adrenoreceptor i blæren => muskulaturen i blærehalsen, prostata og urethra slapper af => øger maksimal urinflowhastihed
De er kompetetiv antagonist og har virkning med det samme
alfa-1-adrenoreceptor antagonister: bivirkninger?
ortostatisk hypotension og retrograd ejakulation
nævn 2 5-a-reduktasehæmmere
finasterid, dutasterid
Hvordan virker 5-a-reduktasehæmmere?
Blokerer omdannelse af testosteron til dihydrotestosteron => hæmmer prostatavæksnen og mindsker volumen med ca. 25%
Virkning indtræder efter 3-6 måneder
hvilken indikation er der for behandling med 5-a-reduktasehæmmere?
ved prostata > 30 ml og PSA >1,5 mg/ml
5-a-reduktasehæmmere: bivirkninger?
Nedsat ejakulationsvolumen og libido, erektil dysfunktion.
Sænker PSA med 50% men kan medføre falsk negativ vurdering.
Hvordan behandles erektil dysfunktion?
fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE-5 inhibitor)
nævn 4 fosfodiesterase-5-hæmmere
Sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil
Bedre kendt om viagra
Hvordan virker fosfodiesterase-5-hæmmere?
Vasoaktive lægemidler som øger cAMP ved at hæmme nedbrydning af PDE-5 => medfører vasodilation, afslapning af glat muskulatur og øget blodtilførsel
note: PDE-5 findes især i corpus cavernosum, i retina og det vaskulære epitel.
Hvad blev PDE5-hæmmere oprindeligt udviklet til og stadig bruges til?
PAH - Pulmonal Arteriel Hypertension
Phosphodiesterase-5 hæmmere:
1) Hvor mange får effekt af det?
2) Hvor lang tid inden samleje skal det indtages?
3) Hvad kræver behandlingen at patienten i forvejen kan?
- 60-70% har effekt
- Skal tages 30-60 minutter inden seksuel aktivitet
- Behandlingen kræver, at patienten har en vis erektil funktion
fosfodiesterase-5-hæmmere: bivirkninger?
Selvlimiterende bivirkninger, hovedpine, flushing, dyspepsi, stoppet næse, svimmelhed
Tadalafin: rygsmerter og myalgi
Sildenafil: synsforstyrrelser
Hvilken phosphodiesterase-5 hæmmer skal man vælge til patienten.
Ingen signinfikant forskel mellem dem i virkning.
Så vælg ud fra sikkerhed, patientønsker (varighed og bivirkning) og pris
fosfodiesterase-5-hæmmere: kontraindikation?
Kontraindikation: iskæmisk hjertesygdom
Hvad er behandling af epididymitis?
- valg ved > 35 årige er pivmecillinam
Hvilke typer nervefibre innerverer alfa-1-receptorer i den glatte muskulatur i trifgonum og urethra og prostata hos anden?
Sympaticus fra T10-L2
Hvilken effekt har de sympatiske fibre på m. detrusor?
De hæmmer m. detrusor => blæren slapper af
Hvilket transmitterstof aktiverer M3-receptoren? (ift. blæren)
acetylkolin
Hvilken nerve innerverer den externe urethrale sphincter?
N. pudendus (somatisk nerve)
Hvilken type nerve er n. pudendus og hvilket transmitterstof aktiverer den? Hvilken effekt har det?
Nikotinerg nerve og aktiveres af acetylkolin.
Effekt: sammentrækning af den eksterne urethrale sphinctea (holder på vandet)
Hvilken type bivirkning er mundtørhed?
Type A bivirkning
Type A-bivirkninger skyldes farmakologiske reaktioner på lægemidlet og følger samme farmakodynamiske principper som de tilstræbte virkninger. De er forudsigelige, kræver ingen særlig disposition, er dosisafhængige, hyppige og sjældent alvorlige.
Hvad er den vigtigste bivirkning til antikolinerge lægemidler?
Påvirkning af kognition af ældre (tænk: delir)
Nævn 3 lægemidler mod overaktiv blæresyndrom som er meget stærkt antikolinergt
Dafirenacin
Oxybutynin
Tolterodin
Nævn det lægemiddel mod overaktiv blære som er mindst antikolinergt
Mirabegron
Nævn 4 lægemidler mod overaktiv blæresyndrom som er stærkt antikolinergt
Fesoterodin
Solifernacin
Tolterodin
Trospium
Hvad er en kontraindikation ved mirabegron (Betmiga)?
Hypertension: der er tidligere set tilfælde med hypertensiv krise.
Hvad er de mest almindelige bivirkninger (1-10%) af mirabegron (Betmiga)?
Takykardi, UVI, svimmelhed, hovedpine og GI-gener (diarré, kvalme, obstipation)
Hvilke lægemidler kan man bruge mod UVI?
Penicilliner med virkning også på gramnegative stave (β-lactamantibiotika)
Derudover:
* Sulfonamider (AB til systemtisk brug)
* Trimetoprim
* Nitrofurantoin
* Ciprofloxacin
Da 3/4 blærebetændelser skyldes E.Coli (som er gram negativ)
Hvilke to overordnede grupper af antibiotika findes der?
1) Bakteriostatisk → Hæmmer bakterievækst → Kroppen rydder infektionen
* Nitrofurantoin
* Sulfonamider
* Trimetroprim
2) Bakteriocidt → Dræber bakterierne
* Beta-lactam peniciliner
* Fluoroquinoloner
* Nitrofurantoin
UVI.
Nævn et penicillin med virkning på gramnegative stave (beta-lactamantibiotika)
Pivmecillinam (Penomax, Selexid)
UVI.
Nævn et sulfonamid til behandling med systemisk brug
Sulfametizol (Sulfametizol, Lucosil)
Sulfametiazol
Hvornår bruges det?
Vigtigste bivirkninger?
Første/andetvalg til ukompliceret UVI
Bivirkninger er dyspepsi og hudmanifestatioer
UVI.
Hvad bliver trimetoprim solgt under? (navn)
Trimopan
Trimetoprim
Hvad bruges det til?
Hvad virker det på mest aktivt?
Spekter?
Første/andet valgt til både ukompliceret og kompliceret UVI
Mest aktiv på aerobe organismer
Bredspekteret, virker både på gram pos og neg.
Bivirkninger af Trimetoprim?
GI
Smagsforsyrrelse
Udslæt
Hyperkaliæmi
mm.
UVI.
Nævn et floursubstitueret quinolon til behandling af UVI
Ciprofloxacin (Cifin, Ciprofloxacin)
Nævn 3 AB-midler som virker bakteriostatisk
Nitrofurantoin
Sulfonamider: Sulfametizol
Trimetroprim: Trimopan
Nævn 3 AB-midler som virker bakteriocidt
Beta-lactam penicilliner: Pivmecillinam
Flourquinoloner: Ciprofloxacin
Nitrofurantoin
Hvad er Pivmecillinam førstevalg til?
Både ukompliceret UVI og kompliceret UVI
pyelonefritis
epididymitis hos >35 årige i almen praksis
Hvordan virker pivmecillinam?
Hæmmer cellevægsyntesen
Hvordan udskilles pivmecillinam?
De er vandopløselige og absorberes ringe og udskilleles renalt
Hvad er de to vigtigste bivirkninger af Pivmecillinam?
Udslæt: nældefeber, exanthem
Anafylaktisk shock
Hvad betyder det, hvis et lægemiddel er et prodrug?
Det indtages i inaktiv tilstand men bliver aktiv efter omdannelse. Fx Pivmeccilinam.
Aminoglykosider.
Farmakokinetik?
Ringe absorption, ingen metabolisme og renal udskillelse.
Det betyder at der er risiko for kraftigt forhøjede koncentrationer ved nyrefunktionspåvirkning.
Fx gentamycin
Aminoglykosider.
Farmakodynamik?
En proteinsyntasehæmmer som binder irreversibelt til ribosomernes 30S-del. Det har baktericid virkning.
Aminoglykosider.
Bivirkninger?
Høretab, høreforstyrrelser, nyrepåvirkning.
Bivirkningerne er dosisrelaterede, men er ofte reversible (ikke altid).
Øget nefrotoxicitet hvis man er gammel, har nedsat nyrefunktionspåvirkning, leverpåvirkning, i graviditeten, har nedsat funktion af skjoldbruskkirtlen og har lav natriumkoncentration.
Hvad gør man hvis man absolut skal give aminoglykosider til nyresyge?
Man giver kun én dosis
Hvornår skal man seponere hhv.
1) Overaktivblæresyndrom medicin (blærespasmolytika)
2) 5alpha-reductasehæmmere
3) Antibiotika
1) Ved manglende effekt efter 1-2 mdr og ved permanent kateter OG man burde overveje det efter lang tids behandling…
2) Manglende effekt efter 12mdr
3) Ved ønske om forebyggelse af urinvejsinfektioner
1) Da blærespasmolytika har mange bivirking og interaktioner, men kun beskeden effekt.
