Nyrer og urinveje: U2 - Vandladningsproblemer (LUTS) og nyresten Flashcards
Hvor finder man de forskellige vandladningscentre?
Der findes det frontale center, pontine center og parasympaticus i medulla spinalis (S2-S4)
Er relevant ift en eventuel læsion
Stranguri
Vanskelig, besværet vandladning, som om man tisser mod modstand
Pneumaturi
Luft i urinen
Ses ved fistler fra tarm til blære, og diverticulit
Blærens to funktioner?
Reservoir:
Blæren fyldes uden at blæretrykket stiger.
Blæren kan fyldes op til 250 ml, her får man tissetrang. Tissetrangen kan godt undtrykkes, og blæren bliver tilsvarende større
Pumpe:
Blæren sammentrækkes: lukkemusklen afslappes, og detrusormusklen trækker sig sammen.
Urge
Nu og her vandladningstrang
Pollakisuri
Hyppig vandladning
Nykturi
Natlig vandladning
Nokturn enuresis
Ufrivillig vandladning om natten, hos et barn (typisk over 5 år, hvor kontinens burde være opnået)
Polyuri
Meget urin
Om natten: natlig polyuri
Alarmsymptomer fra urinvejene som skal henvises i kræftpakkeforløb (specialist) (7stk)
1) Makroskopisk hæmaturi af uafklaret årsag
2) Mikroskopisk hæmaturi og vandladningsproblem af uafklaret årsag
3) Hurtigt tiltagende symptomer (0-2 mdr).
Fx smerter i lænd, peritoneum, vægttab, andre B-symp.
4) Forhøjet PSA:** ALTID TO MÅLINGER** (uvi kan falsk forhøje PSA x 40-50)
> 3,0 for < 60 år
> 4,0 for mellem 60-70 år
> 5,0 for > 70 år
5) Suspekt prostata
6) Nyrefunktionsnedsættelse
7) Residualurin >100 ml (ved UL tror jeg?)
Hvad gør man med patienter der kommer ind med LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)? (9 stk)
Anamnese
1) Man laver væske og vandladningsskema
2) Man laver symptomscore
Objektiv vurdering
3) Palpation af abdomen → blæredæmpning, tumorer?
4) Insepktion og palpation af genitalia
5) Rektaleksploration
6) Måling af residualurin
Paraklinisk vurdering
7) Urin: Blod, leukocytter, nitrit, glukose?
8) S-kreatinin
9) S-PSA
Hvad kan man i man i almen praksis gøre ved LUTS? (6 stk)
1) Watchful waiting
2) Vurdering og eventuel justering af medicin
3) Konservativ behandling (blæretræning, livsstilsændring
4) Farmakolgisk behandling
5) Ble
6) Kateter
Hvilken undersøgelse skal altid ligge forud for CT af nyrerne og urinvejene?
Serum kreatinin
Inkontinens
Ufrivillig urinlækage/vandladning
- Kan påvises objektivt
- Hvis ble vejer mere end 150g/dag (urinvejslækage)
- Opfattes som et socialt og/eller hygeijnisk problem
Forekomsten af inkontinens (M/K) (yngre/ældre)
** Mænd**
Yngre: 5%
Ældre: 25%
Kvinder
Yngre: 3%
Ældre: 10%
Urgeinkontinens
Trængningsinkontinens
Stressinkontinens
Ufrivillig vandladning ved hoste, nyser mm. hvor bugpressen er involveret
Blandingsinkontinens
Ufrivillig vandladning ved fysisk aktivitet og pludselig kraftig vandladningstrang
Overløbsinkontinens
Konstant sivende vandladning eller urinlækage ifm aktivitet
Efterdryp
Dryp efter vandladning
Falsk inkontinens
Kan være plejehjemsbeboere der tisser i sengen, hvor der vælges at lægge kateter, så de ikke skal skiftes så ofte. Man bør i stedet notere væskeintaget særligt om aftenen via et væskevandladningsskema, og hvornår beboerne får tilbudt at komme på toilettet
Hvad skyldes forekomsten af vandladningsproblemer hos kvinder?
Som yngre er det pga det korte urinrør (5%)
Som ældre er det ofte pga ændringer i vævet (25%)
Benævn de patofysiologiske mekanismer og forandringer som aldring medfører (6stk)
1) Blærens kontraktionskraft nedsættes
= m. detrusor bliver slappere = øget resturin
2) Blærens elasticitet nedsættes
= nedsat blærekapacitet
3) Flere ufrivillige blæresammentrækninger
= Øget trang
4) Natlig produktion af ADH nedsættes
= Natlig vandladning
5) Kvinders østrogenproduktion nedsættes
= Øget tendens til: inkontinens, irritative blæresymptomer, prolaps
6) Prostatahypertrofi
= Vandladningsgener pga afløbsproblemer fra blæren
Hvilke faktorer påvirker blæretømning? (6 stk)
1) Sygdomme i nervesystemet
2) Medicin
3) Forstoppelse - vigtigt særligt hos børn
4) Fedme
5) Tidligere operationer i det lille bækken
6) Svulster
Undersøgelser man kan lave de fleste steder, i forhold til inkontinens?
Symptomgennemgang
Væske-vandladningskema
Gynækologiskundersøgelse
Endetarmundersøgelse
Blodprøver
Urinundersøgelse
Blevejningstest
Resturinmåling
Specialicerede undersøgelser til vurdering af inkontinens? (3 stk)
- Måling af strålekraft
- Blærefunktionstest
- Blærekikkertundersøgelse
Hvad ses her?
Og hvad skal man hvis man har ca. 15 point=
Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS)
Symptomgennemgang til patienter med inkontinens
Over ca. 15 point, så skal patient til cytoskopi
Hvad ses her?
VVS (Væske- og vandladningsskema)
Hvad ses her?
Blære med urin i
Hvad ses her?
Undersøgelse af strålekraft
Helt almindelige kurve.
Hvad ses her?
Undersøgelse af strålekraft
Der ses obstruktion, så strålekræften er svag.
Hvad ses her?
Undersøgelse af strålekræft
Her bruges bugpressen
Hvad ses her?
Blærefunktionstest
Rød viser obstruktion
Grøn er ingen obstruktion
Hvordan træner man inkontinens, ved lille blære?
Ved lille blære:
Blæretræning
Østrogentilskud
Blæreafslappendemedicin
Hvordan træner man inkontinens, ved stor blære?
Faste toilettider
Double/triple voiding (man forlader toilettet helt, og går så tilbage igen og tisser en gang til)
Selvkatererisation
Laboratorieundersøgelser til mænd med vandladningsgener?
Blodprøver:
1) Nyrefunktion: kreatinin
2) Prostatacancer: PSA
Urinundersøgelse:
1) Infektion
2) Sukker
3) Æggehvide(albumin)
Hvordan kan vandladningsgener behandles medicinsk hos mænd?
Alfablokker behandling
* Relaksere blærehalsområdet
* Virker ca. efter 1 uge
* Giver symptom bedring
* Lille strålekræftforbedring
Finesteridbehandling
* 5-alpha reductasehæmmer
* Virker efter 3-4 mdr
* Giver symptomlindring
* Lille strålekræftforbedring
Kirurgisk behandling af vandladningsproblemer hos mænd?
Udskrældningsoperation (TURP)
Stentbehandling (anlæggelse af lille rør i prostalejet
Kateterbehandling af mandlige vandladningsgener
Ren intermitterende selvkaterisation – RIK
bedst
Hvis man skal have kateter i lang tid, hvad er så bedre at gøre?
Få en suprapubisk kateter
Undgå kateter gennem urinrøret
Symptomer på nyresten?
- Pt. er smertepåvirkede
- Kan ikke forholde sig i ro.
- Det er modsat abdominale smerter hvor patienterne ikke tør bevæge sig i frygt for at udløse smerter
Hvis stenen sidder i nyren:
* Feber pga infektion omkring stenen
* Bankeømhed i flanken
Hvis stenen sidder i den uretherpelvine overgang:
* Smerter stråler ned i lysken
Hvis stenen sidder i ostiet ind til blæren:
* Smerter i klitoris eller glans
Diff. diagnoser:
Rumperet aortaaneurismeog peritoneal reaktion
Obs. palper altid abdomen, mærk efter pulserende aorta og stiks urin (hvis blod så nok nyresten)
Fact: hvis man har haft nyresten tidligere, er der 50% sandsynlighed for at man får det igen
Nyresten - ætiologi?
- Urinen er overmættet
- Dårlig udtømning af urinvejene
= For høj koncentration af salte i nyrene
= Danner aflejring
= Aflejring bliver større og danner sten
Hvad skal der med i anamnese af nyresten?
1) Sten-debut: større risik, hvis man har haft det tidligere
2) Fam. Disp.
3) Metabolisk sygdom
4) Knoglesygdom
5) Stofskiftesygdom (parathyroidea)
6) GI sygdom: måske man optager nogle salte som andre normalt ikke gør
7) Gigtsygdom
8) Kostanamnese
9) Medicin anamnese
Hvilke tre steder sætter sten sig oftest fast?
1) Ved overgangen fra pelvis til ureter
2) Ved krydsning af a. illiaca
3) I det transmurale forløb gennem blærevægge
Hvad skal man gøre hvis en patient kommer ind med akut nyrestensanfald?
1) Indlægges 2) Akut CT oversigt Uden kontrast (NCCT): så kan man hurtigt se om der er en sten 3) Almindelig blodprøver, hvis det er første gang de kommer ellers stenblodprøver: Ca2+, urinsyre, kreatinin, hæm 4) Urin stix
Hvordan skal man behandle akut nyrestensanfald? Der er under 5mm
1) Højt væskeindtag (mindst 2L) og smertestillende
2) Diclon (NSAID) → Kontrahere aff. arteriole ved at hæmme for prostaglandiner, sænker der ved hensigtsmæssig GFR
3) Confortid (prostaglandin syntesehæmmer – hæmmer uterinkontraktioner)
4) Alfa-blokker fx Omnic
(når man ved der er tale om sten = præparat afslapper muskulaturen i ureter = sten nemmere ud)
5) Opfølgning og videre udredning:
* **Renografi** → mhp. funktion af nyren
* **CT abd med og uden kontrast(NCCT)**
## Footnote
Man kan se ureter tydeligt fordi der er væske der har staset sig op.
Hvad er renografi og hvilke oplysninger giver det os?
- En simpel non-invasiv nyrefunktions-undersøgelse
- Kræver ingen patient forberedelse (varer 1 time)
Giver oplysinger om, hver enkelt nyres
* Funktionsandel
* “Funktionelle” morfologi”
* Afløbsforhold
Hvad ses der her?
Renografi (normal)
Hvad ses der her?
Renografi, højre nyre har nedsat funktion (muligvis hydronefrose)
Metode at fjerne sten på ved hjælp af lyd?
ESWL - Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
Hvilken type sten kan ikke konstateres på NCCT patienter og hos hvilken patient gruppe ses det hos?
Indinavir sten, ses kun hos HIV patienter
Hvilke størrelser af sten forsvinder sjældent af sig selv?
Og hvordan fjernes disse?
Sten på over 6-7mm, skal fjernes manuelt
De kan fjernes ved ESWL eller kiggertkirurgi
I hvilke tilfælde er akutnyrestensanfald farlige?
Ved komplet obstruktion eller samtidig infektion
→ Nyren går til grunde hurtigere end de par uger det normalt ellers vil tage ved nyrestensanfald.
Hvad skal man huske før man vælger at aflaste pyelonefrosepatiener med nefrostomi?
Tage koagulationstal og bloddyrking
Hvornår er der altid indikation for akut aflastning med nefrostomi/nefrokateter?
- Kaliumproblemer
- intraktable smerter i nyren (meget smerte)
- pyonefrose (pusansamling i forbindelse med urinafløbshindring)
- hydronefrose (uden blærefyldning)
Hvad er pyonefrose?
Pusansamling i nyrebækkenet ifm urinløbshindring og typisk samtidig med øvre uvi
Hvad er pyelonefritis (nyrebækkenbetændelse)
Pyelonefritis er en form for øvre urinvejsinfektion, hvor der ses en akut infektion i urinveje og nyreparenchym med gramnegative eller gram-positive bakterier
(copy paste fra medicinwikiside)
Kan opstå grundet sten, tumor, knæk på ureter, abererende kar (afklemning) mm.
Hvordan udredes pyelonephrose?
1) Blodprøver
2) Urinstix samt D+R
3) KAD
4) Akut UL af urinveje
5) IV antibiotika opstartes (Zinacef, ciproxin eller pip/tazo)
6) Faste mhp. nefrostomi, hvis UL viser signifikant hydronefrose/pyonefrose
Hvad er et dobbelt J-kateter?
Ligger fra nyren ned i blæren (gennem ureter)
Ulempe: Man kan perforere ureter og så kan der ikke lægges nefrostomi efter
Hvilke muligheder har man for at aflaste nyren?
Nyrernes funktion kan sikres gennem aflastende dræn. Drænet kan anlægges enten
1) Nefrostomi - Direkte ind i nyrens hulrum via huden
eller
2) JJ-kateter mellem nyrehulrummet og blæren anlagt ved en kikkertoperation
Patient i AP med mistanke om pyelonefrit og bakteriuri. Udredning i AP?
o Sup. Anamnese
- Symptomgennemgang (hvordan, hvor længe, nyresten før?)
- Symptomsscore
- Væske/ vandladningsskema (VVS) vigtig!
- blæretømning
- Ændring i farve/ luft, smerter m.m.
- Diabetes?
- Pollakisuri = små volumen, smertefuld miktionstrang.
- B-symptomer, blod i urin (makroskopisk hæmaturi), tidl. Instrumenteret som giver risiko for striktur?
o Objektiv US
- Palpation efter tømt blære + blæredæmpning (hvis den ikke tømmer sig ordentligt) + ømhed i flankerne
- Rektaleksploration
o Yderligere
- Mål temperatur
- Blodprøver (CRP, kalium, elektrolyt og væsketal)
- Urinstix + D og R
