Øjenlidelser Flashcards
Hvilke strukturer består øjet af?
Øjets ydre strukturer:
- Konjunktiva: slimhinden, som beklæder det indre af øjenlåget og sklera - senehinden
- Cornea: hornhinden - danner øjeæblets forreste begrænsning
- Forreste øjenkammer: mellem cornea og iris/pupil - har kammervæske
- Iris: Den farverige regnbuehinde - ender i et hul = pupillen. Har muskler, som kan lukke og åbne pupillen
- Pupil: hullet i iris
- Synecchier: fibrin-strenge, som enten går frem mod cornea eller bagud til linsen
- Corpora nigra: Normal udposning på iris - giver solafskærmning
Øjets indre strukturer
- Linse: hænger i tråde, som strækker sig fra ækvator og til strålelegemerne (corpus ciliare), som bestemmer linsens krumning og derved stiller skarpt
- Glaslegeme: corpus vitrium - fyldt med en klar, gele-agtig substans
- Fundus/nethinden/retina: Lysfølsomme nethinde med tappe (dags-syn) og stave (natte-syn). Disse sanse-celler er forbundet med hjernen via n. opticus
- Choroidea: Årehinden med blodkar - ligger mellem konjunktiva og retina
Alt fra linsen og frem kan inspiceres direkte med en god lommelygte. Ellers skal der et oftalmoskop til.
Hvordan udføres den komplette øjenundersøgelse?
- Anamnese
- Klinisk undersøgelse i lys:
• Kan hesten se? Menance respons - Klinisk undersøgelse i mørke:
• Pupil reflekser
• Direkte transillumination (anteriore del af øjet) - (Shirmers tear test) - laves sjældent ved hest
- Sedation og nerveblokader: så der er ro, og vi kan komme til at kigge i øjet (øjets muskler er meget stærke)
- Svaber til bakteriologisk dyrkning - hvis noget tyde på infektion
- Farvning af cornea
- Overflade analgesi af cornea
- Skrab til cytologi og dyrking
- Tonometri: Trykmåling (efter lokalbedøvelse)
- Pupildilatation: først efter trykmåling, da pupillen ikke må være udvidet ved trykmåling.
- Ophthalmoskopi af fundus (retina og optic nerve)
- Andre avancerede diagnostika
f. eks. Ultralyd, CT, MRI, ERG
Hvorfor får heste så ofte øjenproblemer?
- Prominerende øje
- Støv/sand
- Fremmedlegemer
- Traumer
- Langsom heling af cornea
Hvad er adnexa?
Øjets “tilbehør”:
- Øjenlåg
- Øjenvipper
- Tårekanaler (ductus lacrimalis)
- Konjunktiva
Hvilke lidelser ses hos adnexa?
Øjenlåg:
- Entropion - føl - øjenlågsranden buer indad
- Lacerationer - traume
- Neoplasi: pladecellekarcinom
Tårekanaler:
- Obstruktion
Entropion - føl
Ætiologi?
• Dehydrerede el. afmagrede - øjnene falder tilbage, og øjenlågsranden ruller indad
- Anledning til cornea ulcus
- Smerte -> spastisk entropion
Entropion - føl
Terapi?
Undgå kirurgi - risiko for overkorrektion
Let at korrigere med midlertidig sutur:
- 2 stk vertikale madras-suturer
- en 2-5 mm fra øjenlågets kant - en 1-2 cm ventralt herfor med 5 mm. imellem
- Tjek, at suturen ikke rammer cornea, og at føllet kan blinke
- Seponeres efter 10-14 dage
Øjenlågslacerationer
Terapi?
- Behandles akut – inden for meget hævelse opstår
- Tjek for fremmedlegemer (palper + evt skanning)
- Tjek for frakturer af orbita (palper + evt røntgen)
- Forsigtig med kniven ! Undgå debridement - også selvom det er beskidt
- Rens med fortyndet iod-opløsning (1:50)
Sy i 2 lag: • Først det subconjunctivale lag Resorberbar Simple afbrudt Undgå suturen berører cornea
• Herefter huden
Nonresorberbar
1. sutur: 8 – tal ved margin - aldrig ved basis!
Øjenlågslacerationer
Prognose?
God
Obstruktion af tårekanaler
Ætiologi?
- Congenital nasolacrimal atresi (manglende kanaldannelse)
- Dacrycystitis (inflammation)
- Strikturer
- Fremmedlegemer
- Tandlidelser
- Traumer
Obstruktion af tårekanaler
Symptomer?
- Epiphora - tåreflåd
- Conjunctivitis
- Mucopurulent flåd
Obstruktion af tårekanaler
Diagnose?
- Fluorscein farvning af cornea: Udelukke cornea ulcus
- Jones test:
• Normalt ses floursceinfarven ved distale åbning af
tårekanalen 5-20 min efter farvning af cornea - BU og cytologi :
• Hvis mucopurulent flåd - Røntgen med kontrast
Obstruktion af tårekanaler
Terapi?
- Skylning med saltvand - 20 ml
- Topikal antibiotika evt med steroid 4 x dagligt i 14 dage - vigtigt, at der ikke er cornea-ulcus ved steroid behandling!
Cornea ulcer
Hvad består cornea af?
- 6-10 lag epithelceller
- Næsten 1 cm tykt lag stroma
- 1 lag endothelceller
Skal være klar - hvis den ser mælkehvid ud er det ødem
Cornea ulcer
Hvordan opdeles disse?
Efter dybde:
- Superficielt: kun i epithelet
- Midt-stromalt: nede i stroma
- Descemetocele: helt ned til basalmembranen
Flourescinfarve farver kun stroma, og vil altså kun farve ved de midt-stromale sår.
Cornea ulcer
Patogenese?
- Cornea er badet i bakterier og svampe, men epitelet fungerer som barriere
- Mikroorganismer skal adhærere før de kan invadere - epithelet skal altså væk ved et traume
- Mikroorganismer og leukocytter (fra tårevæsken og konjunktiva frigør matrixmetallo-proteaser (MMP), der fordøjer stroma og basalmembran –> ulcer gøres endnu større –> risiko for hensmeltning
Cornea ulcer
Hvordan heler cornea?
Epithellaget:
• Epithelceller migrerer indenfor få timer
• Epithelcelle deling begynder efter 24-36 timer
• Sundt epithel re-epitheliserer ca. 0,6 mm om
dagen
• Dvs heling inden for en uge, men det tager måneder for epitelet at adhærere ordentligt til basalmembranen
Stroma: • Leukocyt infiltration • Keratocytter transformeres til fibroblaster • Collagen og Proteoglycan syntese • Remodellering (uger)
Endothel:
• Kun migration af celler - ingen celledeling - breder sig ud og bliver større.
Der dannes altså arvæv i stroma –> skade på øjet for altid.
Cornea ulcer
Sequelae?
Heste med corneasår vil typisk udvikle anterior uveitis - vigtigt også at behandle dette!
Cornea ulcer
Symptomer?
Kan have nogle af disse symptomer:
- Blepharospasme: ufrivillig lukning af øjenlåget
- Epifora: tåreflåd
- Conjunctival hyperæmi
- Corneaødem
- Keratomalaci: henfald af cornea
- Fremmedlegemer
- Distichiasis: fejlplacerede øjenvipper
- Miosis: konstriktion af pupil - tegn på uveitis
- Hypopyon: pus i øjets forreste kammer
Cornea ulcer
Diagnostik?
Ved tegn på smerter i øjet – Altid fluorscein farve
Diagnose:
Kan hesten se?
- Menace test
- Pupilrefleks
Seder hesten og læg nerveblokader.
- Udtag svaber til dyrkning ved kroniske sår (vil ikke hele)
- Fluorscein farvning
- Rose-bengal farvning - farver beskadiget epitel - altså ved et overfladisk sår
- Topikal analgesi
- Skrab til cytologi
Evt.
- Tonometri
- Fundoskopi og ultralydsskanning: kun relevant ved mistanke om traume eller uveitis
Hvordan anlægges nerveblokade, så man kan udføre øjenundersøgelsen?
IV sedation først!
Der anlægges nerveblok en auriculopalbebral nerve blok:
- Den motoriske nerve kan føles ved at den ruller lige over øjet
- Der anlægges 2 ml. lidokain subcutant
- Virker, når øjet let kan åbnes - ellers lægges der mere
Hvordan udtages en øjensvaber, og hvad kan den bruges til?
- Fugtet steril vatpind svabes på øjet
* Mikrobiologisk dyrkning og resistens bestemmelse
Hvilke agens ses i øjet?
Bakterier - gram positive
• Pseudomonas
• Streptococcus equi
• Stafylokokker
Svampe - sjældent i DK - kræver varmt og fugtigt miljø, eller øjne som har været i langvarig AB behandling
• Aspergillus
• Fusarium
Hvordan udføres hhv. fluorscein farve og Rose-bengal farvning, og hvad kan de bruges til?
Fluorscein farvning • Pas på med at fortynde strips'en i for meget saltvand (max 1 ml) • Skyl • Blåt lys i oftalmoskop • Farver stroma i cornea • Visualiserer ulcus
Rose Bengal farvning
• Farver døde og degenerede epithelceller
og mucus
• Visualiserer overfladisk beskadigelse af
cornea eller tårefilms anormaliteter
• Ex. Fungi/virus/tørre øjne
• Bruges ikke som standard
Hvordan anlægges analgesi i øjet?
Topical analgesi:
• 0,5% bupivacain
Teknik: • Ca. 0,5 ml • 25G kanyle knækkes • Sprøjtes ind fra afstand • Effekt efter 5 min.
Hvordan foretages et skrab til cytologi?
- Bagenden af et skalpelblad - der kan også anvendes en cytobrush
- Skrab dybt i kanten + basen af ulcus
- Fordel på flere mikroskopi glas - måske 5 glas, så man kan fave på flere forskellige måder
- Farves med ”Diff-quik”
- Gramfarvning ved fund af bakterier
Der ses normalt kun epithelceller - sammenrullede epithelceller kan ligne svampe
Cornea ulcus
Behandlingsprincipper?
- Fjern ydre årsag (hvis den er tilstede) fx
• Fremmedlegeme (tjek også under det 3. øjenlåg)
• Entropion – distichiasis ect.
• Lavagesystemer - subpalpebralt kateter - letter behandlingen meget, men kan lave skader på cornea.
• Andre iatrogene faktorer - fx når hesten er indlagt eller bliver opereret, skal vi passe på, at drop, grime og andet ikke gør skade. - Medicinsk behandling
• Begræns bakterie/svampe vækst
• Forebyg sekundær anterior uveitis
• Undgå cornea perforation pga proteolyse (smeltning)
• Langvarig og hyppig behandling ofte nødvendig - Kirurgisk behandling overvejes, når:
• Manglende respons på medicinsk behandling
• Intraktable smerter
• Svær uveitis, syn truet,
• Dybe ulcera med prolaps risiko - dybere end halvdelen af stroma og descemetocele (ned til basalmembranen)
Cornea ulcus
Valg af antibiotika?
Overfladiske ulcera (hyppigst):
• Profylaktisk antibiose
• Fusidinsyre (Isathal (gram+)
• Tetracyclin (Terramycin-PolymyxinB) (gram+ og -)
Dybe ulcera: • Terapeutisk antibiose • Resistenssvar • Penetration til stroma • Aminoglycosider: Gentamycin • Fluoroquinoloner: Gode til abscesser, men er ikke førstevalg.
Cornea ulcus
Behandling af anterior uveitis?
Topikal atropin 1% til effekt:
• Giver stor pupil - iris skal slappe helt af
• Op til hver 6. time
• Oftest 1 x dagligt - virker ofte meget længe - flere dage (helt op til 4 uger hos raske heste)
Systemisk NSAIDs
• Flunixin meglumin 1-2 x dgl
Topical steroid
• Først når ulcus er Fluorscein negativ - hvis steroid påføres er ulcer –> hensmeltning
• Helt fri for svampe!
• Reducerer arvævs dannelse
Cornea ulcer
Hvilken anden medicinsk behandling kan gives?
Antikollagenase: hæmmer nedbrydningen af stroma
Hestens eget serum:
• aktivitet i 8 dage på køl
• Typisk denne hun bruger
• Gives 5 gange dagligt
Andre muligheder: • 5-10 % acetylcysteine • 0.2% EDTA • 0.1% doxycyclin • Tetanus antitoxin: subconjunctivalt • Adequan (50 mg/ml
Keratitis (hornhindebetændelse)
Hvilke specifikke lidelser ses der?
Ulcerativ keratitis:
Non-infektiøse
- Overfladiske ulcera
- Kronisk non-helende ulcera
- Traumatiske
Infektiøse
- Bakterielle
- Svampe
Non-ulcerativ keratitis:
Stromal absces
Andre:
Immunmedieret keratitis: ikke associeret med ulcera og smerte -Ødem og karindvækst ses. Vi skal ikke kunne denne, men bare vide, at den eksisterer.
Keratitis - overfladisk ulcus
Symptomer?
- Akut (<7 dage gammelt)
- Blepharospasme
- Epiphora
- Conjuctival hyperæmi
- Begrænset corneaødem
- Fluorscein positiv: Skarpt afgrænset!
Keratitis - overfladisk ulcus
Terapi?
Profylaktisk antibiose: Isathal 2 x dgl.
Anterior uveitis
• Atropin 1% topikalt til effekt
• Flunixin meglumin systemisk: Fuld dosis i 3 dage, herefter ½ dosis indtil heling
Sundt epithel re-epitheliserer ca. 0,6 mm om dagen
Ukompliceret cornea ulcer heles indenfor 5-7 dage - ellers skal behandlingen revurderes
Keratitis - kronisk non-helende ulcus
Symptomer?
- Kronisk
- Ingen tegn på traume el. infektion
- Fluorscein farven løber under kanten - dvs. den ses som diffus (i modsætning til overfladisk)
- Mild cornea ødem
- Ingen/minimal karindvækst på cornea
- Anterior uveitis
- Steril
Keratitis - kronisk non-helende ulcus
Terapi?
- Epithelial debridement med tør vatpind
- Grid keratotomi el. diamond burr debridement - ridser med nål - øger re-epithelialiseringen - dette må kun gøre på superficielle ulcera!
- Medicinsk som ved superficiel - AB, NSAIDs og atropin
- Evt hyaluronsyre præparater (fx sentrxx eyegel) - skulle øge helingen
Keratitis - Traumatisk ulcus
Symptomer?
Svære smerter:
• Blepharospasme
• Enophthalmus
• Epiphora
- Cornea ødem
- Fluorscein positiv
- Irisprolaps
- Tyndt forreste øjenkammer
- Anterior uveitis
- Evt hyphema - blødning i forreste øjenkammer
- Cataract: grå stær (sløring af linsen)
- Linse luxation
- Retina løsning: falder ned som et slør foran n. opticus - hvis hesten virker blind, så tjek for retina-løsning
- Vitreal hæmorhagi: blødning i det bagerste kammer
Keratitis - Traumatisk ulcus
Terapi?
- Minimal manipulation af øjet: Undgå prolaps
- Fremmedlegeme fjernes, hvis muligt
• Subpalpebral lavage kateter anlægges: her kan der gives hyppige behandlinger - godt, hvis man ikke kan få fjernet fremmedlegemet, for at undgå infektion.
- Topikal terapeutisk antibiose q.2-4 timee, f.eks. Tobrex, som er flydende, og kan gives via kateter
- Topikal atropin
- Systemisk antibiose
- Systemisk NSAID
Kirurgi hvis: • Dybere end 1/3 af cornea stroma • Irregulære læsioner • Store læsioner - frygt for prolaps • Heste kan leve fint med 1 øje
Keratitis - Traumatisk ulcus
Prognose?
Fremmedlegemer - God – hvis:
• Fremmedlegemet kan fjernes, og er ikke penetrerende
• Infektion undgås
Lacerationer - Dårlig – hvis: • >15 mm store • Krydser limbus: corneas kant • Keratomalaci (smeltning) • Hyphema • Gamle skader • Linseluxation • Irisprolaps • Uveitis
Generelt: hvis hesten er blind og det er smertefuldt, skal øjet fjernes. Hvis den bare er blind, kan man nok lade det sidde.
Keratitis - Bakteriel ulcerativ keratitis
Symptomer?
- Blepharospasme
- Epiphora
- Conjuctival hyperæmi - kraftigt rød slimhinde
- Markant ødem og celle infiltration i cornea
- Markant anterior uveitis - miosis og øget tryk
- Vaskularisering af cornea
- Fluorscein positiv: Skarpt afgrænset
Keratitis - Bakteriel ulcerativ keratitis
Terapi?
Topikal terapeutisk antibiose:
• Afhængig af dyrkning og resistens
• Hyppig administration: hver. 2-6 time i starten - meget hyppigt, så kateter er en fordel
Topikal atropin 1%
Topikal antiprotease - Vigtigt!
• Serum og/eller EDTA
• Op til hver time initialt - ofte!
• 5-6 gange dagligt indtil heling er komplet
Systemisk NSAID
Systemisk antibiose
• Doxycyclin
• Sulfa-TMP
Indikation for kirurgi: • Forsinket medicinsk behandling • Ineffektiv medicinsk behandling • Dybe ulcera: >50% af corneas stroma • Descemetoceler - dvs ned til basalmembranen • Perforerede ulcera
Typer af kirurgi:
- Conjunctival flap: fjerner den skadede cornea og erstatter det med en del af hestens egen konjunktiva
- Enucleation: øjet fjernes
- I DK anvendes mere simple indgreb
Infektiøs bovin keratokonjunktivitis - Pink eye
Ætiologi?
Moraxella bovis - Smitsomt - især via fluer.
Infektiøs bovin keratokonjunktivitis - Pink eye
Symptomer?
Bakterier laver cornea ulcera - starter centralt og bevæger sig udad (i modsætning til ondartet katarfeber, hvor læsionerne starter perifert)
Cornea ulcera cornea ødem - centralt! photophobi blepharospasm tåreflåd
Infektiøs bovin keratokonjunktivitis - Pink eye
Terapi?
Systemisk tetracyclin
Infektiøs bovin keratokonjunktivitis - Pink eye
Forebyggelse?
Behandling og evt. separation af syge dyr samt
fluekontrol.
Smeltende ulcus
Ætiologi?
- Pseudomonas
- Streptococcus
- Svampe
- Proteaser og kollegenaser fra bakterier og leukocytter !
Miosis - lille pupil
Smeltende ulcus
Terapi?
Kollagenase aktive mikroorg. - leukocytter
• Pseudomonas: Tobramycin eller gentamycin
• Streptokoccer (beta): Ciprofloxacin (Cifloxin)
• Svamp: Antifungal
- Atropin til dilatation
- Serum (el. EDTA (0.17%), acetylcystein (5%)
- Systemisk NSAIDs
- Keratektomi: fjernelse af et lag af cornea
Smeltende ulcus
Hvilken respons på terapi vil vi gerne se?
Skal blive “stift” inden for 24 timer.
- Ulcus bliver ikke værre
- Mindre smerte, mere åbent øje, karindvækst.
- Hvis der har været miosis, aftager denne
- 360 ° opklaring af cornea bag karranden
Ellers: skift i terapi !!!!
Stromal absces
Symptomer?
- Variende smerter
- Hvid-gul uklarhed I cornea
- Cornea ødem
- Cornea vascularisering - kraftig!
- Flourescein negativt
- Anterior uveitis:Kraftig med miosis og hypopyon
Stromal absces
Patogenese?
Infektion i stroma, hvor der er vokset epithel ud over.
Den er derfor Fluorescein negativ!
Stromal absces
Terapi?
Medicinsk:
• Ulcus heler via vaskularisation
• Systemisk antibiose
Topical bredspekret antibiotika:
• Hyppig (q 2-4 timer)
• Biphasic (ciproflaxacin) - penetrerer godt ned i stroma
• Evt. Topical antifungal: Voriconazol 1%
- Pupil dilatation (atropin)
- Systemisk NSAID
Kirurgiske muligheder:
• Keratectomi: Fjern nekrotisk cornea og sæt flap på
• Konjunktival flap
• Cornea-transplantation
Ulcus behandling generelt
Hvordan træffer man beslutning om behandling?
Først tages BU, hvis infektion mistænkes
Herefter farves med Fluorescin
Fluorescin negativ:
- Epithelet glat: Stromal absces
- Epithelet ikke glat: Neoplasi eller immunmedieret
Fluorescin positiv:
- Ulcerativ keratitis - der skal dyrkes for at finde ud af, om det er bakterier (og hvilken) eller svampe
Hvis der ikke ses bedring inden for 24-48 timer - overvej kirurgi
Equine Recurrent Uveitis (ERU)
Ætiologi/patogenese?
Autoimmun sygdom - kaldes også månesyge, fordi det kommer og går
Mistænkte stimuli: Leptospira, Onchocerca, Brucella, Toxoplasma, EHV-1, -4, andre?, traumer
Disse er ikke længere til stede, når man får uveitis - en reaktion mod dyrets egne antigener i
øjet, som minder om dem fra de infektiøse agens.
Islandske heste mere prædisponeret?
Eller betyder det noget, hvor man er i verden?
Meget man ikke ved.
Equine Recurrent Uveitis (ERU)
Symptomer?
Akutte: • Smerte, tåreflåd, rødme af konjunktiva • Cornea ødem • Miosis • Lavt tryk (IOP < 15 mmHg ) • Negativ fluorescein farvning • Indhold i forreste kammer • Hypopyon, flare (protein-udfældninger), hyphema • Tilbagevendende episoder!
Kroniske (Anteriore segment):
Tryk ændringer:
• Højt tryk (IOP>35 mmHg) – Glaukom - der kan komme små bobler, som springer –> ulcera
• Lavt tryk (IOP < 15 mmHg) – Ptisis bulbi (end stage - helt skrumpet ind og unfunktionsdygtigt)
Iris forandringer
• Atrofi af corpora iridicae/corpora nigra
• Depigmentering
• Mild cornea ødem (Haabske striae - strækmærker på cornea - ses efter glaukom) og perilimbal karindvækst
Linse forandringer
• Katarakt: grå stær - uklarhed
• evt. luxation
Synnechier: iris adhærerer enten til cornea (anterior) eller linsen (posterior)
Kroniske (Posteriore segment):
Vitritis: inflammation af corpus vitrium - gul/grønlig farve
• Liquefaction of the vitreus
• Infiltration af celler og debris (Floaters)
• Fibrinøse traction bands - adhærancer - kan føre til:
• Retina løsning
- Chorioretinal degeneration (blodkar og nethinde)
- Peripapillære (Butterfly lessions) - når man ser ind på retina, kan man se depigmentering rundt omkring n. opticus
- Multiple fokale (Bullet holes) - eller multifokale læsioner ved n. opticus
Equine Recurrent Uveitis (ERU)
Terapi?
Det akutte stadie:
- Dæmpe det lokale inflammatoriske respons - Systemisk og lokalt - her er det godt med NSAIDs og kortikosteroider, men kun hvis der ikke er ulcus!
- Modvirke smerte, “iris-krampe” (atropin) og risiko for synecchiedannelse
- Forhindre evt. bakteriel patogenese I at spille en rolle
Medicinsk:
• Systemisk NSAIDS: Flunixin 2 x dgl initialt, derefter lav
dosis . i 4-6 uger
• Topikal mydriatics: 1% atropine til effekt - bivirkning = nedsætter tarmmotilitet –> kolik (især ved hyppige behandlinger)
• Topikal corticosteroider: Maxidex
• Langvarig behandling og langsom nedtrapning for at undgå tilbagefald
Cyclosporin implantater (tilladelse I DK?) - dæmper den posteriore uveitis - det er svært at komme herind med topikal behandling
Enucleation: fjernelse af øjet kirurgisk
Equine Recurrent Uveitis (ERU)
Prognose?
Hesten kan blive blind af det
Det er en kronisk lidelse, som ikke kan kureres, men som kan håndteres.
Sygdommen vender tilbage inden for to år (i modsætning til uveitis, som kun er en enkelt gang)
Equine Recurrent Uveitis (ERU)
Forebyggelse?
Begrænse risiko for traumer og infektioner i øjet
• Fluemaske om sommeren
• Tjekke omgivelser for objekter
Regelmæssig ormekur og vaccination
• Ved influenza vaccination kan gives NSAID
