OBSTETRIQUE Flashcards
Définition de la MAP
Association avant 37 SA :
- contractions utérines régulières
- modifications du col
Médicaments tocolytiques
-Inhibiteurs calciques = nifédipine
en 1) car peu coûteux/ p.o mais pas d’AMM
-ANTAgonistes de l’ocytocine = atosiban
AMM mais en 2) car prix +++ ou en cas de MAP sévère
(-B-mimétique ne sont plus recommandés)
Causes et facteurs de risque de RCUI
=> Causes foetales
-anomalies chromosomiques, sd malformatif, infection foetale,…
=> Causes vasculaires
- prééclampsie
- HTA chronique, néphropathie, lupus, SAPL, diabète avec complications vasculaires
- Atcd de RCUI vasculaire lors d’une grossesse précédente
- Asso oligoamnios
- Perturbation des doppler utérin et ombilicaux
=> Autres
- Age < 20ans ou > 35ans
- malnutrtion, faible prise de poids pdt la grossesse
- faible niveau socio-économique
- tabac, OH, toxico
- malformation utérine, fibrome
- hémangiome placentaire
- insertion vélamenteuse du cordon
Prévention primaire (=mesures HD) de séroconversion toxoplasmose pdt la grossesse
- viande bien cuite / éviter la viande crue
- lavage des mains +++ avant manipulation d’aliments
- lavage soigneux crudités et salades
- éviter contact avec chat et litière
CTC anténatale
2 IM de 12 mg de bétaméthasone à 24H d’intervalle si < 34SA
Reco dépistage DG :
==> GAJ si : Age > 35ans IMC > 25 ATCD diabète chez apparenté 1er degré ATCD perso de DG ou d'enfant macrosome
Seuils de prématurité : extreme (très grande prématurité) / grande prématurité / modérée
- extreme : < 28 SA
- très grande : 28 - 32 SA (10%)
- modérée : 32 - 37 (85%)
FDR d’accouchement prématuré
==> Mater
- age : < 18ans ou > 35ans
- conso de tabac et toxiques
- bas niveau socio-économique, précarité, travail pénible, trajets longs quotidiens
- grossesses rapprochées, nb enfants à charge
- Tb psychologiques
- Trauma abdo, ou MTR 2-3T
==> Infectieuse -IU, bactériuries symptomatiques -infections vaginales -chorioamniotite et/ou RPM (toute infection, via fièvre = contractions U)
==> Obstétricales
- Atcd acc. prématuré ou avortement tardif
- causes utérines ou ovulatoires
Nb de Cs prénatales obligatoires / remboursées
==> 7
< 15 SA / 4M / 5M / 6M / 7M / 8M / 9M
Entretien prénatal précoce
= individuel (EPP) ou en couple
Plan périnatal 2005-2007
proposition systématique autour du 4MOIS
SF ou médecin formé
Dépistage DG du 2T
= 6MOIS = 24-28SA
- patiente à risque de DG
- patiente sans DG = GAJ au 1T < 0,92 g/l (5,1mmol/L) ou diabète préalable
==> HGPO 75h glucose
T0 : 5,1 mmol/L / 0,92 g/L
T1 : 10 mmol/L / 1, 80 g/L
T2 : 8,5 mmol/L / 1, 53 g/L
3 ECHO proposées de la grossesse
1ere = 1T = 11- 13 SA + 6J 2eme = 5 MOIS = 20-24 SA 3eme = 8 MOIS = 32 SA
délai examen post-natal
6-8 SEM après l’accouchement
Obligatoire
MG / spécialise / SF si grossesse N et si accouchement eutocique
Durée congé mater si G1 et 0-1 enfants déjà à charge
6 SEM prénatal
10 SEM postnatal
mémo : CONGES = 6 lettres = 6SEM
MATERNITES= 10 lettres = 10SEM
Durée congé mater si G1 et >/= 2 enfants déjà à charge
8 SEM prénatal
18 SEM postnatal
Durée congé mater si G2
12 SEM prénatal
22 SEM postnatal
SC et SF du 1erT
Nausées hypersalivation anorexie, boulimie hypersomnie tension mammaire
SF et SC du 2T
-chloasma = masque de grossesse vergeture, varices, varices vulvaires hémorroïdes OMI Constipations Dlrs pelviennes : cystite, candidose Crampes Anémie
SF et SC du 3T
OMI Lombalgies, sciatalgie Contractions utérines Pyrosis prurit Sécrétion lactée Crampes des MI Compression du nerf médian Palpitations, dyspnée Insomnies nocturnes
Contre-indications de la péridurale
- Refus du patient
- Infection au site de ponction ou infection systémique
- Troubles de l’hémostase : CIVD +++ dans le cadre d’une HRP notamment
- Cardiopathie avancée
- Hypertension intra-crânienne
NPO hémorragie du 3T
pas de TV !!!!!!
= si placenta praevia recouvrant
=> hémorragie cataclysmique
NPO devant placenta praevia
- < 34 SA : CTC prénatal +++ (prév° mb hyalines)
- < 33 SA : sulfate de mg : diminue le risque d’infirmité cérébral en cas de prématurité
- TTT tocolytique : diminue les contractions responsables des Hémorragies
- repos au lit + bas de contention
1ère cause de mortalité maternelle en France
HPP = hémorragie de la délivrance
HTA gravidique
PAS > 140 et/ou PAD > 90
- apparue > 20 SA chez une femme normalement normotendue
- disparait avant la fin de la 6ème SEM du PP
Prééclampsie
HTA gravidique + protéinurie = 300mg/24H
HTA chronique
HTA antérieur à la grossesse
< 20 SA et
persiste > 6 SEM du PP
NPO en cas d’HTA sévère ou tb de la visuels
FO
=> signes de rétinopathie hypertensive
Signes cliniques de gravité en cas d’HTAG
- SF d’HTA : céphalées, tb visuels (=posphènes) et auditifs, barre épigastrique
- PAS >/= 160 mmHg et/ou PAD >/= 110 mmHg
- ROT vifs, diffus et polycinétiques
- protU massive à la BU
==> retentissement foetal
- diminution mvts foetaux
- suspicion RCUI : HU basse
MZ pec HTAG
- régime sans sel et diurétiques : aggrave l’hypovolémie
- IEC et ARA2 : foetotoxiques
- BBloquants : risque de RCIU, hypo, brady, et hypotension néonatale
TTT anti hypertenseur femme enceinte
1) HTA chronique +/- gravidique
=> anti hypertenseurs centraux
2) Prééclampsie
=> inhibiteurs calciques
=> alpha bloquants
=> bbloquant = attention le labétalol SINON A EVITER
bilan para clinique en cas de MAP
-NFS / CRP
- ECBU, prélèvement cervicovaginal
-groupage, rhésus, RAI (accouchement imminent)
-ECTE : confirme les CU, régularité et évaluation retentissement foetal
+/- fibronectine foetale : prédiction du risque d’accouchement
+/- IGFBP-1 ou PAMG-1 si doute sur RPM
- ECHO foetale
- ECHO du col
Maternité adapté au terme
- Type 3 : < 32 SA et/ou < 1500g
- Type 2B : < 32 SA et > 1500g
- Type 2A : 32-34 SA et > 1500g
- Type 1 : > 34SA
Bénéfices de la CTC anté-natale
- maladies des mb hyalines
- hémorragies intraventriculaires
- ECUN
- Dc
contre-indications de la tocolyse
- IFM = chorioamniotite
- RPM : CI relative
- MTR abondantes
- Anomalies du RCF
TTT symptomatique mère en cas de MAP
- Tocolyse +++
- antipyrétique
- antispasmodique
- repos (sans alitement strict)
- NPO : inj de gammaglobulines anti-D si Rh- (si MTR)
TTT en cas de col court < 20mm asymptomatique
progestérone naturelle par voie vaginale
fièvre et grossesse
Listériose JPDC
=> amoxicilline en proba
=> hémoculture pour le dg (= par de sérologie !!!)
1ere cause de fièvre chez la femme enceinte
PNA
Pec PNA de la femme enceinte
- ATB C3G iv pdt 48H ap. apyrexie. Adapter ATBgramme secondairement => totale 14J
- +/- amikacine si signe de gravité
- Antipyrétique
- Tocolyse (+CTC) si MAP
=> ctrl décroissance CRP
=> ECBU 8-10J ap. arrêt TTT et 1x/MOIS
Pec chorioamnionite
=> prélèvement génitaux et ECHO obstétricale systématique
=> ATB iv C3G + Aminosides
!!!!!!!!! MZ tocolyse !!!!!!!!!
Quand évoquer une rupture utérine ?
-patiente avec un utérus cicatriciel (=atcd de césarienne) et en cours de W (possible mais rare en dehors du W)
-clinique = douleur brutal + déformation utérine + MTR de sang rouge
-Anomalies RCF cstes / voire MFIU
==> URGENCES !!!!
Salpingite et endométrite chez la femme enceinte ?
N’EXISTE PAS !!!!!!
Indications de césarienne systématique
- utérus pluri cicatriciel ( >2)
- césarienne corporeal
- Atcd de rupture utérine
- IMC > 50
Principales étiologies obstétricales d’une DAA chez la femme enceinte
- GEU = 1er T
- HELLP
- HRP
- MAP/ travail
- rupture utérine
- chorioamniotite
Quand évoquer une chorioamniotite ?
-contexte de RPM
-Asso douleur, fièvre et CU
-bio : SIB
==> PV , EBCU et hémocultures à réaliser avant ATB
MFIU
mort foetale survenant > 14SA, ne pouvant pas s’expulser spontanément (différent d’une FCS tardive)
Dépistage systématique de SGB = S. agalactae
fin de grossesse
entre 34 et 38 SA
ATTENTION : inutile si atcd d’IMF à SGB ou ayant présenté au cours de la grossesse une bactériurie à SGB => elles seront systématiquement traitées
Indications de l’ATB prophylaxie du portage SGB
- dg de portage de SBG
- bactériurie à SBG dg au cours de la grossesse
- atcd d’IMF à SBG
- absence de dépistage PV à SGB
- accouchement < 37 SA
- RM > 12H
- T° maternelle > 38° au cours du W
NPO listériose
MDO
Quel moment de la grossesse se réalise la chorio-amniocentèse ?
Choriocentèse => 11-13 SA
Amniocentèse => 14-16 SA
principal risque de la séroconversion parvovirus B19
anémie foetal
Indications de la césarienne prophylactique en cas d’herpès génital
- accouchement dans le MOIS suivant une primo-infection et si PDE n’est pas rompue depuis > 6H
- accouchement dans les 8J suivant le début d’une récurrence et si PDE n’est pas rompue depuis > 6H
- lésions vulvaires, vaginales ou périnéales au moment du W et si PDE n’est pas rompue depuis > 6H
Sérovaccination NN de mère HBs
==> au mieux ait la 12e heure de vie
- gammaglobulines spécifiques IM
- vaccination IM + 2 inj à 1 MOIS d’intervalle et d’un rappel à 1 AN
CSQ du tabac sur le 2T et 3T
- RCIU = dose-dép
- risque d’accouchement prématuré
- placenta praevia
- HRP
- mort inattendue du NRN
- Inf° respiratoires basses et otites de l’enfant
- obésité de l’adolescent
- risque de césarienne (>20cig/j)
CSQ du tabac sur le 1erT
- GEU
- avortement spontané
- malformation foetale
Dépistage de la consommation maternelle d’alcool
score T-ACE
SSNN : score d’évaluation du sevrage ?
Score de FINNEGAN
PEC de l’addiction aux opiacés pendant la grossesse
=> Eviter le sevrage : déconseillé au 1erT et 3eT
=> TTT de substitution :
-méthadone
-buprénorphine- Subutex*
nb : augmentation des poso en fin de grossesse / augmentation du vol. circulant
D° de la colonisation urinaire gravidique
- asymptomatique
- bactériurie >/= 10^5 UFC/mL
NPO colonisation urinaire gravidique
PAS DE TTT PROBABILISTE !!!!
attendre résultats de l’ECBU et ATBgramme
TTT colonisation urinaire 1ere / 2e / 3e intention
+ durée
1) Amoxicilline 7J
2) Pivmecillinam 7J
3) Fosfomycine-trométamol prise unique
Dg de cystite gravidique
SF évocateur et absence de signes en faveur d’une PNA
+
leucocyturie >10^4/mL + bactériurie
>10^4 UFC/mL pour la plupart des bactéries
>10^3 UFC/mL pour E.coli (et S. saprophyticus)
Pec PNA gravidique
hospit ?
proba avec / sans signes de gravité ?
adapté ?
mesures associés ?
= PNA à risque de complication par déf°
-hospit initiale
=> TTT probabiliste sans signe de gravité
1) C3G iv
si allergie = Aztréonam ou FQ
=> TTT probabiliste avec signe de gravité
1) C3G iv + Amikacine
si allergie = aztréonam + amikacine
si BLSE = Imipenem + amikacine
=> secondairement adapté à l’ATBgramme
1) amoxicilline
2) Augmentin / C3G / FQ / Bactrim
= 10- 14J total
=> mesures asso
- paracétamol
- hydrat ++
- bas de contention
- ECBU de contrôle systématique + ECBU mensuel
Dépistage séquentiel intégré du 2T
-CN du 1T
-dosages des marqueurs du 2T
=b-HCG, AFP, +/- oestradiol non conjugué
FDR d’hémorragie du PP
- épisio ou déchirure périnéale ++
- naissance par forceps/ ventouse
- placenta praevia
- utérus cicatriciel
- Atcd d’HPP
- travail déclenché, très rapide ou prolongé
- Hyperthermie (chorioamniotite)
- macrosomie, hydramnios, grossesse multiple
- grande multiparité
- absence d’injection d’utérotoniques
- fibromes
Indications du dépistage du DG / GAJ
- age >35ans
- IMC > 25
- Atcd FaFa de diabète au 1er degré
- Atcd perso de DG ou d’enfant macrosome
dilatation complète du col utérin
10 cm
Les 4 étapes du travail
1 = début du travail jusqu’à la fin de la dilatation cervicale
2 = fin de la dilatation cervicale jusqu’à la naissance de l’enfant
= descente de la présentation et expulsion
3 = de la naissance de l’enfant jusqu’à l’expulsion du placenta
= délivrance
4 = de la délivrance jusqu’à stabilisation des cstes maternelles
FDR de prééclampsie
=> génétiques
atcd fafa de PE, peau noire
=> facteurs I = tps d’exposition au sperme court
- nulliparité, primiparité
- chgt de partenaire
- Insémination avec donneur
=> physiologiques
age < 20ans ou > 35ans
=> pathologies maternelles
- Obésité
- insuinoR, diabète
- HTA chronique
- patho rénale chronique
- thrombophilie acquise (SAPL)
=> environnementaux
- hypoxie
- stress, travail
=> asso à la grossesse
- ATCD de grossesse compliquée de PE ou HTAG
- Grossesse multiple
- Mole hydatiforme
Femme diabétique de type 1 : principales complications de la grossesse
- prééclampsie
- RCIU
- Infections urinaires +++
- hydramnios ++
Principales complications embryonnaires/foetales de la femme diabétique de type 1 ?
- FC du 1er T
- malformations congénitales sévères
- macrosomie
- prématurité
- RCIU
- MFIU
Principales complications néonatales chez la femme diabétique de type 1 ?
- liés aux malformations congénitales, macrosomie, prématurité +++
- hypoglycémie +++, hypocalcémie, polyglobulie…
- détresse respiratoire
- myocardiopathie hypertrophique transitoire
Femme enceinte en contact possible avec un cas de grippe < 48h : CAT ?
- Pas de plvt
- TTT prophylactique : oseltamivir-tamiflu* pdt 10J
Fdr maternels de MAP
- age : <18ans et >35ans
- conso de tabac, toxiques
- bas niveau socio-économique, travail pénible, trajets longs quotidiens
- grossesses rapporochées, nb enfants à charge
- tb psychologiques
- trauma abdo, MTR du 2T et 3T
+ infections : IU, infections vaginales, chorioamniotite et/ou RPM
+ causes obstétricales : Atcd d’AP ou avortement tardif, causes utérines ou ovulatoires
Auto-Ac anti-SSA chez la mère
risque de BAV pour l’enfant à naitre
Nb de Cs prénatales obligatoires
7
“petits maux” du 1T à pec
-nausées, hypersalivation, anorexie, boulimie, hypersomnie, tension mammaire
Constitution des types de maternité
1) grossesses à bas risques, pas d’unité de néonat
2) unité de néonatalogie = 2a / unité de SI néonat = 2b
3) Réa néonatale
Perception des BDC au doppler foetal
fin du 3MOIS = 9-10SA
Datation échographique du 1T
==> mesure de la LCC
entre 11 - 13 SA + 6J
LCC = 45-84mm
permet la détermination du terme
Type de suivi de la grossesse
A = SF ou médecin (=MG, gynéco méd, gynéco-obst) A1 = avis Obstétricien ou autres spécialistes recommandé A2 = avis Obstétricien nécessaire B = suivi régulier par l'obstétricien
Principales causes d’hémorragies génitales du 1T
GEU
GIU évolutive avec hématome décidual
GIU non évolutive = avortement spontanée ou FC
rare : lyse d’un jumeau, mole hydatiforme, K col, ectropion
sac ovulaire visible à l’écho pelvienne
dès 5 SA
Signes de grossesse môlaire
signes sympathiques de grossesse très intenses
utérus plus gros que ne le voudrait l’âge gesta
hCG très élevés
ECHO ==> masse hétérogène, floconneuse, multiples vésicules + 2 gros ovaires poly kystiques
