GYNECOLOGIE Flashcards
Particularité de l’entretien clinique chez l’enfant ayant subi une violence sexuelle
Peut être FILME et ENREGISTRE
pour éviter sa répétition
Bilan sérologique en cas de violence sexuel : IST ? contrôle ?
- Chlamydiae
- TPHA et VDRL
- VHB, VHC et VIH1-2 +/- HTLV
=> récente : séro initiale, puis ctrl 1, 3 et 6MOIS
=> ancienne : séro unique
Modalités des plvts à effectuer en cas de violences sexuelles récentes (identifier l’agresseur)
- si possible < 3-5J
- sans toilette préalable
- sur spéculum non lubrifié
- sur écouvillon de coton sec, type écouvillon bactério
- Nb pairs de plvt (contre-expertise)
FDR de GEU
- IGH : salpingites, endométrites… C. trachomatis +++
- Tabac : relation dose-effet
- Atcd de chirurgie tubaire, ou encore abdo-pelv (=risque d’adhérence)
- Altération de la paroi tubaire : endométriose, TB, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
- Age > 35ans
- Contraception (certaines!!!) : microprogestatif, DIU
- FIV : penser grossesses hétérotopiques !!!
mémo : SPASTTIC FEC
Salpingite, Progestatif microdosé, Atcd GEU/Altération paroi, Stérilet (DIU), Tabac, Tubaire, Idiopathique, Compression extrinsèque, FIV, Endométriose, Chir AP (adhérence tubaire)
Examens indispensables si suspicion GEU
- examen clinique
- Echo pelvienne (endovaginale et abdo)
- b-HCG
Bilan complet si suspicion de GEU
- b-HCG +++
- HémoCue* si signes de gravité (HD+++)
- Bilan pré-opé : NFS, TP/TCA et groupage, RAI + Cs anesthésie
- Bilan pré-MTX : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
Si groupe sanguin NEGATIF, et conjoint Rh+ (ou présumé) prévention allo-immunisation anti-RH1 => Ig anti-D
Effets indésirables DIU
Métrorragies et douleurs pelviennes
GRAVES !!! : expulsion spont, perforation, Infection génitale, GEU
+
complications des microprogestatifs si DUI au lévonorgestrel
Signes d’hyperandrogénie
- Hirsutisme
- Acné : si sévère et dans au moins 2 zones
- Alopécie androgénique
Signes de carences oestrogéniques
- bouffées vasomotrices
- tb du sommeil et psychique
- sécheresse vaginale et cutanée, atrophie vulvovaginale, dyspareunie
- perte de la libido
- arthralgies
SOPK
=> Défaut de sélection du follicule dominant
2 critères/3 :
- Anovulation : spanio/aménorrhée
- Hyperandrogénie clinique/bio
- Echo pelvienne : > 12 petits follicules
Définition de l’IOP
- <40ans
- Aménorrhée persistant >4MOIS
- FSH >25UI/L (haute) sur 2 dosages à plusieurs semaines d’intervalle
- Signes de carence oestrogénique
=> Test aux progestatifs NEGATIF
Aménorrhée : étiologies à évoquer si b-HCG -, FSH/LHS et oestradiol bas
==> Cause centrale
-PRL élevé : hyperprolactinémie
-PRL normale : autres causes centrales
>HYPOPHYSE : tumeur hypophysaire, sd de Sheehan, hypophysite AI, hémochromatose…
>HYPOTHALAMUS : AHF, anorexie mentale, malnutrition, affections générales…
congénitales et génétiques, atteintes lésionnelles
Aménorrhée : étiologies à évoquer si b-HCG -, FSH, LH, oestradiol normaux
- SOPK
- Causes utérovaginales
Aménorrhée : étiologies à évoquer si b-HCG - , FSH/LH élevé et oestradiol bas
IOP ++++
- Idiopathiques : 80% +++
- Génétiques liées à l’X : Turner ou apparenté, X fragile…
- Génétiques Autosomiques
- Iatrogènes : Chimiothérapie, RT et chirurgie ovarienne
- Auto-immunes : mie d’Addison, sd des PEAI. Rechercher une auto-immunité
Tamoxifène : Indications ? Prescription ? ES ?
=> Tumeur du sein avec RH+
=> Pour 5ans (+/- 10ans)
TTT adjuvant (néo-adjuvant possible) : avant la ménopause
=> Prise de poids, MTEV (si atcd = CI ), augmentation du risque de K de l’endomètre.
Anti-aromatase : indications ? prescription ? ES ?
=> Tumeur du sein RH+
=> Pour 5ans (+/-10ans)
TTT après la ménopause
=> Bouffées vasomotrices, tb de l’humeur, prise de poids, arthromyalgies, dyslipidémie, ostéoporose
Critères de sévérité de la prééclampsie
Maternels / Foetaux
===> Mater
- HTA sévère : PAS >160 ou PAD >110
- éclampsie
- OAP
- céphalées persistantes ou tb visuels
- barre épigastrique
- oligurie (<500mL/24h) ou élévation de la créat
- Protéinurie > 5g/24H
- Critères HELLP : ASAT > 2N, hémolyse, thrombopénie
===> Foetus
- RCUI sévère
- oligamnios
Impose l’hospit en milieu spé et surveillance +++
Contre-indications du THM
=> Contre-indications ABSOLUES
- K du sein
- Atcd perso de thrombose artériel/veineuse
- Lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipémies sévères, HTA grave…
=> contre-indications relatives/ discussion
- Pathologies pelviennes : myome, endométriose
- Mastopathies bénignes à risque
- FDRCV
- Autres : cholestase
Cancer du col utérin : FDR et co-facteurs ?
-HPV onco
-Tabac
-contraception orale (oestroprogestatif discuté)
-déficit I
-absence de dépistage (conditions socio-éco défavorables)
+
-infections dus à d’autres IST
-age précoce du 1er rapport/ multiples partenaires
-Nb de grossesses
Cancer de l’endomètre : FDR ?
-TTT oestrogénique seul
-TTT / tamoxifène
-Obésité
-HTA
-Diabète
-Ménopause tardive
-SOPK
-Pauciarité
+ sd héréditaire = Sd de LYNCH
COP : voies d’administrations ? Indications ?
=> Voies d’administrations
- Orale (=pilule)
- Transdermique (=patch)
- Vaginale (= anneau)
=> 1ere intention chez la femme jeune sans FDR
2eme génération recommandé (risque MTVE - )
Efficacité des méthodes contraceptives (décroissante)
Implant au lévonorgestrel»_space;>
DIU au lévonorgestrel > COP / pilule microprogestative > DIU au cuivre > préservatifs masculin …
Délai de réalisation d’une IVG
< 12 SEM de grossesse ou < 14 SA
% de femmes qui auront recourt à l’IVG dans leur vie
40%
Action de la Mifépristone
= Stéroïde de synthèse
=Propriétés anti-progestérone +++
==> nécrose décidual avec détachement de l’oeuf et expulsion du pdt de conception
mémo : mifEpriSTone = STE = stéroïde de Z
“mifé” = à 1/2 fait = 1er médicament à donner
Action du Misoprostol
= Analogue de prostaglandine (PGE1)
=> contractilité utérine +++ => expulsion de l’oeuf
mémo : MisoPROSTol = PROST = PROSTaglandine
Protocole HAS de l’IVG médicamenteux (selon les SA)
==> < 7 SA
- Mifépristone + gémérost (voie vag) à H36-38
- Mifépristone + Misoprostol
=> 7-9 SA
-Mifépristone + gémérost (voie vag.) à H36-48
=> > 9 SA
NON RECO
Protocole CNGOF IVG médicamenteux (selon les SA)
==> < 7 SA
-200Mifépristone + 400Misoprostol à H24-48
=> 7-9 SA
-200Mifépristone + 800Misoprostol à H24-48
=> 9-12 SA
-200Mifépristone + 800Misoprostol H24-48(+400 misoprostol /3H si besoin)
Délai de réflexion obligatoire en cas de contraception définitive
4 MOIS
Contraception d’urgence : délai depuis le rapport risque et molécules indiquées
- Lévonorgestrel (pilule microporgestative) : dans les 72H = 3J
- Uliprisate d’acétate : dans les 120H = 5J
- DIU au cuivre : dans les 120H = 5J
FDR d’infertilité chez la femme
- Age +++ (diminue à partir de 31ans)
- Poids +++ : IMC > 30, RR : 4, ou IMC trop bas
- Tabac : dose-dép
- Tb de l’ovulation : SOPK, hyperPRL, aménorrhées hypothalamique
- Causes tubaires : IGT…
- Endométriose
Citer les 3 grandes catégories de lésions d’endométriose
- lésions superficielles péritonéales
- lésions kystiques ovariennes
- nodules profonds sous-péritonéaux
Marqueurs tumoraux du K de l’ovaire
CA125
+ CA 19-9 et ACE : tumeur épithéliale
Age de Cs oncogénétique chez les patients avec K de l’ovaire
< 70ans
Principaux types des K de l’ovaire
Tumeurs épithéliales
= cystadénocarcinomes séreux +++
Critères de bénignité échographiques d’une tumeur ovarienne
- uniloculaire ou pluriloculaire à paroi très fine (<3mm)
- absence de zone solide = végétations
- paroi fine
- vascularisation périphérique, régulière avec indice de résistance >0,5
- kyste < 7cm
- Absence d’ascite
Indications de l’abstention thérapeutique devant un fibrome utérin
Fibromes asymptomatiques et < 10 cm
pas de surveillance radiologique
1er signe de puberté chez la fille
augmentation du vol. des seins
Age moyen des ménarches
12,5 ans
Age moyen de la thélarche (=S2)
10-11 ans
Age respectif de puberté précoce : fille/ garçon
avant 8ans / 9ans
10X + fréquente chez la fille
Bilan étiologique devant une suspicion de puberté précoce
-Rx de l’âge osseux
-FSH/ LH, test de stim à la GnRH
+ chez la fille = dosage E2
-Echo pelvienne : long. utérine >35mm et/ou apparition d’une ligne de vacuité utérine = évocateur +++
-IRM hypothalamus-hypophysaire
Eléments du calendrier mictionnel
heure
vol. mictionnel
besoin concomitant (=intensité du besoin)
événement (fuite, urgenturies…)
TTT médical de 1ère intention pour une IUU
Anti-cholinergiques
= inhibent la contraction du détrusor
= pour 6 SEM
ES = constipation, bouche sèche, tb cognitifs CI = glaucome à angle fermé
Causes curables d’incontinence urinaire transitoire réversible
==> DIAPPERS = “couche” en anglais
- Délire
- Infection urinaire
- Atrophie vaginale
- causes Psychologiques
- causes Pharmaco
- Excès de diurèse
- Restriction de mobilité
- constipation (S: stool) ou Selles
4 stades du prolapsus génital chez la femme
1) intravaginal
2) à l’entrée de la vulve
3) franchement extériorisé
4) déroulement complet du vagin
Dg du chlamydia trachomatis
PCR +++
sur prélèvement endocol, vaginal, urétral ou 1er jet d’urines
schéma vaccinale HPV
-Quadrivalent (6, 11, 16, 18)
11-13ans 2 doses : 0, 6mois
14-19ans 3 doses : 0, 2, 6mois
-Bivalent (16, 18)
11-14ans 2 doses : 0, 6mois
15-19ans 3 doses : 0, 1, 6mois
Effets bénéfiques des COP
- diminution du risque de K de l’ovaire
- diminution du risque de K de l’endomètre
- diminution de risque de CCR
- amélioration des dysménorrhées, ménorragies fonctionnelles et de l’acné
FDR K du sein
- age
- 1ere grossesse tardive et pauciparité
- allaitement artificiel
- vie génitale prolongée : ménarche précoce et ménopause tardive
- mastopathie à risque histologique
- Atcd perso et fafa avec degré de parenté
- obséité post-ménopausique
- irradiation
- OH
- Haut niveau socio-économique
- Génétique : BRCA 1-2
ACR et CAT
ACR 1 = mammo N => mammo à 2 ans
ACR 2 = anomalies bénignes => mammo à 2 ans
ACR 3 = anomalies probablement bénigne mais nécessité d’une surveillance => mammo à 3-6mois
ACR 4 = anomalies indéterminées ou suspectes => micro/macro biopsie
ACR 5 = anomalie évocatrice d’un K => micro/macro biopsie
Indications échographie K sein
- en complément de la mammographie
- femme jeune < 30ans
- seins denses +++
- femme enceinte
Bilan d’extension carcinomes infiltrants (sein) :
indications ?
examens ?
==> pré-op :
clinique : T3, T4, N+, signes d’appel
anapath/ bio : grade 3, RH-, HER positif (+++)
- TDM TAP + Scintigraphie os
- TEP-TDM au 18FDG
- IRM céréb seulement en cas de point d’appel
!!!!!! pas d’indication du dosage de CA15-3
Sites MT préférentiels du K du sein
os, poumons, foie
Technique de stérilité définitive
Méthode coelioscopique par pose de clips, d’anneau tubaire ou section-ligature des trompes
ATTENTION : plus de méthode hystéroscopique !!!!
Bilan para clinique en cas de prescription d’une COP
-Avec atcd fafa dyslipidémie/ accidents aa/vv
=> EAL + GAJ au début puis 3MOIS après utilisation
-Sans atcd/fdr
=> EAL + GAJ après 3 MOIS d’utilisation
-Contexte FaFa de pathologie thromboembolique veineuse
=> bilan de thrombomphilie
TTT médicamenteux de l’endométriose
-ATL : AINS ou autres antalgiques
-POP, pilules microP, macroP, agonistes de la GnRh
==> blocage de l’ovulation / aménorrhée
Epidémiologie K du sein :
fréquence parmi les K ?
Incidence ?
Mortalité ?
- K le plus fréquent chez la femme»_space; CCR»_space; K poumon
- environ 60 000 nvx cas/ an
- environ 12 000 dc/ an
= 1ere cause de dc par cancer chez la femme
=KC le plus meurtrier chez la femme
âge limite don de sperme
< 45 ans
âge limite don d’ovules (ovocytes)
< 37 ans
SA limite de l’IVG médicamenteux en établissement
9 SA (HAS)
SA limite IVG médicamenteux hors établissement de santé
7 SA (has)
Contre indications à l’IVG médicamenteuse
- allergie aux TTT
- insuffisance surrénale chronique
- TTT CTC chronique
- prophyrie héréditaire
- asthme sévère non équilibré
Bilan pré-thérapeutique de la GEU
NFS, bila hépatique, bilan rénale
ATTENTION : pas de Radio P car prise unique (voir 2eme prise)
Contraception progestative (=microprogestatif) : mécanisme d’action ?
- épaississement de la glaire cervicale
- atrophie de l’endomètre (=inapte à la nid)
- diminution de la mobilité tubaire
- action anti-gonadotrope (désogestrel)
Contraception microprogestative : voies d’administration
- voie orale
- sous-cutanée = implant
- intra-utérine = DIU
Contraception microprogestative : contre-indications
- pathologies évolutives hépatique
- K du sein
- Kystes fonctionnels à répétition
- Atcd de GEU
- Patho hormone-dépendantes vis-à-vis progestérone => méningiome
Efficacité des méthodes contraceptives (décroissante)
Implant au lévonorgestrel»_space;>
DIU au lévonorgestrel > COP / pilule microprogestative > DIU au cuivre > préservatifs masculin …
Infertilité : définition ?
Absence de grossesse après 12MOIS de rapports sex non protégés/ sans contraception
Stérilité : définition ?
Incapacité totale pour un couple d’avoir un enfant
=> ne peut être affirmer qu’au terme de la vie sexuelle
%
- couples stériles ?
- couples infertiles ?
- 4%
- 15%
Principaux facteurs de risques d’infertilité chez la femme
- Age +++ (diminue à partir de 31ans)
- Poids +++ : IMC > 30, RR : 4, ou IMC trop bas
- Tabac : dose-dép
- Tb de l’ovulation : SOPK, hyperPRL, aménorrhées hypothalamique
- Causes tubaires : IGT…
- Endométriose
Facteurs de risques de diminution de la fertilité chez l’homme
- Chaleur : professions exposé : boulanger…
- Toxiques environnementaux : tabac, OH, exposition professionnelles = pesticides, hydrocarbures…
Bilan hormonal de 1ère intention en cas d’infertilité
==> En début de cycle : J2-J4
-FSH, LH, oestradiol
-AMH en 2ème intention
= exploration de l’axe gonadotrope
Examens permettant une exploration de l’appareil génital féminin au cours d’une exploration d’infertilité
1)
-Hystérosalpingographie
= en 1ere partie de cycle
= Absence de CI à l’iode
-ECHO pelvienne par voie endovaginale
=interprétation selon le moment du cycle
-Hystérosonographie
2)
- Hystéroscopie en cas de doute sur une malformation ou processus endocavitaire
- Coelioscopie Dg
Infertilité : bilan masculin de 1ère intention
- Spermogramme = couleur, viscosité, vol, PH, numération, mobilité, vitalité, …
- Spermocytogramme = morphologie des SPZ
=> au moins 2 spermogramme à 3 mois d’intervalle pour pouvoir affirmer une anomalie de sperme
Paramètres du sperme : définitions
- Hypospermie
- Oligospermie
- Azoospermie
- Asthénospermie
- Tératospermie
- Nécrospermie
- vol < 1,5 mL
- N < 15M/mL ou < 39M de spz dans l’éjaculat
- Absence totale de spz (obstructive ou non)
- < 32% de spz mobiles
- < 4% de spz normaux
- > 42% de spz morts
Bilan préconceptionnel et mis à jour des vaccins
=> Vaccinations (femme) :
- Rubéole = si femme séronég, éviter grossesse dans les 2MOIS
- Varicelle : absence d’atcd, contraception de 3MOIS après chaque vacation (2doses)
- Coqueluche
- Grippe
=> Arret des tox
=> Supplémentation ac. folique
=0,4 mg/j si absence d’atcd
=prévention des anomalies de la fermeture du tube neural
=> PEC en AMP = bilan pré-AMP
- VIH, VHB, VHC
- syphillis
- spermoculture si atcd infectieux
Infertilité : exploration de l’ovulation
-Progestéronémie à J22 du cycle = renseigne sur l’existence d’une ovulation
En cas de dysovulation :
-TSH et PRL
En cas de dysovulation + signes hyperandrogénies :
- dosage de la 17OHprogestérone,
- testostérone
- SDHEA = dépistage tumeur surrénale
Conditions d’accès à l’AMP
couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer, après consentement préalable aux différentes techniques
Bilan pré-AMP requis
-sérologie VIH, VHB, VHC et syphilis
=> à réaliser < 3MOIS précédant la 1ère AMP
=> à renouveler si délai dernièreAMP-sérologie > 12MOIS
- Bilan spermatique = spermogramme et spermocytogramme
- Plvt vaginale récent <6MOIS : chlamydia, mycoplasme
- Vérification vaccination toxo et rubéole
Nb de tentatives d’AMP pec par la SS
- 6 IA
- 4 FIV/ICSI
Principales indications de la FIV
- infertilité tubaire
- endométriose
- infertilités “idiopathiques”
- tb de l’ovulation après échec de stimulations ovariennes simples et/ou IA
Principales indications de l’ICSI
-Infertilité d’origine masculine : OATS sévère, crytozoospermie sévère.
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO)
=complication majeure de la stimulation de l’ovulation
- augmentation vol. abdominale, dlrs abdo, nausées, vomissements, diarrhées…
- ascite, pleurésie, sd de détresse respiratoire, IRA, acc. thromboemboliques et leucocytose = forme sévère
Critères imposant l’extraction foetale en urgence sans délai
- crise d’éclampsie
- HTA sévère et non contrôlée par une bithérapie antiHTA
- céphalées ou tb visuels
- HRP
- CIVD
- HELLP sd
- RCF pathologique
- RCIU important, arrêt de croissance, doppler foetal ombilical pathologique
- oligoamnios sévère
condition nécessaire au dvpt des lésions pré-K et K du col
infection HPV oncogène
3 temps de la colposcopie
- Sans préparation (+filtre vert)
- Ac. acétique = blanchiment de l’épithélium malpighien anormal = acidophile
-Lugol = test de Schiller = coloration brune des zones avec teneur en glycogène +++
si pas de coloration brune = zone suspecte
Donc Zones suspectes =
- acidophiles
- lugol négatives (-)
