Nutrition parentérale Flashcards
Définitions
- Apports de tous les nutriments indispensables à la vie par voie veineuse
- Courte ou longue durée
Indications
Quand le tube digestif couvre moins de 50% des besoins énergétiques Ou si nécessité de mise au repos du tube digestif - Incapacité du tube digestif à assurer la couverture des besoins nutritionnels * Malabsorption • Diarrhées graves prolongées, diarrhées syndromiques • Atrophie villositaire rebelle • Déficits immunitaires (IPEX) • Dysplasie épithéliale • Grêles courts • Atrésie • Ou post-chirurgicales * ECUN, volvulus du grêle • Entérostomies proximales • Dysmotricité intestinale (POIC, Maladies de Hirschsprung étendues et/ou compliquées…) • Fistules entéro-cutanées * Indications extra-digestives - Néonatologie (prématuré) - Hémato-oncologie - Situations d’agressions avec hypercatabolisme • Chirurgie lourde • Polytraumatisme • Brûlures • Pré-transplantation • AVB • Pré-transplantation cardiaque • Cardio-pulmonaire : mucoviscidose - Mise en repos du tube digestif (rares) - MICI, RCH en poussée sévère - Lymphangiectasies intestinales - Brûlures caustiques du tube digestif - Pancréatite aiguë sévère - Purpura rhumatoïde sévère - Chylopéritoine
Voies d’abord
- Devrait être dédiée exclusivement à la nutrition parentérale
- Mais en pratique impossible : cf réalisation de bilans sanguins…
• Mais la réalisation de bilans sanguins augmente le risque de complication… - En période de sevrage, si inutilisation du KTc : rinçage 1 à 2 fois par semaine pour éviter l’obstruction
Plusieurs types de KTc
- Micro-cathéter épicutanéo-cave (Jonathan, nouille)
- Cathéter « simple » per-cutané sans manchon : type NUTRICATH
- Picc-line
- BROVIAC
- Chambre implantable : PAC
- Fistule artério-veineuse
Voies d’abord : Micro-cathéter épicutanéo-cave (Jonathan, nouille)
- Prématuré et NN < 3 kg
- Avantages : pas d’anesthésie générale, bien fixé
- Inconvénient : pas de prélèvement, durée de vie souvent courte (thrombus), difficulté de pose
Voies d’abord : Cathéter « simple » per-cutané sans manchon : type NUTRICATH
- NP courte (< 3 semaines)
- Avantages : prélèvements possibles, durée de vie longue (thrombus), facile à enlever
- Inconvénients : pas de manchon : facilement déplaçable : nécessité de fixation +++ (2 fils à peau)
Voies d’abord : Picc-line
- Cathéter tunnelisé sans manchon
- Moyenne durée : < 3 mois
- Risque : thrombose précoce
Voies d’abord : BROVIAC
- Tunnelisé avec manchon
- Durée > 3 mois idéal pour NP prolongée
- Projet de NPAD
Voies d’abord : Chambre implantable : PAC
- Pas le choix recommandé en 1ère intention
- Très difficile à stériliser en cas d’infection
- Plutôt NP discontinue
- Douloureux quand pose de l’aiguille quotidiennement
- Et maintien de l’aiguille entre 2 perfusions pas très satisfaisant…
Voies d’abord : Fistule artério-veineuse
- Nutrition parentérale de très longue durée
- Quasi plus de risque infectieux
- Mais risque de thrombose
Mélanges nutritifs
- Mélanges binaires : glucides + AA : Soluté jaune
- Mélanges ternaires : glucides + AA + lipides : Soluté blanc
- ajout d’électrolytes, d’oligo-éléments, de vitamines
- RANITIDINE (mais bientôt rupture de stock)
Mélanges industriels pédiatriques
Mélanges industriels pédiatriques (20-30%)
- 2 types
• PEDIAVEN : binaire
- Pas de vitamines car instables : les rajouter
- Présence d’oligo-éléments
- Poche de 1L
• NUMETAH : ternaire
- Pas de vitamines car instables : les rajouter
- Pas d’oligo-éléments : les rajouter
- Poche de 1L
- Formules adultes standards non adaptées chez le moins de 15 ans
Mélanges industriels adultes
- Aminomix
- SMOF-Kabiven
- AMM > 2 ans
- Pas de vitamine, pas d’OE
Indications mélanges nutritifs industriels
- Pour dépanner avec des patients avec des besoins standards
- Surtout utilisés pour les mises au repos du tube digestif
- NP de courte durée ou complémentaire à une alimentation orale
- Besoins « standards » et stables
Intérêt mélanges nutritifs industriels
- Disponibles facilement à l’hôpital
* Sécurité microbiologique en l’absence d’ajout
Inconvénient mélanges nutritifs industriels
- Volume limité : 1L
- Ajouts indispensables : risque infectieux
- /!\ Besoins non couverts si NP longue durée
Prescription NP : grands principes
- Apports progressifs +++ • Attention au syndrome de renutrition inappropriée +++ - Chez l’enfant non dénutri • Début à 25% des besoins nutritionnels • Augmentation de 10-20%/24-48h - Chez l’enfant dénutri • Début à 10% des besoins nutritionnels • Augmentation de 10%/24-48h
- Objectifs
• Maintien de la prise de poids initialement
• Prise de poids uniquement après plusieurs semaines
• Résister à l’envie d’augmenter les apports pour favoriser la prise de poids
• Risque de syndrome de renutrition inappropriée +++
Composition poche NP : besoins hydriques et pertes obligatoires
Volume perfusé = besoins hydriques + pertes obligatoires • Compensation des pertes digestives +++ Besoins hydriques • NN : 120-130 mL/kg/jour • NRS : 100-120 mL/kg/jour • Enfant : 60-90 mL/kg/jour • Adolescent : 40-50 mL/kg/jour
Pertes obligatoires • Jéjunostomie - A jeun : 30-50 mL/kg/jour - Alimenté : 60-80 mL/kg/jour • Iléostomie - A jeun : 5-10 mL/kg/jour - Alimenté : 20-30 mL/kg/jour • Colostomie - A jeun : < 5 mL/kg/jour - Alimenté : 5-20 mL/kg/jour • Surveillance natriurèse et rapport Na/K urinaire
Prescription en pratique
- NP continue initialement
- Puis cyclisation
- Contraction des apports sur un temps plus court
• Avec le même volume - Envisageable si > 4-6 mois de vie, situation stable
Intérêt NP
- Qualité de vie
- Métabolique : plus physiologique
- Restitution de l’alternance jeûne/nutrition
- Diminution de l’oxydation des glucides
- Augmentation de l’oxydation lipidique
- Amélioration des anomalies hépatiques
- Nutritionnel
- Diminution de la masse grasse
- Favorise l’alimentation orale
Risques NP
- Hypoglycémies
- 2 paliers de 30 minutes avant la phase de plateau et après la phase de plateau
- Débit de plateau = volume à perfuser/(temps total de perfusion – 1,25)
- Surcharge glucidique au moment du rebranchement
- Liée à l’osmolarité
- Thrombose du cathéter
- Prévention par un rinçage pulsé
- Manipulations du KTc x 2/jour
Modalités de NP
- NP exclusive 7 jours/7 • Maintien d’une stimulation orale - NP mixte • AOF + NE nocturne ou continue • En pratique très rarement NE et NP en même temps ! - Plutôt en alternance
Epreuve de débranchement
- Se déroule sur 48 heures
• 1ère nuit : non branchement
• 2ème nuit : rebranchement
• Surveillance régulière
• Clinique : DEC, poids
• Biologique : Hypoglycémies, Ionogramme sanguin, densité urinaire - Ne se font plus car plus assez de place en hospitalisation
- Désormais : diminution du débit de perfusion de 10%
• Puis progressivement saut d’une poche
Surveillance quotidienne
- Poids
- Débit de stomie, selles
- Diurèse
- BES
- BU pour la glycosurie
- Surveillance de l’orifice cutané quotidiennement
- T°C/4h
- Ionogramme sanguin et urinaire
- Bilan phospho-calcique
Complications NP : liées au KTc - infections locales
- Rougeur locale sur l’orifice cutané
• Soins à la BETADINE au lieu de CHLORHEXIDINE habituellement - Tunnellite
• Soins locaux + ATB - Bourgeon + extériorisation du manchon
• Changement de cathéter
Complications NP : liées au KTc - infections systémiques et facteurs de risques d’infections
MJPV
10% des KTc
- Mode de colonisation : périluminal, endoluminal, intravasculaire
- Facteurs de risque d’infection
• < 2 ans
• Déficit immunitaire
• Voie utilisée pour une autre raison que la NP
• Voie multi-lumière
• Expérience et formation du personnel pour l’entretien du KTc
• KTc sans manchon, type de KTc
• Site d’accès vasculaire : fémoral > jugulaire interne > sous-clavier
• Adhésion bactérienne
• Dépôts intra-vasculaires (fibrinogène, collagène, fibronectine…) : meilleure adhésion germes
• Présence de slime : polysaccharides capsulaire (Staph Epidermidis, Pyo, Acinetobacter)
Complications NP : liées au KTc - infections systémiques : germes retrouvés
- Staph Coag négative 60%
- Staph Epidermidis
- S. aureus
- Streptocoques
- Gram
- Streptocoque
- Levures 2%
- Champignons
- Pseudomonas Aeruginosa
Complications NP : liées au KTc - diagnostic si fièvre et conduite à tenir, traitement et prévention secondaire
Fièvre = infection liée au cathéter JPDC +++ Conduite à tenir • Recherche d’un foyer infectieux • Hospitalisation - Hémocultures périphériques + centrale - Bilan sanguin -Recherche d’un foyer secondaire si résistance au traitement -Thrombose vasculaire ou EI --> ETT
• Traitement
- ATB probabiliste puis adaptée pendant 8-10 jours : VANCOMYCINE +/- AMINOSIDES +/- C3G
- Indications d’ablation du KTc
- Choc septique mal contrôlé
- Localisation secondaire
- Si KTc non utilisé
- Tunnellite
- Infection mycosique, pyocyanique, levures
-Thrombophlébite suppurée
- Persistance des hémocultures positives sous traitements
• Astuce : kit KTc de réparation
Prévention - Asepsie rigoureuse - TAUROLIDINE (TAUROLOCK/TAUROSEPT) • Antiseptique • Temps d’action 2h • Eradication du biofilm • Réduction de plus de 50% de l’incidence des infections de KTc • Volume = volume interne KTc + tubulure • Pas de recommandation spécifique • En prévention secondaire souvent (Necker, TRS) • Parfois mise en place d’emblée selon les centres - Secondaires à la ponction • Plaies veineuses ou artérielles (hématomes compressifs) • Pneumothorax (sous clavier +++) • Malposition du KTc • Plaies nerveuses • Blessures des canaux lymphatiques • Perforations cardiaques (tamponnade)
Complications NP : liées au KTc
Obstruction du KTc (25%)
• Rinçage
• Fibrinolytiques
• UROKINASE
Thrombose veineuse profonde (10%) – C° la moins fréquente
• Souvent latente
• Rarement aiguë
• Epuisement du capital veineux
• Risques
• Extension dans l’oreillette droite (< 3%), embolie du caillot (rare), surinfection du caillot (20%)
• Traitement
• Thrombolytiques (UROKINASE, STREPTOKINASE)
• Ablation KTc si échec
Fissuration de l’extrémité distale du KTC : Kit KTc de réparation
Rupture du KTc
• Risque d’embolie de KTc si rupture intra-vasculaire
Embolie gazeuse
• Lors de la pose, de l’ablation ou par injection d’air
Complications NP : complications biliaires
Plusieurs types
• Sludge (50%), lithiase vésiculaire (22%), distension vésiculaire, lithiase de la VBP (4,5%)
- Surtout si repos digestif/atteinte iléale (résection, iléite de Crohn)
- Prévention : cholécystectomie, échographie, stimulation motricité : apports oraux
• Stéatose
- Accumulation de TG et AG
- Carence en AGE, apports azotés insuffisants, malabsorption
- Apports glucidiques prédominants
-Régression à l’arrêt de la NP
• Cholestase
- Plus tardive (> J21)
- Surtout en cas d’absence d’apport oral, de sepsis répétés, d’un grêle court avec résection iléale, MICI, pullulation bactérienne, résection ou exclusion colique, obstacle sur le grêle
- Suralimentation/apports lipidiques excessifs (> 1 g/kg/jour)
- Surcharges en aluminium et manganèse
• Evolution souvent favorable mais risque de fibrose, puis cirrhose biliaire secondaire
• Prévention
- Limiter les infections néonatales, la pullulation bactérienne
- Eviter l’excès calorique, l’apport excessif en glucides (max 1 /kg/h)
- Stimulation de l’axe entéro-biliaire : alimentation orale DQP : stimulation de la cholérèse
- Eviter la NE à débit continu sur 24h
- Cyclisation de la NP
- AUDC
- Décontamination digestive
- Cholécystectomie
Complications NP : osseuses
Diminution de la densité minérale osseuse
• Fréquente (40-100% des adultes)
• Tableau d’ostéomalacie, d’ostéopénie voire d’ostéoporose
• Douleurs osseuses, fractures parfois spontanées, ++ souvent asymptomatique
- Biologiquement : augmentation des PAL
• Vitamine D et PTH souvent normales
• Hypercalciurie fréquente - Ne pas la réduire à tout prix sous peine de réduire les apports en calcium
- Physiopathologie
• Pathologie sous-jacente
• Manque d’activité physique
• Acidose chroniques
• Médicaments : héparine, CTC, diurétiques
• Apports inadéquats
• Toxicité : vitamine D…
• Déficit en vitamine K
• Balance calcique négative (apports insuffisants en calcium et phosphore) - Mais risque de précipitation ou néphrocalcinose
• Apports protéiques excessifs (hypercalciurie)
• Contamination des poches par l’aluminium
• Exposition au fluor
- Traitement • Surveillance régulière de la DMO • Apports adéquats en calcium, vitamine D, phosphore • Surveillance du bilan phospho-calcique • BISPHOSPHONATES parfois
Complications de la NP : métaboliques
- Retard de croissance
- Hyperglycémies : fréquente +++
• Etiologies - Débit glucidique trop élevé (> 1 g/kg/h)
- Insulinorésistance (en cas d’infection, de stress, de CTC…)
• Conséquences - Diurèse osmotique
- HyperTG avec stéatose
-Altération de la réponse immunitaire (augmentation du risque infectieux)
• Hypoglycémie
• Etiologiques - Arrêt brutal de la NP
- Décroissance trop rapide en cas de cyclisation
- Insulinothérapie non adaptée
• Prévention : paliers en cas d’arrêt de la NP +++ en toute circonstance - Dextro à H1 du débranchement
• Lipides
• Apports insuffisants : carence en AGE et en vitamines liposolubles
• Apports excessifs - Risque de SAM
- Surcharge en AGE oméga 6 synthèse PG + leucotriènes pro-inflammatoires
- Augmentation de la peroxydation des AGPI
• Intolérance des émulsions lipidiques - Nausées, frissons, fièvre
- Amélioration à l’arrêt ou à la baisse du débit
• Hyponatrémie
• Défaut d’apport en sodium (perte de poids, déshydratation, Na/K < 1)
• Inflation hydrosodée si apports hydrosodés > besoins - Signes de surcharge/œdèmes, hémodilution
• Hyperglycémie ou élévation importante de l’urée
• Hypernatrémie
• Apport de sel > eau (soif, Natriurèse > 1)
• Hypokaliémie
• Défaut d’apport si besoins augmentés - Douleurs, vomissements, fistules, dénutrition
- Kaliurèse < 1
- Si kaliurèse > 1 : pertes rénales
• Hyperkaliémie
• Excès d’apport +++
• Hyperphosphorémie
• Excès d’apport +++ avec diminution de l’excrétion urinaire, asymptomatique
• Hypophosphorémie
• Complication de la renutrition
• Carence d’apport + transfert intra-cellulaire et utilisation intra-cellulaire
• Symptomatique +++
Complications de la NP : rénales
- Silencieuses
- Diminution du DFG
- Diminution de la clairance à l’iohexol dans 33-50% des cas
- Lithiases rénales : oxaliques
Complications de la NP : oralité
- Retardent voire empêchent le sevrage
- Prévention
- Toujours préserver des apports oraux
- Eveil du goût
- Favoriser les relations parents-enfants
- Eviter les gestes iatrogènes
- Psychomotricité + orthophonie +++
Devenir des enfants en NP au long cours
- Sevrage 52%
- Décès 10%
Qualité de vie
- Globalement bonne
- Contraintes : difficultés pour manger, se laver, scolarité, sport
- Contraintes parentales : anxiété, stress, nuits, vacances, emploi
