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DIU Nutrition > Nutrition parentérale > Flashcards

Nutrition parentérale Flashcards

1
Q

Définitions

A
  • Apports de tous les nutriments indispensables à la vie par voie veineuse
  • Courte ou longue durée
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Q

Indications

A 
Quand le tube digestif couvre moins de 50% des besoins énergétiques
Ou si nécessité de mise au repos du tube digestif
- Incapacité du tube digestif à assurer la couverture des besoins nutritionnels
* Malabsorption
• Diarrhées graves prolongées, diarrhées syndromiques
• Atrophie villositaire rebelle
• Déficits immunitaires (IPEX)
• Dysplasie épithéliale
• Grêles courts
• Atrésie
• Ou post-chirurgicales
* ECUN, volvulus du grêle
• Entérostomies proximales
• Dysmotricité intestinale (POIC, Maladies de Hirschsprung étendues et/ou compliquées…)
• Fistules entéro-cutanées
* Indications extra-digestives
- Néonatologie (prématuré)
- Hémato-oncologie
- Situations d’agressions avec hypercatabolisme
• Chirurgie lourde
• Polytraumatisme
• Brûlures 
• Pré-transplantation
• AVB
• Pré-transplantation cardiaque
• Cardio-pulmonaire : mucoviscidose
- Mise en repos du tube digestif (rares)
- MICI, RCH en poussée sévère
- Lymphangiectasies intestinales
- Brûlures caustiques du tube digestif
- Pancréatite aiguë sévère
- Purpura rhumatoïde sévère
- Chylopéritoine
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Q

Voies d’abord

A
  • Devrait être dédiée exclusivement à la nutrition parentérale
  • Mais en pratique impossible : cf réalisation de bilans sanguins…
    • Mais la réalisation de bilans sanguins augmente le risque de complication…
  • En période de sevrage, si inutilisation du KTc : rinçage 1 à 2 fois par semaine pour éviter l’obstruction

Plusieurs types de KTc

  • Micro-cathéter épicutanéo-cave (Jonathan, nouille)
  • Cathéter « simple » per-cutané sans manchon : type NUTRICATH
  • Picc-line
  • BROVIAC
  • Chambre implantable : PAC
  • Fistule artério-veineuse
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4
Q

Voies d’abord : Micro-cathéter épicutanéo-cave (Jonathan, nouille)

A
  • Prématuré et NN < 3 kg
  • Avantages : pas d’anesthésie générale, bien fixé
  • Inconvénient : pas de prélèvement, durée de vie souvent courte (thrombus), difficulté de pose
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Q

Voies d’abord : Cathéter « simple » per-cutané sans manchon : type NUTRICATH

A
  • NP courte (< 3 semaines)
  • Avantages : prélèvements possibles, durée de vie longue (thrombus), facile à enlever
  • Inconvénients : pas de manchon : facilement déplaçable : nécessité de fixation +++ (2 fils à peau)
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6
Q

Voies d’abord : Picc-line

A
  • Cathéter tunnelisé sans manchon
  • Moyenne durée : < 3 mois
  • Risque : thrombose précoce
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7
Q

Voies d’abord : BROVIAC

A
  • Tunnelisé avec manchon
  • Durée > 3 mois  idéal pour NP prolongée
  • Projet de NPAD
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8
Q

Voies d’abord : Chambre implantable : PAC

A
  • Pas le choix recommandé en 1ère intention
  • Très difficile à stériliser en cas d’infection
  • Plutôt NP discontinue
  • Douloureux quand pose de l’aiguille quotidiennement
  • Et maintien de l’aiguille entre 2 perfusions pas très satisfaisant…
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9
Q

Voies d’abord : Fistule artério-veineuse

A
  • Nutrition parentérale de très longue durée
  • Quasi plus de risque infectieux
  • Mais risque de thrombose
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10
Q

Mélanges nutritifs

A
  • Mélanges binaires : glucides + AA : Soluté jaune
  • Mélanges ternaires : glucides + AA + lipides : Soluté blanc
    • ajout d’électrolytes, d’oligo-éléments, de vitamines
    • RANITIDINE (mais bientôt rupture de stock)
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11
Q

Mélanges industriels pédiatriques

A

Mélanges industriels pédiatriques (20-30%)
- 2 types
• PEDIAVEN : binaire
- Pas de vitamines car instables : les rajouter
- Présence d’oligo-éléments
- Poche de 1L

• NUMETAH : ternaire

  • Pas de vitamines car instables : les rajouter
  • Pas d’oligo-éléments : les rajouter
  • Poche de 1L
  • Formules adultes standards non adaptées chez le moins de 15 ans
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12
Q

Mélanges industriels adultes

A
  • Aminomix
  • SMOF-Kabiven
  • AMM > 2 ans
  • Pas de vitamine, pas d’OE
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13
Q

Indications mélanges nutritifs industriels

A
  • Pour dépanner avec des patients avec des besoins standards
  • Surtout utilisés pour les mises au repos du tube digestif
  • NP de courte durée ou complémentaire à une alimentation orale
  • Besoins « standards » et stables
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14
Q

Intérêt mélanges nutritifs industriels

A
  • Disponibles facilement à l’hôpital

* Sécurité microbiologique en l’absence d’ajout

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15
Q

Inconvénient mélanges nutritifs industriels

A
  • Volume limité : 1L
  • Ajouts indispensables : risque infectieux
  • /!\ Besoins non couverts si NP longue durée
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16
Q

Prescription NP : grands principes

A 
- Apports progressifs +++
• Attention au syndrome de renutrition inappropriée +++
- Chez l’enfant non dénutri
• Début à 25% des besoins nutritionnels
• Augmentation de 10-20%/24-48h
- Chez l’enfant dénutri
• Début à 10% des besoins nutritionnels
• Augmentation de 10%/24-48h
  • Objectifs
    • Maintien de la prise de poids initialement
    • Prise de poids uniquement après plusieurs semaines
    • Résister à l’envie d’augmenter les apports pour favoriser la prise de poids
    • Risque de syndrome de renutrition inappropriée +++
17
Q

Composition poche NP : besoins hydriques et pertes obligatoires

A 
Volume perfusé = besoins hydriques + pertes obligatoires
• Compensation des pertes digestives +++
Besoins hydriques
• NN : 120-130 mL/kg/jour
• NRS : 100-120 mL/kg/jour
• Enfant : 60-90 mL/kg/jour
• Adolescent : 40-50 mL/kg/jour
Pertes obligatoires
• Jéjunostomie
- A jeun : 30-50 mL/kg/jour
- Alimenté : 60-80 mL/kg/jour
• Iléostomie
- A jeun : 5-10 mL/kg/jour
- Alimenté : 20-30 mL/kg/jour
• Colostomie
- A jeun : < 5 mL/kg/jour
- Alimenté : 5-20 mL/kg/jour
• Surveillance natriurèse et rapport Na/K urinaire
18
Q

Prescription en pratique

A
  • NP continue initialement
  • Puis cyclisation
  • Contraction des apports sur un temps plus court
    • Avec le même volume
  • Envisageable si > 4-6 mois de vie, situation stable
19
Q

Intérêt NP

A
  • Qualité de vie
  • Métabolique : plus physiologique
  • Restitution de l’alternance jeûne/nutrition
  • Diminution de l’oxydation des glucides
  • Augmentation de l’oxydation lipidique
  • Amélioration des anomalies hépatiques
  • Nutritionnel
  • Diminution de la masse grasse
  • Favorise l’alimentation orale
20
Q

Risques NP

A
  • Hypoglycémies
  • 2 paliers de 30 minutes avant la phase de plateau et après la phase de plateau
  • Débit de plateau = volume à perfuser/(temps total de perfusion – 1,25)
  • Surcharge glucidique au moment du rebranchement
  • Liée à l’osmolarité
  • Thrombose du cathéter
  • Prévention par un rinçage pulsé
  • Manipulations du KTc x 2/jour
21
Q

Modalités de NP

A 
- NP exclusive 7 jours/7
• Maintien d’une stimulation orale
- NP mixte
• AOF + NE nocturne ou continue
• En pratique très rarement NE et NP en même temps !
- Plutôt en alternance
22
Q

Epreuve de débranchement

A
  • Se déroule sur 48 heures
    • 1ère nuit : non branchement
    • 2ème nuit : rebranchement
    • Surveillance régulière
    • Clinique : DEC, poids
    • Biologique : Hypoglycémies, Ionogramme sanguin, densité urinaire
  • Ne se font plus car plus assez de place en hospitalisation
  • Désormais : diminution du débit de perfusion de 10%
    • Puis progressivement saut d’une poche
23
Q

Surveillance quotidienne

A
  • Poids
  • Débit de stomie, selles
  • Diurèse
  • BES
  • BU pour la glycosurie
  • Surveillance de l’orifice cutané quotidiennement
  • T°C/4h
  • Ionogramme sanguin et urinaire
  • Bilan phospho-calcique
24
Q

Complications NP : liées au KTc - infections locales

A
  • Rougeur locale sur l’orifice cutané
    • Soins à la BETADINE au lieu de CHLORHEXIDINE habituellement
  • Tunnellite
    • Soins locaux + ATB
  • Bourgeon + extériorisation du manchon
    • Changement de cathéter
25
Q

Complications NP : liées au KTc - infections systémiques et facteurs de risques d’infections

A

MJPV
10% des KTc
- Mode de colonisation : périluminal, endoluminal, intravasculaire

  • Facteurs de risque d’infection
    • < 2 ans
    • Déficit immunitaire
    • Voie utilisée pour une autre raison que la NP
    • Voie multi-lumière
    • Expérience et formation du personnel pour l’entretien du KTc
    • KTc sans manchon, type de KTc
    • Site d’accès vasculaire : fémoral > jugulaire interne > sous-clavier
    • Adhésion bactérienne
    • Dépôts intra-vasculaires (fibrinogène, collagène, fibronectine…) : meilleure adhésion germes
    • Présence de slime : polysaccharides capsulaire (Staph Epidermidis, Pyo, Acinetobacter)
26
Q

Complications NP : liées au KTc - infections systémiques : germes retrouvés

A
  • Staph Coag négative 60%
  • Staph Epidermidis
  • S. aureus
  • Streptocoques
  • Gram
  • Streptocoque
  • Levures 2%
  • Champignons
  • Pseudomonas Aeruginosa
27
Q

Complications NP : liées au KTc - diagnostic si fièvre et conduite à tenir, traitement et prévention secondaire

A 
Fièvre = infection liée au cathéter JPDC +++
Conduite à tenir
• Recherche d’un foyer infectieux
• Hospitalisation
- Hémocultures périphériques + centrale
- Bilan sanguin
 -Recherche d’un foyer secondaire si résistance au traitement
 -Thrombose vasculaire ou EI --> ETT

• Traitement
- ATB probabiliste puis adaptée pendant 8-10 jours : VANCOMYCINE +/- AMINOSIDES +/- C3G
- Indications d’ablation du KTc
- Choc septique mal contrôlé
- Localisation secondaire
- Si KTc non utilisé
- Tunnellite
- Infection mycosique, pyocyanique, levures
-Thrombophlébite suppurée
- Persistance des hémocultures positives sous traitements
• Astuce : kit KTc de réparation

Prévention
- Asepsie rigoureuse
- TAUROLIDINE (TAUROLOCK/TAUROSEPT)
• Antiseptique 
• Temps d’action 2h
• Eradication du biofilm
• Réduction de plus de 50% de l’incidence des infections de KTc
• Volume = volume interne KTc + tubulure
• Pas de recommandation spécifique
• En prévention secondaire souvent (Necker, TRS)
• Parfois mise en place d’emblée selon les centres
- Secondaires à la ponction
• Plaies veineuses ou artérielles (hématomes compressifs)
• Pneumothorax (sous clavier +++)
• Malposition du KTc
• Plaies nerveuses
• Blessures des canaux lymphatiques
• Perforations cardiaques (tamponnade)
28
Q

Complications NP : liées au KTc

A

Obstruction du KTc (25%)
• Rinçage
• Fibrinolytiques
• UROKINASE

Thrombose veineuse profonde (10%) – C° la moins fréquente
• Souvent latente
• Rarement aiguë
• Epuisement du capital veineux
• Risques
• Extension dans l’oreillette droite (< 3%), embolie du caillot (rare), surinfection du caillot (20%)
• Traitement
• Thrombolytiques (UROKINASE, STREPTOKINASE)
• Ablation KTc si échec

Fissuration de l’extrémité distale du KTC : Kit KTc de réparation

Rupture du KTc
• Risque d’embolie de KTc si rupture intra-vasculaire

Embolie gazeuse
• Lors de la pose, de l’ablation ou par injection d’air

29
Q

Complications NP : complications biliaires

A

Plusieurs types
• Sludge (50%), lithiase vésiculaire (22%), distension vésiculaire, lithiase de la VBP (4,5%)
- Surtout si repos digestif/atteinte iléale (résection, iléite de Crohn)
- Prévention : cholécystectomie, échographie, stimulation motricité : apports oraux
• Stéatose
- Accumulation de TG et AG
- Carence en AGE, apports azotés insuffisants, malabsorption
- Apports glucidiques prédominants
-Régression à l’arrêt de la NP
• Cholestase
- Plus tardive (> J21)
- Surtout en cas d’absence d’apport oral, de sepsis répétés, d’un grêle court avec résection iléale, MICI, pullulation bactérienne, résection ou exclusion colique, obstacle sur le grêle
- Suralimentation/apports lipidiques excessifs (> 1 g/kg/jour)
- Surcharges en aluminium et manganèse
• Evolution souvent favorable mais risque de fibrose, puis cirrhose biliaire secondaire
• Prévention
- Limiter les infections néonatales, la pullulation bactérienne
- Eviter l’excès calorique, l’apport excessif en glucides (max 1 /kg/h)
- Stimulation de l’axe entéro-biliaire : alimentation orale DQP : stimulation de la cholérèse
- Eviter la NE à débit continu sur 24h
- Cyclisation de la NP
- AUDC
- Décontamination digestive
- Cholécystectomie

30
Q

Complications NP : osseuses

A

Diminution de la densité minérale osseuse
• Fréquente (40-100% des adultes)
• Tableau d’ostéomalacie, d’ostéopénie voire d’ostéoporose
• Douleurs osseuses, fractures parfois spontanées, ++ souvent asymptomatique

  • Biologiquement : augmentation des PAL
    • Vitamine D et PTH souvent normales
    • Hypercalciurie fréquente
  • Ne pas la réduire à tout prix sous peine de réduire les apports en calcium
  • Physiopathologie
    • Pathologie sous-jacente
    • Manque d’activité physique
    • Acidose chroniques
    • Médicaments : héparine, CTC, diurétiques
    • Apports inadéquats
    • Toxicité : vitamine D…
    • Déficit en vitamine K
    • Balance calcique négative (apports insuffisants en calcium et phosphore)
  • Mais risque de précipitation ou néphrocalcinose
    • Apports protéiques excessifs (hypercalciurie)
    • Contamination des poches par l’aluminium
    • Exposition au fluor
- Traitement
• Surveillance régulière de la DMO
• Apports adéquats en calcium, vitamine D, phosphore
• Surveillance du bilan phospho-calcique
• BISPHOSPHONATES parfois
31
Q

Complications de la NP : métaboliques

A
  • Retard de croissance
  • Hyperglycémies : fréquente +++
    • Etiologies
  • Débit glucidique trop élevé (> 1 g/kg/h)
  • Insulinorésistance (en cas d’infection, de stress, de CTC…)
    • Conséquences
  • Diurèse osmotique
  • HyperTG avec stéatose
    -Altération de la réponse immunitaire (augmentation du risque infectieux)
    • Hypoglycémie
    • Etiologiques
  • Arrêt brutal de la NP
  • Décroissance trop rapide en cas de cyclisation
  • Insulinothérapie non adaptée
    • Prévention : paliers en cas d’arrêt de la NP +++ en toute circonstance
  • Dextro à H1 du débranchement
    • Lipides
    • Apports insuffisants : carence en AGE et en vitamines liposolubles
    • Apports excessifs
  • Risque de SAM
  • Surcharge en AGE oméga 6  synthèse PG + leucotriènes pro-inflammatoires
  • Augmentation de la peroxydation des AGPI
    • Intolérance des émulsions lipidiques
  • Nausées, frissons, fièvre
  • Amélioration à l’arrêt ou à la baisse du débit
    • Hyponatrémie
    • Défaut d’apport en sodium (perte de poids, déshydratation, Na/K < 1)
    • Inflation hydrosodée si apports hydrosodés > besoins
  • Signes de surcharge/œdèmes, hémodilution
    • Hyperglycémie ou élévation importante de l’urée
    • Hypernatrémie
    • Apport de sel > eau (soif, Natriurèse > 1)
    • Hypokaliémie
    • Défaut d’apport si besoins augmentés
  • Douleurs, vomissements, fistules, dénutrition
  • Kaliurèse < 1
  • Si kaliurèse > 1 : pertes rénales
    • Hyperkaliémie
    • Excès d’apport +++
    • Hyperphosphorémie
    • Excès d’apport +++ avec diminution de l’excrétion urinaire, asymptomatique
    • Hypophosphorémie
    • Complication de la renutrition
    • Carence d’apport + transfert intra-cellulaire et utilisation intra-cellulaire
    • Symptomatique +++
32
Q

Complications de la NP : rénales

A
  • Silencieuses
  • Diminution du DFG
  • Diminution de la clairance à l’iohexol dans 33-50% des cas
  • Lithiases rénales : oxaliques
33
Q

Complications de la NP : oralité

A
  • Retardent voire empêchent le sevrage
  • Prévention
  • Toujours préserver des apports oraux
  • Eveil du goût
  • Favoriser les relations parents-enfants
  • Eviter les gestes iatrogènes
  • Psychomotricité + orthophonie +++
34
Q

Devenir des enfants en NP au long cours

A
  • Sevrage 52%
  • Décès 10%

Qualité de vie

  • Globalement bonne
  • Contraintes : difficultés pour manger, se laver, scolarité, sport
  • Contraintes parentales : anxiété, stress, nuits, vacances, emploi

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