Dyslipidémies Flashcards
Définitions
- Désordre du métabolisme des lipoprotéines
• Elévation anormale du CT, LDL, TG et/ou diminution du HDL - Athérosclérose : un processus qui débute pendant l’enfance
- Cholestérolémie et mortalité coronarienne chez l’adulte –> corrélation directe, quasi-linéaire
Etiologies
- Le plus souvent idiopathiques
• Polygéniques ou multifactorielles
• Augmentation avec l’âge - Parfois secondaires à une pathologie chronique
-Pus rarement formes familiales génétiques –> formes vues en pédiatrie
Structure et rôles des lipides
- Cholestérol (CT)
• Structure et fonction cellulaires
• Précurseurs des stéroïdes, de la vitamine D et des acides biliaires - Phospholipides
• Structure et fonctions cellulaires (neurones ++ avec formation de la gaine de myéline) - Acides gras (AG)
• Précurseurs moléculaires (inflammation, coagulation)
• AGE
• Structure et fonctions cellulaires (SNC) - Triglycérides (TG)
• Stockage adipeux : rôle énergétique
• Structure et fonctions cellulaires
Lipoprotéines
- Structure complexe • Enveloppe lipophile • Apolipoprotéine - Cohésion structurale des lipoprotéines - Effecteur enzymatique - Reconnaissance de récepteurs membranaires spécifiques • Phospholipides • Cholestérol libre (non estérifié) • Cœur hydrophobe • Cholestérol estérifié • TG •Transport sanguin des lipides sous la forme soluble
Régulation des lipides
3 grandes voies
- Exogène : apports de l’alimentation, transport des lipides de l’intestin vers le foie
- Endogène : voie de redistribution à partir du foie
- Inverse : retour depuis la périphérie vers le foie de l’excédent de cholestérol pour son élimination
Métabolisme des lipoprotéines riches en TG
Chaîne de métabolisme
- Chylomicrons
- Remnants de chylomicrons
- APO-E
- R-LDL
- VLDL
- IDL
- LDL
- R-LDL hép via APOB 100 ou R-LDL
- HDL
- R-LDL hépatique
Hypercholestérolémie pure
Type IIa selon la Cl° de Frédrickson • Sporadique ou familiale • 2 formes • Polygénique - Transmission mendélienne non retrouvée - Profils lipidiques variables dans la fratrie et chez les parents - LDL moins élevé (< 1,90 g/L) - RCV moins important à l’âge adulte - Efficacité du régime diététique • Monogénique - Transmission mendélienne --> 1 des 2 parents atteints et ½ de la fratrie - LDL plus élevés (en général > 1,90 g/L) - RCV précoce +++ • Sérum limpide, excès de LDL
Dyslipidémies mixtes
Type IIb, III selon la Cl° de Frédrickson
•Dysbétalipoprotéinémie
• Hyperlipidémie combinée familiale
• Type IIb : sérum limpide, excès de LDL + VLDL
• Type III : sérum opalescent, excès de IDL
Hypertriglycéridémie pure
Xanthomes éruptifs (Types I, IV, V selon la Cl° de Frédrickson)
• Hypertriglycéridémie familiale (Type IV et V selon la Cl° de Frédrickson)
* Type IV : sérum opalescent, excès de VLDL
* Type V : sérum lactescent, excès de VLDL + chylomicrons
• Hyperchylomicronémie primitive (Type I selon la Cl° de Frédrickson)
* Sérum lactescent, excès de chylomicrons
Ancienne classification de Frederickson
I : Hyperchylomicronémie –> Chylomicrons –> TG > 99ème percentile
IIa : LDL –> CT > 90ème p selon le type, TG > 90ème p
IIb : Hyperlipidémie combinée familiale : LDL + VLDL –> CT +/- TG > 90ème p selon le type
III : Dysbétalipoprotidémie : VLDL remnants + chylomicrons –> CT + TG > 90ème p
IV : HTG familiale : VLDL –> TG > 90ème p, CT non HDL < 1,60 g/L
V : VLDL + chylomicrons –> TG > 99ème p
Risque cardio-vasculaire
- Par augmentation du LDL : dépose le cholestérol dans les vaisseaux sanguins
- Par diminution du HDL : retire le cholestérol dans les vaisseaux sanguins
- Par augmentation des TG : +++ dans le cadre du syndrome métabolique
Spécificités pédiatriques
- Rares facteurs de risque athéromateux surajoutés
- Asymptomatique
- Patients mineurs
• Rôle de décision par les parents d’abord
• Comment informer les enfants ? - Besoins nutritionnels de l’enfant et régime
- Métabolisme différent de l’adulte : médicament
• Impact sur les doses
• Effets secondaires
Hypercholestérolémies familiales : épidémio
- Homozygote : 1/1 million
- Hétérozygote : 1/250-500
- T°AD
- Altération de la voie R-LDL
• > 80% : mutation du R-LDL : anomalie de clairance du LDL
• Monogénique, Xsome 19, mutations multiples (> 1000)
• Incidence : 1/200 à 1/500
• Risque coronarien : 50% < 50 ans
• Mutation de l’ApoB 100 défaut d’ApoB 100
• Monogénique, Xsome 2, mutation unique
• Incidence : 1/200 à 1/1250
• Risque coronarien ?
• Mutation activatrice de PCSK9 : protéine qui protège du recyclage du R-LDL
Phénotype IIa de la Cl° de Frédrickson
Hypercholestérolémies familiales : physiopathologie
- Athérogénicié +++
• Risque cardio-vasculaire important - Profil lipidique classique
• Hypercholestérolémie isolée : CT > 3 g/L (pas importante pour le traitement)
• Augmentation des LDL-C seul : seule donnée intéressante
• TG normaux
Hypercholestérolémies familiales : dépistage
- Ciblé sur les ATCD : vers l’âge de 8 ans
• Accident cardiovasculaires précoce (insuffisance coronarienne, artérite, AVC) ?
• < 55 ans chez l’H, < 60 ans chez la F ?
• Hypercholestérolémie connues (> 2,40 g/L) ou traitement hypolipémiant - Généralisé, systématique à partir de 2 ans : recommandation actuelle qui n’a jamais été appliquée
• Arguments
• Maladie grave, fréquente si hétérozygote
• Traitement efficace sur le cholestérol, amélioration du pronostic ?
• Augmentation du risque avec le temps si pas de traitement
• Traitement bien toléré, peu coûteux - Molécule la plus prescrite aux mondes : safety
• Dépistage sensible et spécifique, peu coûteux - Controverse actuelle du dépistage systématique
• Risque de générer des diagnostics et des traitements abusifs
• Réelle efficacité d’un traitement débuté dans l’enfance ?
• Avantages remis en cause actuellement par les sociétés savantes UE et UK - Actuellement, dépistage plutôt limité aux enfants à risque, vers l’âge de 8 ans
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
- Confirmation de l’anomalie biologique et identification des formes monogéniques à plus haut RCV
- Eliminer une forme secondaire
- Evaluation du RCV : Enquête familiale
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
1. Confirmation de l’anomalie biologique et identification des formes monogéniques à plus haut RCV
• 2 prélèvements chez l’enfant à jeûn à 1 mois d’intervalle +++
• Diagnostic suspecté dès que LDL > 1,90 g/L
• Se poser la question d’une forme génétique
- LDL > 1,6 g/L = 95ème percentile
• Diagnostic très probable si LDLc > 2,5 g/L
• Faire bilan lipidique à la famille (T°AD +++)
• Au premier degré, et en cas de naissance attendre l’âge de 2 ans
• Pour les enfants, faire le bilan à partir de 2 ans
• Objectif thérapeutique : LDL < 1,3 g/L
• Toléré si entre 1,3 et 1,6 g/L
• Facteur de conversion : cholestérol g/L –> x 2,58 pour être en mmol/L
• Bilan devant la découverte d’une hypercholestérolémie familiale
• Examen clinique : recherche de xanthomes +++
• Au cas par cas si suspicion de cause secondaire et contexte évocateur
* TSH, BHC, Iono-urée-créat
* BU (protéinurie)
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
2. Eliminer une forme secondaire
Métabolique
• Hypothyroïdie, diabète, obésité, syndrome de Cushing, hypercalcémie idiopathique, glycogénose de type I, Maladie de Gaucher, Sphyngolipidoses
Viscéral
• Cholestase, syndrome néphrotique, insuffisance rénale
Médicamenteuse
• CTC, BB, POP, OH, tréinoïne
Divers
• Anorexie mentale, syndrome de Klinefelter, LEAD
- Bilan si doute : TSH, T3, T4, BHC, ionogramme, urée, créatinine, albuminé, glycémie, calcium, BU
