Dyslipidémies Flashcards
Définitions
- Désordre du métabolisme des lipoprotéines
• Elévation anormale du CT, LDL, TG et/ou diminution du HDL - Athérosclérose : un processus qui débute pendant l’enfance
- Cholestérolémie et mortalité coronarienne chez l’adulte –> corrélation directe, quasi-linéaire
Etiologies
- Le plus souvent idiopathiques
• Polygéniques ou multifactorielles
• Augmentation avec l’âge - Parfois secondaires à une pathologie chronique
-Pus rarement formes familiales génétiques –> formes vues en pédiatrie
Structure et rôles des lipides
- Cholestérol (CT)
• Structure et fonction cellulaires
• Précurseurs des stéroïdes, de la vitamine D et des acides biliaires - Phospholipides
• Structure et fonctions cellulaires (neurones ++ avec formation de la gaine de myéline) - Acides gras (AG)
• Précurseurs moléculaires (inflammation, coagulation)
• AGE
• Structure et fonctions cellulaires (SNC) - Triglycérides (TG)
• Stockage adipeux : rôle énergétique
• Structure et fonctions cellulaires
Lipoprotéines
- Structure complexe • Enveloppe lipophile • Apolipoprotéine - Cohésion structurale des lipoprotéines - Effecteur enzymatique - Reconnaissance de récepteurs membranaires spécifiques • Phospholipides • Cholestérol libre (non estérifié) • Cœur hydrophobe • Cholestérol estérifié • TG •Transport sanguin des lipides sous la forme soluble
Régulation des lipides
3 grandes voies
- Exogène : apports de l’alimentation, transport des lipides de l’intestin vers le foie
- Endogène : voie de redistribution à partir du foie
- Inverse : retour depuis la périphérie vers le foie de l’excédent de cholestérol pour son élimination
Métabolisme des lipoprotéines riches en TG
Chaîne de métabolisme
- Chylomicrons
- Remnants de chylomicrons
- APO-E
- R-LDL
- VLDL
- IDL
- LDL
- R-LDL hép via APOB 100 ou R-LDL
- HDL
- R-LDL hépatique
Hypercholestérolémie pure
Type IIa selon la Cl° de Frédrickson • Sporadique ou familiale • 2 formes • Polygénique - Transmission mendélienne non retrouvée - Profils lipidiques variables dans la fratrie et chez les parents - LDL moins élevé (< 1,90 g/L) - RCV moins important à l’âge adulte - Efficacité du régime diététique • Monogénique - Transmission mendélienne --> 1 des 2 parents atteints et ½ de la fratrie - LDL plus élevés (en général > 1,90 g/L) - RCV précoce +++ • Sérum limpide, excès de LDL
Dyslipidémies mixtes
Type IIb, III selon la Cl° de Frédrickson
•Dysbétalipoprotéinémie
• Hyperlipidémie combinée familiale
• Type IIb : sérum limpide, excès de LDL + VLDL
• Type III : sérum opalescent, excès de IDL
Hypertriglycéridémie pure
Xanthomes éruptifs (Types I, IV, V selon la Cl° de Frédrickson)
• Hypertriglycéridémie familiale (Type IV et V selon la Cl° de Frédrickson)
* Type IV : sérum opalescent, excès de VLDL
* Type V : sérum lactescent, excès de VLDL + chylomicrons
• Hyperchylomicronémie primitive (Type I selon la Cl° de Frédrickson)
* Sérum lactescent, excès de chylomicrons
Ancienne classification de Frederickson
I : Hyperchylomicronémie –> Chylomicrons –> TG > 99ème percentile
IIa : LDL –> CT > 90ème p selon le type, TG > 90ème p
IIb : Hyperlipidémie combinée familiale : LDL + VLDL –> CT +/- TG > 90ème p selon le type
III : Dysbétalipoprotidémie : VLDL remnants + chylomicrons –> CT + TG > 90ème p
IV : HTG familiale : VLDL –> TG > 90ème p, CT non HDL < 1,60 g/L
V : VLDL + chylomicrons –> TG > 99ème p
Risque cardio-vasculaire
- Par augmentation du LDL : dépose le cholestérol dans les vaisseaux sanguins
- Par diminution du HDL : retire le cholestérol dans les vaisseaux sanguins
- Par augmentation des TG : +++ dans le cadre du syndrome métabolique
Spécificités pédiatriques
- Rares facteurs de risque athéromateux surajoutés
- Asymptomatique
- Patients mineurs
• Rôle de décision par les parents d’abord
• Comment informer les enfants ? - Besoins nutritionnels de l’enfant et régime
- Métabolisme différent de l’adulte : médicament
• Impact sur les doses
• Effets secondaires
Hypercholestérolémies familiales : épidémio
- Homozygote : 1/1 million
- Hétérozygote : 1/250-500
- T°AD
- Altération de la voie R-LDL
• > 80% : mutation du R-LDL : anomalie de clairance du LDL
• Monogénique, Xsome 19, mutations multiples (> 1000)
• Incidence : 1/200 à 1/500
• Risque coronarien : 50% < 50 ans
• Mutation de l’ApoB 100 défaut d’ApoB 100
• Monogénique, Xsome 2, mutation unique
• Incidence : 1/200 à 1/1250
• Risque coronarien ?
• Mutation activatrice de PCSK9 : protéine qui protège du recyclage du R-LDL
Phénotype IIa de la Cl° de Frédrickson
Hypercholestérolémies familiales : physiopathologie
- Athérogénicié +++
• Risque cardio-vasculaire important - Profil lipidique classique
• Hypercholestérolémie isolée : CT > 3 g/L (pas importante pour le traitement)
• Augmentation des LDL-C seul : seule donnée intéressante
• TG normaux
Hypercholestérolémies familiales : dépistage
- Ciblé sur les ATCD : vers l’âge de 8 ans
• Accident cardiovasculaires précoce (insuffisance coronarienne, artérite, AVC) ?
• < 55 ans chez l’H, < 60 ans chez la F ?
• Hypercholestérolémie connues (> 2,40 g/L) ou traitement hypolipémiant - Généralisé, systématique à partir de 2 ans : recommandation actuelle qui n’a jamais été appliquée
• Arguments
• Maladie grave, fréquente si hétérozygote
• Traitement efficace sur le cholestérol, amélioration du pronostic ?
• Augmentation du risque avec le temps si pas de traitement
• Traitement bien toléré, peu coûteux - Molécule la plus prescrite aux mondes : safety
• Dépistage sensible et spécifique, peu coûteux - Controverse actuelle du dépistage systématique
• Risque de générer des diagnostics et des traitements abusifs
• Réelle efficacité d’un traitement débuté dans l’enfance ?
• Avantages remis en cause actuellement par les sociétés savantes UE et UK - Actuellement, dépistage plutôt limité aux enfants à risque, vers l’âge de 8 ans
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
- Confirmation de l’anomalie biologique et identification des formes monogéniques à plus haut RCV
- Eliminer une forme secondaire
- Evaluation du RCV : Enquête familiale
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
1. Confirmation de l’anomalie biologique et identification des formes monogéniques à plus haut RCV
• 2 prélèvements chez l’enfant à jeûn à 1 mois d’intervalle +++
• Diagnostic suspecté dès que LDL > 1,90 g/L
• Se poser la question d’une forme génétique
- LDL > 1,6 g/L = 95ème percentile
• Diagnostic très probable si LDLc > 2,5 g/L
• Faire bilan lipidique à la famille (T°AD +++)
• Au premier degré, et en cas de naissance attendre l’âge de 2 ans
• Pour les enfants, faire le bilan à partir de 2 ans
• Objectif thérapeutique : LDL < 1,3 g/L
• Toléré si entre 1,3 et 1,6 g/L
• Facteur de conversion : cholestérol g/L –> x 2,58 pour être en mmol/L
• Bilan devant la découverte d’une hypercholestérolémie familiale
• Examen clinique : recherche de xanthomes +++
• Au cas par cas si suspicion de cause secondaire et contexte évocateur
* TSH, BHC, Iono-urée-créat
* BU (protéinurie)
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
2. Eliminer une forme secondaire
Métabolique
• Hypothyroïdie, diabète, obésité, syndrome de Cushing, hypercalcémie idiopathique, glycogénose de type I, Maladie de Gaucher, Sphyngolipidoses
Viscéral
• Cholestase, syndrome néphrotique, insuffisance rénale
Médicamenteuse
• CTC, BB, POP, OH, tréinoïne
Divers
• Anorexie mentale, syndrome de Klinefelter, LEAD
- Bilan si doute : TSH, T3, T4, BHC, ionogramme, urée, créatinine, albuminé, glycémie, calcium, BU
Hypercholestérolémies familiales : diagnostic
3. Evaluation du RCV : Enquête familiale
• Arbre généalogique +++ • Traitement hypolipémiant ? • Complications CV familiales ? • Analyse du bilan lipidique familial • ATCD personnels : diabète, HTA, obésité… - Analyse génétique
Calcul du LDL
Formule de Friedewald :
LDL (g/L) = CT – HDL – TG/5
Valable ssi TG < 4 g/L
Hypercholestérolémies familiales : statut homozygote : présentation clinique
- Xanthomes cutanés très importants < 5 ans
- Arc cornéen
- Sténose ostiale
- Rétrécissement aortique supra-vasculaire
- IDM avant 20 ans
- Décès avant 30 ans
Hypercholestérolémies familiales : statut homozygote : biologie
LDL > 5 g/L
Hypercholestérolémies familiales : statut homozygote : traitement
- Aucun médicament efficace sauf si hétérozygote composite
* LDL aphérèse –> comme une dialyse
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : topographie d’atteinte
• Coronaire»_space; carotide»_space; AOMI
Accidents vasculaires précoces dans 50% de la famille (1er 2ème voire 3ème degré)
• Hommes < 50 ans (50% des hommes : IDM avant l’âge de 50 ans si pas de traitement)
• Femmes < 60 ans
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : cofacteurs de risque +++
- Tabagisme
* Syndrome métabolique
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : examen clinique
Enfant : RAS
Adultes
• Xanthomes pathognomoniques : cutanés, ophtalmiques, tendineux
- Gérontoxon
- Xanthélasma : dépôts de cholestérol sur la paupière supérieure
- Xanthomes tendineux : irrégularités tendineuses
- Xanthomes tubéreux
• Rétrécissement aortique
• Souffles carotidiens, cardiaques et vasculaires (par dépôts vasculaires)
• Pancréatite : risque augmenté si LDL > 10 g/L
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : corrélation entre le taux de LDL, le taux de HDL de l’enfant et le RCV précoce chez les parents
• Athérome
• Précocité des lésions
- Anomalies de l’endothélium dès l’âge de 5 ans
- Epaisseur intima-média (risque cardio-vasculaire indirect) = risque x5 dès l’âge de 12 ans
- Corrélation entre épaisseur intima-média et LDL à 12 ans
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : traitement diététique
• Régime diététique
• Indications : dans tous les cas dès que CT > 2 g/L et/ou LDL > 1,30 g/L
• Principes du régime
- Adapter les apports caloriques aux besoins pour l’âge
- Maintenir une répartition nutritionnelle adéquate
- Contrôler les apports en graisses
-Conseiller les aliments enrichis en stérols végétaux (1,6 à 2 g/jour)
- Phytostérols : composés naturels présents dans les plantes, les oléagineux
• Rentrent en compétition avec l’absorption du cholestérol
• Diminution du LDL de 10% de façon dose-dépendante, dès 2-3 semaines de consommation quotidienne
• Effet optimal obtenu pour une dose quotidienne d’environ 2 g/jour (pas d’efficacité supérieure pour des doses > 3 g/jour)
• Respect des besoins nutritionnels
- Régime équilibré et varié et non pas restrictif !
- Permet de diminuer le cholestérol de 15%
- Diminution des graisses : acides gras saturés +/- les aliments riches en cholestérol < 10%
• Cholestérol < 300 mg/jour
• Graisses < 30% des besoins énergétiques
• Beurre, laitages non écrémés, fromages > 50% MG, viandes grasses, charcuterie, fritures, œufs, viennoiseries…
- Privilégier les acides gras mono et poly-insaturés (+++ oméga 3)
• Huiles de colza, huile d’olive, margarines, poissons (1/S dont 1 poisson gras)
- Apports caloriques normaux pour l’âge +++
- Augmentation des fruits et légumes
• Lutte contre le surpoids
• Besoins en lipides importants : > 40%
• Ne pas oublier les AGE
• Mais : efficacité insuffisance du régime dans les formes sévères
• ATTENTION ! : Risque des régimes trop strict
• Renforcé par les messages de santé visant la population générale adulte
• Entraîne une carence énergétique et lipidique
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : traitement médicamenteux
Préventif, de longue durée
• 3 critères
- Efficacité sur le taux du LDL plasmatique
- Efficacité préventive sur les complications cardiovasculaires ou sur la fonction artérielle
- Tolérance
* Pas d’effet indésirable
* Pas de retentissement sur la croissance et sur la puberté
• STATINES
• QUESTRAN
• EZETIMIBE
• Anti-PCSK9 (vérifier que ce n’est pas l’EZETIMIBE)
• Anciennement : CHOLESTYRAMINE
• Activité physique (30-60 minutes/jour)
• Arrêt du tabagisme
• Traitement des pathologies associées
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : Statines
• Actions
- Réduction de 1/3 de la mortalité chez l’adulte
- Pas sûr de l’efficacité chez les enfants
- RR mortalité passe de 8 à 3,7
• Indications
- Après 3-6 mois de traitement diététique
- Si LDL > 1,90 g/L
- Ou LDL > 1,60 g/L et
• ATCD familiaux d’accidents cardiovasculaires prématurés
• ou au moins 2 autres FdRCV (obésité, HTA, Lp(a) > 500 mg/L, tabagisme actif)
- Age > 8 ans
• Spécialités
* ATORVASTATINE (Tahor)
* PRAVASTATINE (Elisor)
* ROSUVASTATINE (Crestor)
• Débuter par la dose la plus faible (5 ou 10 mg/jour)
• Objectif thérapeutique
- LDL < 1,30 g/L en l’absence de FdR
- Ou LDL < 1,10 g/L en présence de FdR
- NB : TRS plus exigent que Lyon
- TRS : LDL < 1,30 g/L voire 1,10 g/L si FdR
- Lyon : LDL < 1,30 g/L mais sinon < 1,60 g/L
• Efficacité majeure : diminution de 25-40% du LDL
• Délai d’action de 6 semaines
• Surveillance du traitement
- BHC avant de débuter le traitement, puis à M1-M3, puis 1/6M ou 1 an
- CPK à doser si douleurs musculaires
• Tolérance parfaite dans 82% des cas (cohorte de TRS)
• Effets secondaires (5%)
- Myalgies –> CPK –> changement de statine si > 3N asymptomatique
- Foie –> cytolyse hépatique asymptomatique
- Douleurs diffuses
- Douleurs abdominales
• Si inefficacité d’une statine ou douleurs musculaires invalidantes avec CPK normales
- Changement de classe de statine
- Généralement efficace
• Indications d’arrêt du traitement
- CPK > 5N
- ASAT, ALAT > 3N
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : Questran
- Chélateur des graisses diminution de l’absorption des graisses
- Efficacité : diminution de 10% du LDL
- Compliance médiocre car mauvaise palatabilité
- Carence en vitamines liposolubles : surveillance et supplémentation
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : Ezetimibe
- Efficacité : diminution de 20% du LDL
* Diminution spécifique de l’absorption intestinale du cholestérol
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : Cholestyramine
- Excellente innocuité
- Efficacité modeste : diminution de 15% du LDL
- Mauvaise compliance (mauvaise tolérance digestive, flatulences, goût)
Hypercholestérolémies familiales : statut hétérozygote : surveillance
• Inutile avant 6 semaines de traitement
• Les statines ont un délai d’action du 6 semaines
• 2 mois après les modifications du traitement
• Puis tous les 3 à 6 mois : CT, LDL, HDL, TG, lipoprotéine A, CRP
• Surveillance des effets secondaires
• Questran : vitamines ADEK
• Statines : BHC, CPK (à S6 puis /6M)
• Surveillance clinique des dépôts vasculaires et extravasculaires
- Pas d’étude sur le fait que le dépistage de l’hypercholestérolémie familiale chez les enfants réduit l’incidence des IDM chez l’adulte
- Pas d’étude sur le fait que le dépistage de l’hypercholestérolémie familiale chez les enfants améliore la progression de l’athérosclérose dans l’enfance
Hypertriglycéridémies : définition (normes pour l’âge)
0-9 ans
- Normal < 0,75 g/L
- Borderline : 0,75-0,99 g/L
- Haute : 1,0-4,99 g/L
- Très haute : 5-9,99 g/L
- Sévère >10 g/L
10-19 ans
- Normal < 0,9 g/L
- Borderline : 0,9-1,29 g/L
- Haute : 1,3-4,99 g/L
- Très haute : 5-9,99 g/L
- Sévère >10 g/L
Hypertriglycéridémies : épidémiologie
- Prévalence
- TG > 1,5 g/L = 10,7% des enfants et adolescents de plus de 12 ans aux USA
• +++ causes secondaires - TG > 5 g/L
• Rare : 0,2%
• Trouble primaire du métabolisme mutation génétique
Hypertriglycéridémies : étiologies
- Recherche une cause secondaire à l’HTG : le plus fréquent +++ (> 75%)
• Obésité
• Diabète de type I (insulinopénie : diminution de l’activité de la LPL) et type II (insulinorésistance)
• Lipodystrophie congénitale ou acquise
• Hypothyroïdie (surproduction de VLDL)
• Hypercorticisme (surproduction de VLDL)
• Syndrome néphrotique, IRC
• Glycogénose de type I et III
• VIH
• LED
• SAM
• OH
• GS
• Médicaments : POP, anti-psychotiques, anti-dépresseurs, isotrétinoïne, CTC, Thiazidiques - Eliminer une fausse HTG
Hyperlipidémie combinée familiale (HCF) : type IIb
- Prévalence : 1-2% de la population
- Phénotype variable dans le temps (HCT + HTG)
- Mécanisme
• Surproduction de VLDL et ApoB100 dans le foie
• Diminution de la récupération des AG dans le tissu adipeux - Expression rare chez l’enfant, souvent limité à l’HCT ou HTG isolée
- Favorisé par l’obésité
- Variants génétiques multiples
- Pas d’hérédité mendélienne classique
- Mutation ApoAV et LPL (hétérozygotes)
Hypertriglycéridémie familale (type IV)
Hyperlipoprotéinémie (type IV-endogène)
- Rare
- Expression après la puberté
- Augmentation de la production de VLDL (enrichie en TG)
- Diminution du HDL
- Secondaire à une anomalie de l’absorption des acides biliaires ?
• Diminution du transport iléal (SCL10A2)
- Traitement
- Diététique avant tout
• Lipides < 25-30%
• AG saturés < 7%
• CT < 2,00 g/L
• Exclusion des TCL
• Diminution des glucides
• Remplacer les hydrates de carbone simples en complexe (pain, pâtes au blé complet, riz brin)
• Lipides mono-insaturés (huile d’olive, canola, noisettes)
• Augmentation des oméga-3 (poissons)
• Apport AGE et vitamines liposolubles
Dysbétalipoprotéinémie (type III)
- Rare 1/5000 à 1/10 000
- Dyslipidémie mixte
- CT > 4 g/L
- TG 4-8 g/L
- Facteurs favorisants chez l’adolescent
- Obésité
- Hypothyroïdie
- POP
- Présentation clinique
- Xanthomes des plis palmaires pathognomonique
- Xanthomes tubéreux
- Haplotype E2/E2
- Anomalie de la captation et du métabolisme des remnants de chylomicrons
- Accumulation de chylomicrons, VLDL +++, IDL
Hyperchylomicronémie : épidémio
- Rare, 1/500 000 à 1/1 000 000
- T°AR : Mutation Xsome 8p22, > 100 mutations identifiées
Hyperchylomicronémie : physiopathologie
- Déficit en lipoprotéine lipase (LPL)
• Enzyme libérant les AG des TG, des chylomicrons, et des VLDL - En cas de mutation
• Accumulation des chylomicrons dans le sang
• Puis dans le foie, la rate : inflammation pancréatique
Hyperchylomicronémie : présentation clinique
- Aspect crémeux du sang
- Douleurs abdominales récurrentes
- Pancréatite
- Rarement chez l’enfant : xanthomes cutanés éruptifs
Hyperchylomicronémie : diagnostic
- EAL : TG, chylomicrons
- Diminution de l’activité de la LPL
• Mesurée après administration d’héparine
• Agoniste compétitf de la LPL - Diagnostic génétique : gène LPL
• Mutation du gène APO CII
• Co-facteur de la LPL
• Mutation du gène de l’APO5A, APOC3, GPIHBP1, LMF1
Hyperchylomicronémie : complications
- RCV si hypercholestérolémie associée
- Pancréatites aiguës
• 1-4% des pancréatites aiguës de l’enfant
• Le plus souvent quand TG > 10 g/L mais parfois possible avec un taux plus bas
• Doser rapidement les TG sanguins car diminution rapide du taux sanguin
• Récurrence…
Hyperchylomicronémie : traitement
- Traiter une cause secondaire
• Equilibre d’une pathologie
• Arrêt des médicaments favorisants
• Souvent suffisant
