Maladies congénitales de la digestion et de l'absorption intestinale Flashcards
Physio digestion
Hydroxylation de la molécule ingérée
Physio absorption
3 phases d’absorption entérocytaires
• 1. Uptake : passage à travers le pôle apical
• 2. Transcytose : traversée du cytoplasme de l’entérocyte
• 3. Sécrétion : sortie au pôle baso-latéral de l’entérocyte
- L’atteinte d’une seule de ces 3 étapes peut entraîner une malabsorption intestinale
- Absorption entérocytaires permise par la coopération d’autres organes de la digestion
• Bouche : Amylase salivaire
• Estomac - Acidité : Hyperchlorhydrie
- Pepsine
- Lipase gastrique
• Pancréas - Trypsine
- Lipase
- Colipase
- α-amylase
• Foie : sels biliaires
• Intestin : entérokinase
• Autres facteurs - Motricité
- Dysmotricité : Pullulation microbienne
• Flore digestive
Absorption intestinale du NN
- Maturation de la fonction digestive très précocement in utero
• Immaturité digestive relative
• Lipase et amylase pancréatique : apparition à 3 ans
• Pepsine : apparition à 18M - Défaut d’hydrolyse des protéines transitoires
• Mais l’immaturité relative n’entraîne pas de malabsorption intestinale car elle reste largement inférieure aux besoins d’absorption - Et enzymes de la bordure en brosse d’apparition précoce
- Glucoamylase pour digestion de l’amidon
Points d’appel d’une malabsorption
- Retard de croissance +++
- Diarrhée
• Parfois depuis toujours, considérée comme normal par les parents
• Inconstante parfois au début
• Aqueuse, acide, irritatives = Malabsorption des glucides, des sels biliaires…
• Selles molles, volumineuses, nauséabondes, grasses = Malabsorption des lipides
• Ballonnement, flatulences
• Douleurs abdominales
• Selles d’allure anormale - Consistance
- Quantité
- Aspect
- Ou mixte
- Anémie récurrente
- Œdème
- Tendance hémorragique dans le cadre des malabsorptions lipidiques
Digestion et absorption des glucides : adultes
- Adulte : 50-55%, 300-350 g/jour • Amidon 60% • Lactose 10% • Saccharose 30% • Fructose : faible proportion
Digestion et absorption des glucides : enfants
5 ans : 150-200 g/jour • Amidon 50% (200-300 g/j) - Principal sucre chez l’enfant • Saccharose 1/3 • Lactose + fructose : reste (quelques g/jour) • Lait maternel : lactose 40%
Digestion des sucres : 3 étapes
- Polymères : digestion intraluminale
- Oligosaccharides (disaccharides) : digestion au niveau de la bordure en brosse
- Monosaccharides : digestion intra-entérocytaire (absorption entérocytaire)
3 hydrates de carbone structure simple
- Glucose
- Fructose
- Galactose
Associations d’hydrates de carbone
- Dimères
• Glucose + galactose = lactose
• Glucose + fructose = saccharose
• Glucose + glucose = maltose - Polymères : insolubles et non sucrants
• Amidon - Digestion intra-luminale : décomposition de l’amidon
- Amylopectine (80%) + amylose (20%)
- Amylopectine : maltose + maltotriose + isomaltose + dextrine limite (= maltodextridine)
- Puis : plusieurs molécules de glucose
- Efficacité de l’absorption de l’amidon : 90%
Acteurs de la digestion du sucre
• α-amylase
- Salivaire 15%
- Pancréatique +++
- Du lait maternel : résistante pH acide gastrique
• Microbiote intestinal
- La flore du colon permet de récupérer les sucres qui n’ont pas été digérés
- Rôle de sauvetage calorique par fermentation colique
• Production d’acide lactique + AG à chaîne courte
- Absorption colonocytaire
Digestion des oligosaccharides
Oligosaccharides = 2 à 10 monosaccharides
- 3 disaccharidases sur la bordure en brosse
- 2 α-glucosidases
- Saccharase-isomaltase (= sucrase-isomaltase)
- Glucoamylase (= maltase-glucoamylase = maltase)
- 1 β-galactosidase neutre : Lactase
Absorption des monosaccharides
Monosaccharides = très hydrophiles
• Membrane entérocytaire hydrophobe, de taille = 1 nm (trop gros car blocage si > 0,3 nm)
- Donc besoin de transporteur
- Transport couplé glucose-sodium
- A jeûn : le gradient de sodium empêche la sortie de glucose vers la lumière de l’intestin
- En post-prandial : le transport couplé Na-Glc permet l’absorption intestinale du glucose malgré une concentration luminale < à celle du plasma
- Diarrhée : apport de Na+ et du glucose
- SGLT1 : entrée de 1 glucose + 2 Na dans l’entérocyte
-Pompe Na-K-ATPase : sortie 1 Na, entrée 1 K, sortie de 1 glucose dans le sang et besoin d’une molécule d’ATP
Conséquences de la malabsorption des glucides
- Fermentation colique • Production d’hydrogène relâché dans l’air expiré : breath test • Acide lactique • Production d’AG à chaîne courte • Irritation du siège
- Augmentation de la pression oncotique
• Appel d’eau et d’électrolytes
• Diarrhée aqueuse acide pH < 5, avec présence de sucres réducteurs
Principales maladies primitives - glucides
- Maladies fréquentes, peu graves
• 70% de la population (primitive ou secondaire)
• Altération de la muqueuse
• Grêle court
• Déficit enzymatique ou déficit en transporteur
• Apports excessifs : Sorbitol (jus de fruits)
Types de maladies primitives glucides :
- Déficit en lactase primitif
- Intolérance au lactose secondaire
- Déficit en saccharase-isomaltase
- Déficit en glucose-galactose
Déficit en lactase primitif : 2 formes
Congénitale
Adulte
Déficit en lactase primitif congénital : physiopath
- T°AR
- 15-20 cas dans le monde
- Absence de la lactase
Déficit en lactase primitif congénital : présentation clinique
- Pas d’intervalle libre
- Présentation clinique majeure
• Diarrhée de fermentation
• Ballonnement +++
• Vomissements
• AEG rapide
• Déshydratation
• Dénutrition
• Mort rapide si pas de prise en charge spécifique
Déficit en lactase primitif congénital : diagnostic
- Biologie • Hypercalcémie : néphrocalcinose • Selles de fermentation - Biopsies intestinales • Structure normale • Absence d’activité lactasique
Déficit en lactase primitif congénital : traitement
- Lait sans lactose
- Supplémentation en lactase
Déficit en lactase primitif congénital : évolution
- Amélioration avec l’âge
Déficit en lactase primitif chez l’adulte : physiopath
- Perte physiologique de l’activité de la lactase au cours du temps
- 70% de la population à l’âge adulte
• Déficit de loin le plus fréquent dans le monde - Ce sont les 30% pas atteints qui ont une mutation activatrice
- Peut débuter dès l’âge de 2 ans
Déficit en lactase primitif chez l’adulte : présentation clinique
- Mineure le plus souvent
• Diarrhée modérée
• Flatulences
• Coliques - Diminution de la fonction de la lactase dès 6 mois
• Même si persistance de l’allaitement - Diminution progressive de la digestion du lactose avec l’âge
- Les 2 courbes se croisent vers l’âge de 8 ans
• Donc rarement symptomatique avant 8 ans !
• 250 mL de lait à jeûn : symptômes chez 50% des enfants de plus de 8 ans atteints
• 50% de l’activité de la lactase suffit à digérer 50g de lactose soit 1L de lait !!!
Déficit en lactase primitif chez l’adulte : diagnostic
- Test respiratoire au lactose positif • Charge en lactose : 2 g/kg (max 25 g), pendant 3h • H2 augmentation > 20 ppm - HGPO • Lactose = 0 - Biopsies intestinales • Structure normale • Activité lactasique diminuée
Déficit en lactase primitif chez l’adulte : traitement
- Lait sans lactose
- Supplémentation en lactase
Déficit en lactase primitif chez l’adulte : évolution
Amélioration avec l’âge
Intolérance au lactose secondaire
• Lactase = disaccharidase la plus fragile (≠ gluco-amylase), parfois plusieurs mois pour reconstitution de son activité complète
• Déficit en lactase secondaire à une altération de la bordure en brosse
- GEA : finalement assez rare
- MICI, APLV, maladie coeliaque…
Déficit en saccharase-isomaltase : épidémio
- Le plus fréquent des déficits congénitaux
- T°AR
- Incidence élevée dans les régions arctiques : population caucasienne 2%, USA 9%, inuits 10%
Déficit en saccharase-isomaltase : physiopath
• Complexe saccharose-isomaltose = α(1-4) et α(1-2)
• Synthèse de l’enzyme incorrecte
- Peu ou pas fonctionnelle
- Ou mauvais adressage entérocytaire (blocage)
Déficit en saccharase-isomaltase : conséquences
• Activité variable selon degré d’atteinte de la protéine
- Souvent activité nulle de la saccharase : donc intolérance totale au saccharose
- Parfois reste un degré d’activité partielle de l’isomaltase
- Meilleure tolérance des polymères (amidon ou dextrine)
- Variabilité clinique +++ hétérogénéité phénotypique
Déficit en saccharase-isomaltase : présentation clinique
• Intervalle libre - Pas d’expression de la maladie tant que l’enfant est allaité - Apparition des signes dès que introduction du saccharose dans l’alimentation • Diarrhée acide constante - Abondance dépend de la quantité de substrat ingéré - Flore intestinale modifiée - pH < 5 - Acide lactique 30-50 mmol/L - BGP exclusifs (Bacillus acidophilus) - Sucres réducteurs + - Pas de stéatorrhée • Douleurs abdominales • Vomissements • Appétit conservé • Ballonnement par fermentation • Troubles du comportement alimentaire secondaire • +/- troubles de la croissance
Déficit en saccharase-isomaltase : piège
• Suspicion d’APLV
- Les laits sans PLV contiennent du saccharose…
• Pas d’amélioration de la diarrhée sous SRO
- Pas d’amélioration des symptômes si les SRO contiennent du saccharose
- Certaines ne contiennent pas de saccharose et améliorent la symptomatologie
Déficit en saccharase-isomaltase : diagnostic difficile
• Interrogatoire orienté
- Enfant reconnu comme difficile, avec une alimentation sélective
- Vomissements si forçage alimentaire
- Diarrhée retardée : plusieurs heures après ingestion
- Douleurs abdominales
- Adaptation des malades : régime et dégoût des sucres non tolérés
• Test respiratoire avec charge en saccharose
- Charge orale en saccharose (2 g/kg)
- Dosage dihydrogène expiré à 0-15-30-60-90-120-180 minutes
- Pas de faux positif et peu de faux négatif
• HGPO
- Normal : augmentation de la glycémie > 0,2-0,3 g/L à un temps (souvent pic à 60 minutes)
- Mais test invasif, en pratique peu fait
• Biopsie avec dosage enzymatique +++
- Muqueuse normale
- Dosage de l’acticité disaccharidase abaissé
- NB : activité lactasique conservée
• Biologie moléculaire
- Beaucoup de mutations décrites
Déficit en saccharase-isomaltase : évolution
• Normalisation de la symptomatologie sous régime d’exclusion du saccharose
• En cas de réintroduction
- De saccharose : diarrhée quasi-immédiate
- D’amidon ou de dextrine : moins de symptômes puisque activité isomaltase résiduelle
- Augmentation de la tolérance avec l’âge (des flatulences, des douleurs…)
Déficit en saccharase-isomaltase : traitement
• Eviction totale du saccharose et de l’amidon
- Utilisation de laits de départ ou de lait de vache
- Levée de la restriction de l’amidon au-delà de 2-3 ans (éviter une consommation excessive)
• Retarder l’introduction des farines : après 8-12M
• Tolérance permettra la réintroduction de saccharose plus tard
- Adolescence : 50 g/jour de saccharose
- Mais malgré la tolérance, la majorité des patients gardent des troubles gastro-intestinaux
• Souvent régime hyperprotéiné
- Riche en viande et en produits laitiers
- Sélection de fruits et légumes peu riches en saccharose
• Supplémentation en sucrase (SUCRAID)
- < 15 kg : 1 mL
- > 15 kg : 2 mL
• Adaptation de la flore colique probable car test respiratoire normal après une charge en saccharose à l’âge adulte
Déficit en glucose-galactose : épidémio
- T°AR
* Très rare
Déficit en glucose-galactose : physiopath
• Atteinte de l’absorption du glucose et du galactose
- Par anomalie du transporteur
- Inefficace
- Erreur d’adressage vers la bordure en brosse
- Intolérance au glucose, galactose, lactose, amidon, dextrine, saccharose…
- Seul le fructose est toléré
Déficit en glucose-galactose : présentation clinique
(idem intolérance congénitale du lactose) • Diarrhées - Selles acides - Apparition très précoce • Ballonnement +++ • Vomissements • Flatulences • AEG rapide - Déshydratation - Dénutrition
Déficit en glucose-galactose : diagnostic
• Biologie
- Selles de fermentation
- Absorption du glucose + galactose = 0 (donc lactose aussi)
- Absorption normale du fructose et des acides aminés
- Glycosurie : anomalie mineure de la réabsorption tubulaire
- Biopsies intestinales
- Activité disaccharidase normale
Déficit en glucose-galactose : traitement
GALACTOMIN
• Lait avec fructose exclusivement
Digestion et absorption des protides : physiologie, origine des protides
- Systèmes de digestion et d’absorption plus complexes que pour les glucides
- Origine des protides
• Origine exogène - Adulte occidental : 60-100 g/jour (10-15% de la ration calorique)
- NRS allaité : 5-8% de la ration calorique
- 1/3 origine animale
- 2/3 origine végétale
• Origine endogène : 10-50%
Digestion et absorption des protides : étape principale digestion protides : digestion itnra-luminale
• Protéolyse pancréatique :
• Très efficace :
- 15 minutes après un repas, 50% des AA sont sous forme libre
- 100% des lactoglobulines hydrolysée 30 minutes après le repas
• Trypsinogène : trypsine par l’entérokinase, présente sur la bordure en brosse
• Mutations activatrices du trypsinogène en trypsine : pancréatites
• Sels biliaires : activation de l’entérokinase
• La trypsine transforme des précurseurs inactifs en protéases actives
Absorption des protides
- Grêle proximal
- Coefficient d’absorption : 80-85%
- Si atteinte pancréatique : 40% : activité résiduelle mais insuffisante : malabsorption
Digestion entérocytaire des protéines
• Peptide : tripeptide : dipeptide : AA par des peptidases cytoplasmiques
Principales maladies primitives digestion et absorption des protides :
- Déficit en entérokinase et déficit en trypsinogène
- Déficit de transport des AA : intolérance aux protéines dibasiques
Déficit en entérokinase et déficit en trypsinogène : physiopath
- T°AR
- Très rare
- Déficit en trypsinogène : gène du trypsinogène (Protéase sérine 1, Xsome 7q35)
- Déficit en entérokinase : gène de l’entérokinase (Protéase transmembranaire Sérine 15 ou protéase sérine 7, Xsome 21q21)
Déficit en entérokinase et déficit en trypsinogène : présentation clinique
• Début néonatal ou au sevrage • Vomissements (50%) • Carence protidique • Dénutrition très rapide - +/- Œdème - Ascite • Retard staturo-pondéral +++ (en quelques semaines)
Déficit en entérokinase et déficit en trypsinogène : biologie
• Hypoprotidémie
• Test d’activation des zymogènes (tubage gastrique)
- Pas d’activation mais corrigé par ajout d’entérokinase
- Activité normale de l’amylase et de la lipase
Déficit en entérokinase et déficit en trypsinogène : traitement
- Hydrolysats de protéines de lait de vache
* Tolérance au bout de quelques années
Déficit de transport des AA : intolérance aux protéines dibasiques : physiopath
- 1/10 000
- Mutation du gène SLC7A7 d’un transporteur (y+LAT-1) des acides aminés dibasiques (Lysine, Arginine, Ornithine) au pôle basolatéral
- Diminution de l’absorption intestinale
- Augmentation de l’excrétion rénale
Déficit de transport des AA : intolérance aux protéines dibasiques : présentation clinique
• Polymorphe
• Début : au moment de la diversification (augmentation de la charge protéique)
• Troubles digestifs
- Vomissements
- Diarrhée
- HMG
-+/- pancréatites aiguës
• Retard de croissance staturo-pondérale
• Ostéoporose sévère +++
• Atteinte neurologique : RPM, hypotonie
• Atteinte pulmonaire : Protéinose alvéolaire (atteinte pronostique), PNP interstitielle
• Atteinte rénale : glomérulopathie, tubulopathie, IRC
• Atteinte hématologique : pancytopénie, déficit immunitaire
Déficit de transport des AA : intolérance aux protéines dibasiques : biologie
• Chromatographie des AA urinaires - ↑↑↑ Lysinurie +++ - Argininurie - Ornithinurie • Charge protéique : hyperammoniémie • ↑ TG, CL, LDH, ferritinémie
Déficit de transport des AA : intolérance aux protéines dibasiques : traitement
- Régime pauvre en protéines, riche en glucides
- Supplémentation en Lysine, Arginine, Ornithine
- LBA si protéinose alvéolaire
Digestion et absorption des lipides : définition hypercholestérolémie
- Primaire ou secondaire
- Malnutrition, malabsorption, atteinte hépatique, immunologique, endocrinienne, sepsis…
- HDL ou cholestérol des lipoprotéines contenant l’ApoB : chylomicrons, VLDL, LDL
- LDL < 5ème percentile < 0,6 g/L (N 1,7-3,4 mmol/L)
Digestion et absorption des lipides :
- Sucs digestifs : via des micelles
- Cytosol : via des transporteurs
- Sang- : via des lipoprotéines et les chylomicrons
- Soit des milieux aqueux, pour des composés lipophiles
Conséquences de la malabsorption des lipides
- Insuffisance pancréatique : lipase • Mucoviscidose • Schwachman-diamond • Pancrétite chronique - Anomalies biliaires : défaut de micellisation • Mucoviscidose • Cholestases… - Anomalies entérocytaires • Secondaire à l’agression des muqueuses : MICI.. ; • Ou Primitives
Transport intestinal des lipides
• Dans l’intestion : chylomicrons
- Soumis à la lipoprotéilipase (LPL)
Principales maladies primitives de digestion et malabsorption des lipides
- Moins rare que les protides, graves
- Hypocholestérolémies familiales
- Hypobétalipoprotéinémie
- Abétalipoprotéinémie
- Rétention des chylomicrons
Hypocholestérolémies familiales : présentation clinique
• Communes pour ces 3 pathologies : hypocholestérolémies • Point d’appel principal : précocement - Retard staturo-pondéral - Diarrhée premières semaines de vie - Stéatorrhée • Toutes les autres atteintes sont des atteintes tardives • Atteinte neurologique : complication tardive - Ataxie, hyporéflexie * Myopathie, dysarthrie * Handicap sévère * Troubles de la proprioception * Non récupérable dès qu’installé • Atteinte OPH : complication tardive * Rétinite pigmentaire * Atteinte de la vision nocturne puis diurne et nocturne • Atteinte hépatique * HMG * Stéatose * Cirrhose • Atteinte cardiaque : Cardiomyopathie • Atteinte hématologique : Acanthocytes
Hypocholestérolémies familiales : traitement
• Régime pauvre en graisses : Adapté à la stéatorrhée
• Enrichissement en TCM : Car ne passe pas par les chylomicrons
• Enrichissement en AGE (huiles végétales)
- En quantité très faible pour éviter la survenue de symptômes
• Vitaminothérapie PO : ADEK liposolubles
- A : 200 000 UI/jour
- D : 600 000 UI/6M
- E : 2 g/jour (50-100 UI/kg/jour)
- K : 20 mg/S
• +/- perfusions lipidiques : 1/M
- Intralipides 20% : 2 g/kg/M
- Vitamine A : 500-1000 UI/kg/M
- Vitamine E : 100-200 mg
- Sélénium
Hypobétalipoprotéinémie
• Mutation de l’APO B 48 : formation du chylomicron impossible
- Pas de transport lipidique possible
• T°AD
- Homozygote aussi sévère que le abétalipoprotéinémie
- Hétérozygote : moins sévère
Biologie :
- TG, CL très très diminué
- LDL, ApoB : indétectable
- HDL, Apo A, Vit A et E : très diminués
Abétalipoprotéinémie
• Mutation de la MTP : pas d’APO B 48 : formation du chylomicron impossible
- Pas de transport lipidique possible
• Forme la plus sévère
Biologie :
- TG, CL très très diminué
- LDL, ApoB : indétectable
- HDL, Apo A, Vit A et E : très diminués
Rétention des chylomicrons
• Production des chylomicrons, mais pas de sécrétion possible • Mêmes conséquences • Moins sévère que les 2 autres - Pas de cirrhose - Très peu d’acanthocytes - Pas de rétinite pigmentaire
Biologie :
- TG normal
- CL, LDL, HDL, Apo A, Apo B, Vit A et E : très diminués
