Maigreur constitutionnelle Flashcards
Prévalence de la maigreur constitutionnelle
3-10%
Signes d’alerte devant faire rechercher une pathologie organique (NRS et jeunes enfants)
- Cassure de la courbe staturo-pondérale et/ou perte de poids
- Signes de dénutrition
- Enfant triste, apathique
- Amyotrophie
- Pâleur
- …
- Signes associés : diarrhée, toux…
- Signes biologiques
Pathologies organiques (NRS et jeunes enfants)
- Maladies digestives
- Maladie cœliaque
- MICI
- Etc…
- Pathologies chroniques
- Insuffisance cardiaque
- IRp
- IRC
- IHC
- Neuropathies
- Troubles organiques de l’oralité
- Malformations cranio-faciales
- Neuropathies
- Troubles de la déglutition
- Syndrome de Silver-Rüssel et apparentés
- Anorexie psychogène
Anorexie psychogène : différents types
- Anorexies d’opposition
- Anorexies « psychiatriques »
- Anorexies associées à une pathologie organique
Anorexies d’opposition
- +++ fréquent, banal
- Très angoissant pour les parents
- Point de départ : refus légitime d’opposition (tout changement brutal de vie), suivi d’une contrainte et d’un forcing
- L’angoisse (légitime) des parents entretient voire aggrave le cercle vicieux entre opposition de l’enfant et forcing des parents
Conduite à tenir
• Attitude stéréotypée pour éviter que le trouble ne perdure
- Ne surtout pas entretenir le trouble +++
- Manipulation de l’enfant face aux parents +++
• Eviter toute attitude visant à contraindre l’enfant à ingurgiter les aliments proposés
- Activement (menaces, forçages)
- Ou à son insu (ruses, jeux, récompenses)
• Ne pas proposer d’aliments en dehors des 4 repas habituels +++
• Respecter l’ordre et la distribution des repas (ne pas proposer exclusivement les aliments préférés de l’enfant)
• Mettre des petites quantités dans l’assiette pour inciter l’enfant à devenir demandeur
- Ce qui est le plus efficace
- Car l’enfant a faim ! : Donc il va réclamer ! : Ne pas redonner
- En redonner un tout petit peu au bout de 2-3 jours
• L’enrichissement énergétique de l’alimentation est inutile, voire délétère (carences)
• NEDC à éviter sauf dans les formes sévères d’anorexie psychiatrique
Anorexies « psychiatriques »
• Forme psychiatrique de l’anorexie du nourrisson
• Survenant souvent dans un contexte relationnel particulier avec les parents
• Parfois ATCD familiaux de TCA graves (souvent la mère)
• Prise en charge psychiatrique nécessaire
• Les enfants se laissent mourir de faim
- Contrairement à l’anorexie d’opposition
• NEDC parfois indiquée dans les formes sévères et résistantes
• Et parfois très prolongées
Anorexies associées à une pathologie organique
- Refus de s’alimenter consécutif à un traumatisme engendré par la prise en charge de la pathologie (NE, NP…) ou aux symptômes de la pathologie
- Troubles de l’oralité consécutifs à un traumatisme
- Peut se transformer en anorexie psychiatrique à long terme
- Prise en charge psychologique nécessaire
Maigreur constitutionnelle ou “petit mangeur” : éléments en faveur du diagnostic
- PHYSIOLOGIQUE +++
- Apparaît souvent à l’âge des nourrissons
Eléments en faveur du diagnostic - ATCD familiaux fréquents - Croissance staturo-pondérale régulière - Bilan biologique inutile si forme typique • Et normal si réalisé
Maigreur constitutionnelle ou “petit mangeur” : présentation clinique
- Vomissements en cas de forçage
- Croissance staturo-pondérale régulière
- Appétit diminué
Maigreur constitutionnelle ou “petit mangeur” : conduite à tenir
- Expliquer aux parents que l’enfant est programmé génétiquement pour être mince et donc manger peu, et les rassurer
- Expliquer le comportement alimentaire habituel de ces enfants
• Mange « bien » soit en « quantité normale » un jour, puis très peu les 2-3 jours qui suivent
• Vomit dès qu’on le force - Vérifier et éventuellement corriger l’équilibre alimentaire
• Souvent des enfants qui adorent le lait, et mange mal les aliments solides
• Prise de poids correcte car consommation +++ de lait
• Compensation des carences avec mise en place de lait de croissance - Apports de fer, AGE, vitamine D…
- Eviter de déséquilibrer l’alimentation
• Ne pas proposer d’aliments en dehors des 4 repas habituels
• Respecter l’ordre et la distribution des repas
• Ne pas enrichir l’alimentation +++ - Eviter l’installation d’une anorexie d’opposition
• Ne pas contraindre l’enfant à ingurgiter les aliments proposés : ne pas faire de forcing +++
• Mettre des petites quantités dans l’assiette
• Rassurer les parents sur les faibles quantités de végétaux ingurgités - JAMAIS de NEDC +++
Cas particulier des syndromes génétiques
- Fréquemment retard staturo-pondéral
- Mais courbe de croissance parfaitement régulière
- Petit poids et petite taille génétiquement déterminés
- Ces enfants se comportent comme des « petits mangeurs »
- Ces enfants sont parfois mis en NEDC pour améliorer leur prise pondérale, qui est génétiquement médiocre
- Efficacité de la NEDC
-Réversible à l’arrêt
• NEDC souvent arrêtée car intolérance digestive, vomissements alimentaires +++ - Courbe en cloche typique
- Donc NEDC quasi-toujours inutile
• Et constitue une charge supplémentaire pour les familles - Conduite à tenir
- Identique à la prise en charge des « petits mangeurs »
Maigreur constitutionnelle (enfants et adolescents) :
- Culte de la minceur
- Image positive, de bonne santé
- Maigreur chez l’enfant et l’adolescent
- Minceur extrême
- Suspecte de pathologie
Maigreur constitutionnelle (enfants et adolescents) : diagnostic
- Croissance pondérale régulière
• Poids < 2 DS par rapport à la taile
• Indice de Waterlow : rapport poids pour taille < 85%
• Parfois stagnation pondérale et/ou statural pendant quelques mois (à l’adolescence)
• Pouvant correspondre à un retard pubertaire simple - Croissance staturale toujours régulière
- Bon état nutritionnel
• Examen clinique normal
• Pas de signes de dénutrition - ATCD familiaux de maigreur fréquents chez les parents
- Bilan biologique normal (NFS-P, CRP, VS, BHC, albumie, TSH, IgA anti-transglutaminase)
- Profil hormonal
• Hormones anorexigènes augmentées
• Hormones orexigènes diminuées
• Alors que c’est parfaitement le contraire en cas d’anorexie mentale
• Ce sont des patientes qui se restreignent, elles ont faim mais refusent de manger - Hormones anorexigènes diminuées
- Hormones orexigènes augmentées
Maigreur constitutionnelle (enfants et adolescents) : Diagnostic différentiel avec une anorexie mentale
- Envie de prendre du poids
- Pas d’aménorrhée +++
- Pas de perte de poids aiguë
- Pas d’activité physique excessive
- Attrait pour tout type d’aliments : pas de sélectivité
Maigreur constitutionnelle (enfants et adolescents) : alimentation
- La plupart des ces enfants mangent peu
• Grignotages plus fréquents que dans l’obésité
• Car ont une satiété très précoce +++
• Affamés au moment du repas - Mais très vite repus
- Donc s’arrêtent de manger
- Mais ont très rapidement très très faim
- Grignotages de toutes petites quantités
• Dépense énergétique adaptée à la corpulence
• Plus faible car poids génétiquement programmé plus faible
• Donc appétit diminué
• Profil anorexigène - Certains enfants, surtout les garçons, mangent beaucoup, sans prendre de poids
• Profil hormonal de régulation de l’appétit particulier
• Satiété plus précoce au cours d’un repas
• Mais profil non restrictif avec tendance au snacking dans la journée - Apports énergétiques totaux quotidiens identiques/enfants normo-pondéraux
- Dépense énergétique augmentée ?
- Bougeotte = fidgetting : petits mouvements répétitifs réalisés en permanence inconsciemment : dépense d’énergie
- Augmentation de la NEAT (Non Exercice Activity Thermogenesis)
- Augmentation de l’activité du tissu adipeux brun
- Tissu adipeux brun : 100% chez les maigres, 2% dans la population générale
- Favorise la dépense énergétique sous forme de chaleur
- Siège privilégié de la thermogénèse adaptative
- Facteur de dépense énergétique augmentée
- Rôle du microbiote intestinal ?
