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DIU Nutrition > Nutrition et prématurité > Flashcards

Nutrition et prématurité Flashcards

1
Q

Epidémio

A
  • 15 millions de prématurés dans le monde soit 11% des NN vivants
  • En France, l’incidence de la prématurité ne diminue pas
  • Mais diminution de la mortalité et augmentation de la survie sans morbidité sévère
  • Gravité significative
  • 2ème cause de mortalité directe des décès des moins de 5 ans dans le monde
  • Morbidité : complications à court et long terme
  • France
  • 6-7% des naissances (< 37 SA)
  • 1-1,5% de grande prématurité (< 33 SA)
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Q

Limites de viabilité

A
  • AG à partir duquel la survie est au moins de 50%
  • Physiologique : 22-24 SA : développement des poumons
  • Epidémiologique : 24-25 SA
  • OMS : déclaration naissance si AG > 22 SA et/ou PN > 500 g
  • En France : 23-24 SA
  • C’est en Japon que la survie est la meilleure chez les prématurés
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Q

Métabolisme foetal : acides aminés

A
  • AG à partir duquel la survie est au moins de 50%
  • Physiologique : 22-24 SA : développement des poumons
  • Epidémiologique : 24-25 SA
  • OMS : déclaration naissance si AG > 22 SA et/ou PN > 500 g
  • En France : 23-24 SA
  • C’est en Japon que la survie est la meilleure chez les prématurés
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4
Q

Métabolisme foetal : glucides

A
  • Correspond aux besoins énergétiques du fœtus
  • Transport facilité
  • Equilibre glycémie fœtale/maternelle
  • Au début du 3ème trimestre de gestation : 7 g/kg/jour (5 mg/kg/min) traversent le placenta
  • Pas de production de glucose
  • Stockage sous la forme de glycogène et de graisses au 3ème trimestre
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5
Q

Métabolisme foetal : lipides

A
  • Pas de transport au fœtus avant le 3ème trimestre

* Essentiellement stockés, interviennent peu dans le métabolisme fœtal

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6
Q

A la naissance : metabolic shock

A

Phase initiale de catabolisme
• Augmentation des hormones du catabolisme
• Période de perte de poids (catabolisme + eau) de 12 à 18 jours
• Si apports exclusifs en glucose : perte de protides de 0,6 à 1 g/kg/jour
• Le retard initial d’apports en acides aminés n’est PAS RATTRAPABLE
- Intérêt de l’administration précoce d’AA
- Avantages sur la croissance : dépend aussi de la qualité des AA
- Avantages métaboliques

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7
Q

Caractéristiques de l’enfant prématuré

A
  • Immaturité digestive
    • Troubles de la coordination succion-déglutition-respiration
    • Troubles de la motricité œsophagienne
    • Vidange gastrique lente
    • Troubles de la motricité intestinale
    • Manque d’enzymes
  • Diminution de la tolérance digestive
    • Stase intestinale
    • Déséquilibre flore intestinale : dysbiose intestinale : ECUN
    • Nécessité d’une administration lente de l’alimentation
    • Tulipe selon la tolérance digestive
    • Perte des lipides d’autant plus importante que l’administration de l’alimentation est lente
    • Régurgitations, RGO +/- syndrome brady-apnéique
    • Augmentation de durée des KTc : augmentation du risque infectieux
  • Diminution de l’assimilation des nutriments
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8
Q

Objectifs de la prise en charge nutritionnelle

A

Respecter le métabolisme du prématuré
- Limiter l’interruption d’apports nutritionnels liés à la naissance prématurée = « nutrition agressive »
- Reproduire la vitesse de croissance fœtale = 17-20 g/kg/jour
- Objectifs caloriques
• 120-130 kcal/kg/jour
• DBP, cardiopathie, RCIU : 130-150 kcal/kg/jour
• Ajustement des apports caloriques individuellement en fonction de la croissance

Court et moyen termes

  • Eléments nutritifs en quantité suffisante (diminution de la NP : diminution du risque infectieux)
  • Bonne tolérance digestive pour diminuer le risque d’ECUN
  • Croissance environ équivalente au fœtus au même âge gestationnel

Long terme
- Développement neuro-cognitif et sensoriel
- Croissance
• Bon gain pondéral pendant l’hospitalisation : meilleur développement cognitif à 2 ans et meilleure fonction rénale à 8 ans
• Masse maigre importante en fin d’hospitalisation associée à un meilleur développement cognitif
• Période des premiers mois de vie = période critique, fondamentale sur le développement de l’enfant et sa santé ultérieure
• Objectif : ne pas restreindre la croissance jusqu’à 1-2 ans
• Puis faire attention ensuite : un excès de croissance après 2 ans a un impact métabolique dès l’adolescence
- Pathologies métaboliques, rénales et cardiovasculaires à l’âge adulte

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9
Q

Nutrition parentérale : quand ? et risques de complications

A
  • Apports en électrolytes et nutriments dès la naissance, adaptés à la situation
  • En limitant le risque de complications liées au KTc, à la composition de la solution
    • Infections +++
    • Cholestases (NP prolongée, pathologies chirurgicales, RCIU)
    • Thromboses vasculaires
    • Troubles métaboliques : hyperglycémies, troubles ioniques ou phosphocalciques
    • Accidents liés au KTc : épanchements péricardiques ou pleuraux
    • Obstruction ou perforation du KTc
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10
Q

Indications nutrition parentérale

A
  • AG < 32 SA
  • PN < 1500 g
  • RCIU sévère
  • NNAT avec pathologie médicale grave ou digestive chirurgicale
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11
Q

Quelle solution, quelle voie de perfusion ?

A

< 1500 g, < 32 SA
• KTVO (ou KT épicutanéo-cave si immaturité +++ ou entéropathie)
• PEDIAVEN 1 G10% puis NPI ou solution standardisée (PEDIAVEN 2, NUMETAH G13%, NP100)

> 1500 g, 32-36 SA et/ou RCIU
• VVP et début d’alimentation
• PEDIAVEN 1 puis 2 ou DEXTRION G10%

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12
Q

Indications NP carte

A
  • Insuffisance rénale oligo-anurique
  • AG < 26 SA
  • NN très instable recevant de nombreux traitements IV
  • Suspicion de maladie métabolique
  • IHC
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13
Q

Arrêt de la nutrition parentérale

A
  • Lorsque la ration entérale bien tolérée atteint 100-120 mL/kg/jour
  • Minimise le risque de sepsis secondaire lié au KTc
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14
Q

Nutrition entérale : indications

A

Précoce = nutrition trophique (dès J1)

Indications
• < 30 SA
• RCIU sévère
• Entéropathie
• Chirurgie digestive (gastroschisis, atrésie intestinale…)
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15
Q

Nutrition entérale : modalités

A

• Dès J0-J1
• Faibles volumes : 10-20 mL/kg/jour pendant 3-5 jours selon la tolérance (en bolus)
• Puis phase de transition : augmentation à 20-30 mL/kg/jour après 2-5 jours
- Avec diminution parallèle de la nutrition parentérale

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16
Q

Nutrition entérale : bénéfices

A

• Favorise la croissance de la muqueuse intestinale, probables bénéfices sur le microbiote
• Optimise la maturation des fonctions musculaires et endocriniennes de l’intestin
• Optimise la croissance, diminue la durée d’hospitalisation
• Pas d’augmentation des ECUN
• En favorisant le lait de mère
• Lait de mère ou donneuse, enrichi
- Car le lait maternel couvre les besoins du NNAT, mais PAS de l’enfant du prématuré
- Carence en protéines, calcium, phosphore, énergie
- Il n’y AUCUNE période pendant la vie qui équivaut à la croissance aussi importante et donc aux besoins très importants lors du 3ème trimestre de la grossesse
• Ou préparations pour enfants de faible poids de naissance

17
Q

Nutrition entérale : complications

A
  • Intolérance digestive
  • ECUN
  • Défaut de croissance post-natale
18
Q

Nutrition entérale : apports en glucose

A
  • Principale source d’énergie fœtale et néonatale
  • Source d’énergie essentielle pour le SNC (+++ chez le prématuré)
  • Besoins minimums pour assurer le métabolisme basal = 4-6 mg/kg/min = 5,7-8,6 g/kg/jour
  • Hyperglycémie idiopathique transitoire fréquente
    • +++ chez les NN prématurés < 30 SA et/ < 1000 g
    • De J0 à J7
    • En alimentation parentérale exclusive
    • Résulterait d’un défaut de maturation de la pro-insuline et d’une résistance à l’insuline
    • Conséquences :
  • Excès de production hépatique de glucose
  • Défaut d’utilisation périphérique par le muscle et le tissu adipeux
    • Conduite à tenir :
    • Diminution des apports en glucose jusqu’à résolution
  • Tant que pas d’administration de solution hypotonique
  • Parfois jusqu’à 4 mg/kg/min = 5,7 g/kg/jour soit 23 kcal/kg/jour !
  • MAIS aggrave la dénutrition
    • Ou utilisation d’insuline exogène
  • Permet le contrôle de l’hyperglycémie, et l’augmentation des apports caloriques
  • Diminution de la production hépatique de glucose
  • Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose
  • Permet une meilleure croissance
  • Assure l’anabolisme
  • Indications
  • Glycémies sanguines > 11-13 mmol/L = 2,0-2,5 g/L
  • Posologies
  • 1 mUI/kg/min ou 0,06 UI/kg/h
  • Augmentée progressivement à 2 mUI/kg/min soit 0,12 UI/kg/h
  • Objectifs : Glycémies entre 5,5 mmol/L et 8,25 mmol/L soit entre 1 g/L et 1,5 g/L
    • Ou utiliser les acides aminés pour améliorer la sécrétion d’insuline endogène ?

Avantages

  • Diminution du déficit de croissance post-natal
  • Diminution de la fréquence de retard de croissance extra-utérin

Inconvénients

  • Hyponatrémie + hyperchlorémie : acidose métabolique
  • Syndrome de renutrition inappropriée-like : hypokaliémie, hypophosphorémie, hyperCa
19
Q

Bénéfices spécifiques du lait maternel chez l’enfant prématuré

A

A court terme
• Amélioration de la tolérance digestive et réduction du risque d’ECUN
• Vidange gastrique plus rapide (30 minutes environ vs 60 min)
- Moins de RGO
• Transit intestinal plus rapide
- Moins de stase intestinale : ↓ de la distension abdominale, selles plus nombreuses
- Ration entérale complète atteinte plus rapidement : diminution durée de KTc
• Facteurs de croissance favorisant la maturation de l’intestin
- Moins d’ECUN qu’avec les préparations pour NRS
• Réduction du risque d’infections tardives
• Par rapport aux préparations pour enfants de faible PN
• Effet-dose du lait maternel ingéré
• Réduction du risque de DBP
• Réduction du risque de rétinopathie

A long terme
• Meilleur développement cognitif
• Réduction des RCV et métaboliques
• Pression artérielle plus faible, et meilleur profil des lipoprotéines à l’adolescence
• Bénéfices relationnels et psychosociaux
EFFET-DOSE +++

20
Q

Composition du lait maternel

A
  • Faible osmolarité en AG poly-insaturés à longue chaîne (DHA, ARA)
  • Peu d’énergie
  • ENRICHISSEMENT DU LAIT MATERNEL INDISPENSABLE
    • Car le lait maternel ne couvre pas les besoins de l’enfant prématuré
    • Croissance insuffisante
    • Insuffisance d’apports en protéines, minéraux, sodium, énergie
    • Faible osmolarité en AG poly-insaturés à longue chaîne (DHA, ARA)
21
Q

Enrichissement du lait maternel

A

Fortification standardisée
• FORTIPRE (Nestlé)
• FORTEMA (Blédina)
• Poudres contenant des protéines + énergie + minéraux + électrolytes + vitamines en quantité standard
- 3-4 g/100 mL de lait recommandé
• Avantages
- Simple d’utilisation
- Améliore la croissance
• Inconvénients
- Inadéquation aux besoins nutritionnels de certains enfants
- Augmentation de l’osmolarité du lait
• Fortification individualisée
• Ciblée ou ajustable, en protéines ou en énergie (lipides et/ou glucides)
• Energie
- LIQUIGEN (1 g = 0,5 g de TCM)
- 2-4 g/100 mL de lait
- DEXTRINE MALTOSE
• Protéines
- NUTRIPREM (Blédina)
- PREMA PROTEIN EXPERT (Nestlé)
• Ciblée
- Analyse du lait maternel (appareil, fréquence des mesures)
- Puis fortification pour atteindre un apport nutritinnel « cible »
- Repose sur une assomption concernant les besoins nutritionnels de chaque enfant
- Permet de supprimer la variabilité des apports chez les prématurés
- Mais n’est pas réalisable partout (appareil infra-rouge…)
• Ajustable
- Fortification en protéines, ajustée à la réponse métabolique de chaque enfant
- Prend en compte le statut protéique de chaque enfant
- Réalisable partout
- Ajustement si besoin en fonction de la croissance et de l’urée sanguine
- Gain pondéral insuffisant et urée basse (< 3 mmol/L) : apport protéique insuffisant
- Enrichir en protéines
- Gain pondéral insuffisant et urée élevée (> 3 mmol/L) : apport calorique insuffisant
- Enrichir en énergie

22
Q

Enjeu de l’allaitement maternel

A

Production de lait suffisante

  • Conséquences de l’accouchement prématuré
    • Retard à la montée de lait
    • Volumes de lait moins important qu’à terme
    • Baisse secondaire de la production de lait
  • Problématiques associées
    • Développement anatomique inachevé (glande mammaire, hormones)
    • Taux de prolactine faible
    • Stress ou pathologie maternelle
    • Délai important entre la naissance et la première expression de lait
    • Nombre d’expressions de lait insuffisantes
    • Utilisation inadaptée du tire-lait
23
Q

Enjeu de l’allaitement maternel : conduite à tenir

A

• Information AVANT la naissance
• Lactation possible, éliminer les fausses contre-indications, bénéfices spécifiques, intérêt du peau à peau précoce, de l’expression précoce de lait, expliquer le déroulement pratique
• Mettre en place un environnement soutenant
• Bien maîtriser l’utilisation du tire-lait
• Tirer le plus tôt possible après la naissance : < H6
• Rythme > 6-8/24h
- Pas forcément régulièrement, adapté à la mère
• Durée : 10-15 min
• Après massage aérolaire et des seins (+++ J0-J3)
• Tirer les 2 seins en même temps
• Objectif : à la sortie, besoins 180-200 mL/kg/jour (soit environ 400 mL/jour)
- Essayer d’obtenir > 500 mL/jour dès S2-S3
• Bien maîtriser le passage SNG : sein
• Ne pas fixer de critères arbitraires (limite de poids, AG limite…) car variabilité inter-individuelle importante
• Seul critère vrai pour débuter le sein = stabilité HD de l’enfant
• Assister la mère lors des premières tétées
• Apprendre à la mère à interpréter le comportement de son enfant

24
Q

Allaitement maternel : quel type de lait ?

A
  • Lait pasteurisé
    • Lait de don « anonyme » (lait « féminin »)
    • Don de lait d’une mère à un autre enfant que le sien
    • Lait « mature » de mères ayant accouché à terme
    • Poolé (plusieurs donneuses)
    • Contient plus de protéines (+ 50%) et plus d’énergie (+ 30%) que le lait de don, mais sa composition est beaucoup plus variable
    • Lait « personnalisé » (lait « maternel »)
    • Don de lait d’une mère à son propre enfant
  • Lait frais
    • Administration « directe » du lait de la propre mère (don « direct »)
    • Intérêt du lait cru (non pasteurisé) = don direct
    • Risque infectieux à utiliser du lait maternel cru (non pasteurisé)
  • Prématuré = sujet immuno-déficient
  • Passage des Ac surtout après 28 SA
  • Exposition à des micro-organismes variés
  • Virus : VIH, VHB, VHC, HTLV, CMV…
  • Bactéries : S. Aureus, SGB
  • Recommandations actuelles (2018)
  • Lait de mère cru peut être donné sans restriction dès la naissance et pendant les 3-5 premiers jours de lactation, quel que soit le statut sérologique CMV de la mère
  • Mise au sein et tétées autorisées, quels que soient PN et AG du NN
  • Pour les prématurés : PN < 1000 g et/ou AG < 28 SA
    • Etablir le statut sérologique CMV de la mère
    • Pasteurisation du lait de mère CMV + jusqu’à 31+6 SA
  • Le lait de mère ayant accouché prématurément est un peu plus riche en protéines et en énergie jusqu’à la fin du premier mois de lactation
  • Lait congelé, pasteurisé  effets sur les composants immunologiques
25
Q

Alternatives au lait maternel : préparations pour enfant de faible PN

A
  • PréGuigoz étage 1 (« HA »)
  • PréGallia (prébiotique)
  • PréMillumel
  • PréModillac
  • PréGuigoz étape 2 (« HA », probiotique)
26
Q

Suivi nutritionnel : recommandations et quelques principes

A

Recommandations
- Surveillance régulière de la croissance
- Favoriser l’allaitement maternel (+ fortifiant)
- Utilisation de formules riches en protéines, en minéraux et en AG polyinsaturés à longues chaînes jusqu’à 40 semaines de vie voire 1 an
- Les recommandations ne permettent pas d’envisager chaque situation
• Approche individuelle
- Quelques principes
- Privilégier l’allaitement maternel
• Tétées directes ou lait tiré enrichi
- Formules pour prématuré jusqu’à 3 kg (ou plus)
- Régimes hypercalorique/restriction hydrique
• DBP
• Insuffisance respiratoire
• Hernie de coupole diaphragmatique
• Omphalocèle géant
- Exclusion des PLV
• Chez le prématuré post-ECUN
• Chez le NNAT
• Malformations digestives (laparoschisis, occlusions néonatales avec souffrance digestive)
- Diversification entre 4 et 6 mois d’âge corrigé

27
Q

Suivi nutritionnel : rattrapage de croissance

A
  • Doit être progressif sur tous les paramètres (poids, taille, PC, IMC)
  • Dans la majorité des cas, le rattrapage est terminé avant l’âge de 2 ans
    • Rattrapage d’autant plus long que le retard de croissance est sévère
28
Q

Suivi nutritionnel : diversification

A

Identique au NNAT

  • Pas de recommandations spécifiques
  • Pas plus de risque d’allergies que le NNAT
29
Q

Suivi nutritionnel : supplémentation

A

Vitamine D
• Idem NNAT
• Si lait de femme seul ou préparation pas ou peu enrichie en vitamine D : 1000-1200 UI/jour
• Si lait de femme enrichie ou PEFPN B : 600-800 UI/jour
• Attention ! pour la même dose de vitamine D, risque de déficience (ostéopénie) ou d’excès (hypercalcémie, hypercalciurie, néphrocalcinose))
• Surveillance biologique +/- échographie rénale pendant l’hospitalisation

Vitamine K
• PN < 1500 g
• Naissance : 0,5 mg IVL
• Puis 1 mg PO 1/S jusqu’au terme corrigé
- Ou 0,5 mg IVL jusqu’à 1500 g puis 2 mg PO ou 1 mg IVL
• PN > 1500 g
• Naissance : 2 mg PO ou 1 mg IVL
• Puis 2 mg PO ou 1 mg IVL 1/S jusqu’au terme corrigé

Fer
- PN 2000-2500 g
• 1-2 mg/kg/jour à partir de S2-S6, jusqu’à M6
• Quel que soit le type de lait
- PN 1500-2000 g
• 2 mg/kg/jour à partir de S2 et S4, jusqu’à M6
• Voire plus en fonction de l’alimentation (diversification)
- PN < 1500 g
• 2-3 mg/kg/jour
• 6 mg/kg/jour si EPO
• A partir de S2, jusqu’à M6
• Surveillance de la ferritinémie car statut en fer variable +++
- Apports (transfusions)
- Pertes (prélèvements sanguins)
• A la sortie
- Si ferritinémie < 35 µg/L : augmentation dose à 3-4 mg/kg/jour (max 6 mg/kg/jour)
- Pendant une période limitée
- Si ferritinémie > 300 µg/L : pas de supplémentation en fer
- Suivi : contrôle Hb et ferritinémie +/- poursuite fer : M12

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