Nutrition et prématurité Flashcards
Epidémio
- 15 millions de prématurés dans le monde soit 11% des NN vivants
- En France, l’incidence de la prématurité ne diminue pas
- Mais diminution de la mortalité et augmentation de la survie sans morbidité sévère
- Gravité significative
- 2ème cause de mortalité directe des décès des moins de 5 ans dans le monde
- Morbidité : complications à court et long terme
- France
- 6-7% des naissances (< 37 SA)
- 1-1,5% de grande prématurité (< 33 SA)
Limites de viabilité
- AG à partir duquel la survie est au moins de 50%
- Physiologique : 22-24 SA : développement des poumons
- Epidémiologique : 24-25 SA
- OMS : déclaration naissance si AG > 22 SA et/ou PN > 500 g
- En France : 23-24 SA
- C’est en Japon que la survie est la meilleure chez les prématurés
Métabolisme foetal : acides aminés
- AG à partir duquel la survie est au moins de 50%
- Physiologique : 22-24 SA : développement des poumons
- Epidémiologique : 24-25 SA
- OMS : déclaration naissance si AG > 22 SA et/ou PN > 500 g
- En France : 23-24 SA
- C’est en Japon que la survie est la meilleure chez les prématurés
Métabolisme foetal : glucides
- Correspond aux besoins énergétiques du fœtus
- Transport facilité
- Equilibre glycémie fœtale/maternelle
- Au début du 3ème trimestre de gestation : 7 g/kg/jour (5 mg/kg/min) traversent le placenta
- Pas de production de glucose
- Stockage sous la forme de glycogène et de graisses au 3ème trimestre
Métabolisme foetal : lipides
- Pas de transport au fœtus avant le 3ème trimestre
* Essentiellement stockés, interviennent peu dans le métabolisme fœtal
A la naissance : metabolic shock
Phase initiale de catabolisme
• Augmentation des hormones du catabolisme
• Période de perte de poids (catabolisme + eau) de 12 à 18 jours
• Si apports exclusifs en glucose : perte de protides de 0,6 à 1 g/kg/jour
• Le retard initial d’apports en acides aminés n’est PAS RATTRAPABLE
- Intérêt de l’administration précoce d’AA
- Avantages sur la croissance : dépend aussi de la qualité des AA
- Avantages métaboliques
Caractéristiques de l’enfant prématuré
- Immaturité digestive
• Troubles de la coordination succion-déglutition-respiration
• Troubles de la motricité œsophagienne
• Vidange gastrique lente
• Troubles de la motricité intestinale
• Manque d’enzymes - Diminution de la tolérance digestive
• Stase intestinale
• Déséquilibre flore intestinale : dysbiose intestinale : ECUN
• Nécessité d’une administration lente de l’alimentation
• Tulipe selon la tolérance digestive
• Perte des lipides d’autant plus importante que l’administration de l’alimentation est lente
• Régurgitations, RGO +/- syndrome brady-apnéique
• Augmentation de durée des KTc : augmentation du risque infectieux - Diminution de l’assimilation des nutriments
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle
Respecter le métabolisme du prématuré
- Limiter l’interruption d’apports nutritionnels liés à la naissance prématurée = « nutrition agressive »
- Reproduire la vitesse de croissance fœtale = 17-20 g/kg/jour
- Objectifs caloriques
• 120-130 kcal/kg/jour
• DBP, cardiopathie, RCIU : 130-150 kcal/kg/jour
• Ajustement des apports caloriques individuellement en fonction de la croissance
Court et moyen termes
- Eléments nutritifs en quantité suffisante (diminution de la NP : diminution du risque infectieux)
- Bonne tolérance digestive pour diminuer le risque d’ECUN
- Croissance environ équivalente au fœtus au même âge gestationnel
Long terme
- Développement neuro-cognitif et sensoriel
- Croissance
• Bon gain pondéral pendant l’hospitalisation : meilleur développement cognitif à 2 ans et meilleure fonction rénale à 8 ans
• Masse maigre importante en fin d’hospitalisation associée à un meilleur développement cognitif
• Période des premiers mois de vie = période critique, fondamentale sur le développement de l’enfant et sa santé ultérieure
• Objectif : ne pas restreindre la croissance jusqu’à 1-2 ans
• Puis faire attention ensuite : un excès de croissance après 2 ans a un impact métabolique dès l’adolescence
- Pathologies métaboliques, rénales et cardiovasculaires à l’âge adulte
Nutrition parentérale : quand ? et risques de complications
- Apports en électrolytes et nutriments dès la naissance, adaptés à la situation
- En limitant le risque de complications liées au KTc, à la composition de la solution
• Infections +++
• Cholestases (NP prolongée, pathologies chirurgicales, RCIU)
• Thromboses vasculaires
• Troubles métaboliques : hyperglycémies, troubles ioniques ou phosphocalciques
• Accidents liés au KTc : épanchements péricardiques ou pleuraux
• Obstruction ou perforation du KTc
Indications nutrition parentérale
- AG < 32 SA
- PN < 1500 g
- RCIU sévère
- NNAT avec pathologie médicale grave ou digestive chirurgicale
Quelle solution, quelle voie de perfusion ?
< 1500 g, < 32 SA
• KTVO (ou KT épicutanéo-cave si immaturité +++ ou entéropathie)
• PEDIAVEN 1 G10% puis NPI ou solution standardisée (PEDIAVEN 2, NUMETAH G13%, NP100)
> 1500 g, 32-36 SA et/ou RCIU
• VVP et début d’alimentation
• PEDIAVEN 1 puis 2 ou DEXTRION G10%
Indications NP carte
- Insuffisance rénale oligo-anurique
- AG < 26 SA
- NN très instable recevant de nombreux traitements IV
- Suspicion de maladie métabolique
- IHC
Arrêt de la nutrition parentérale
- Lorsque la ration entérale bien tolérée atteint 100-120 mL/kg/jour
- Minimise le risque de sepsis secondaire lié au KTc
Nutrition entérale : indications
Précoce = nutrition trophique (dès J1)
Indications • < 30 SA • RCIU sévère • Entéropathie • Chirurgie digestive (gastroschisis, atrésie intestinale…)
Nutrition entérale : modalités
• Dès J0-J1
• Faibles volumes : 10-20 mL/kg/jour pendant 3-5 jours selon la tolérance (en bolus)
• Puis phase de transition : augmentation à 20-30 mL/kg/jour après 2-5 jours
- Avec diminution parallèle de la nutrition parentérale
Nutrition entérale : bénéfices
• Favorise la croissance de la muqueuse intestinale, probables bénéfices sur le microbiote
• Optimise la maturation des fonctions musculaires et endocriniennes de l’intestin
• Optimise la croissance, diminue la durée d’hospitalisation
• Pas d’augmentation des ECUN
• En favorisant le lait de mère
• Lait de mère ou donneuse, enrichi
- Car le lait maternel couvre les besoins du NNAT, mais PAS de l’enfant du prématuré
- Carence en protéines, calcium, phosphore, énergie
- Il n’y AUCUNE période pendant la vie qui équivaut à la croissance aussi importante et donc aux besoins très importants lors du 3ème trimestre de la grossesse
• Ou préparations pour enfants de faible poids de naissance
Nutrition entérale : complications
- Intolérance digestive
- ECUN
- Défaut de croissance post-natale
Nutrition entérale : apports en glucose
- Principale source d’énergie fœtale et néonatale
- Source d’énergie essentielle pour le SNC (+++ chez le prématuré)
- Besoins minimums pour assurer le métabolisme basal = 4-6 mg/kg/min = 5,7-8,6 g/kg/jour
- Hyperglycémie idiopathique transitoire fréquente
• +++ chez les NN prématurés < 30 SA et/ < 1000 g
• De J0 à J7
• En alimentation parentérale exclusive
• Résulterait d’un défaut de maturation de la pro-insuline et d’une résistance à l’insuline
• Conséquences : - Excès de production hépatique de glucose
- Défaut d’utilisation périphérique par le muscle et le tissu adipeux
• Conduite à tenir :
• Diminution des apports en glucose jusqu’à résolution - Tant que pas d’administration de solution hypotonique
- Parfois jusqu’à 4 mg/kg/min = 5,7 g/kg/jour soit 23 kcal/kg/jour !
- MAIS aggrave la dénutrition
• Ou utilisation d’insuline exogène - Permet le contrôle de l’hyperglycémie, et l’augmentation des apports caloriques
- Diminution de la production hépatique de glucose
- Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose
- Permet une meilleure croissance
- Assure l’anabolisme
- Indications
- Glycémies sanguines > 11-13 mmol/L = 2,0-2,5 g/L
- Posologies
- 1 mUI/kg/min ou 0,06 UI/kg/h
- Augmentée progressivement à 2 mUI/kg/min soit 0,12 UI/kg/h
- Objectifs : Glycémies entre 5,5 mmol/L et 8,25 mmol/L soit entre 1 g/L et 1,5 g/L
• Ou utiliser les acides aminés pour améliorer la sécrétion d’insuline endogène ?
Avantages
- Diminution du déficit de croissance post-natal
- Diminution de la fréquence de retard de croissance extra-utérin
Inconvénients
- Hyponatrémie + hyperchlorémie : acidose métabolique
- Syndrome de renutrition inappropriée-like : hypokaliémie, hypophosphorémie, hyperCa
Bénéfices spécifiques du lait maternel chez l’enfant prématuré
A court terme
• Amélioration de la tolérance digestive et réduction du risque d’ECUN
• Vidange gastrique plus rapide (30 minutes environ vs 60 min)
- Moins de RGO
• Transit intestinal plus rapide
- Moins de stase intestinale : ↓ de la distension abdominale, selles plus nombreuses
- Ration entérale complète atteinte plus rapidement : diminution durée de KTc
• Facteurs de croissance favorisant la maturation de l’intestin
- Moins d’ECUN qu’avec les préparations pour NRS
• Réduction du risque d’infections tardives
• Par rapport aux préparations pour enfants de faible PN
• Effet-dose du lait maternel ingéré
• Réduction du risque de DBP
• Réduction du risque de rétinopathie
A long terme
• Meilleur développement cognitif
• Réduction des RCV et métaboliques
• Pression artérielle plus faible, et meilleur profil des lipoprotéines à l’adolescence
• Bénéfices relationnels et psychosociaux
EFFET-DOSE +++
Composition du lait maternel
- Faible osmolarité en AG poly-insaturés à longue chaîne (DHA, ARA)
- Peu d’énergie
- ENRICHISSEMENT DU LAIT MATERNEL INDISPENSABLE
• Car le lait maternel ne couvre pas les besoins de l’enfant prématuré
• Croissance insuffisante
• Insuffisance d’apports en protéines, minéraux, sodium, énergie
• Faible osmolarité en AG poly-insaturés à longue chaîne (DHA, ARA)
Enrichissement du lait maternel
Fortification standardisée
• FORTIPRE (Nestlé)
• FORTEMA (Blédina)
• Poudres contenant des protéines + énergie + minéraux + électrolytes + vitamines en quantité standard
- 3-4 g/100 mL de lait recommandé
• Avantages
- Simple d’utilisation
- Améliore la croissance
• Inconvénients
- Inadéquation aux besoins nutritionnels de certains enfants
- Augmentation de l’osmolarité du lait
• Fortification individualisée
• Ciblée ou ajustable, en protéines ou en énergie (lipides et/ou glucides)
• Energie
- LIQUIGEN (1 g = 0,5 g de TCM)
- 2-4 g/100 mL de lait
- DEXTRINE MALTOSE
• Protéines
- NUTRIPREM (Blédina)
- PREMA PROTEIN EXPERT (Nestlé)
• Ciblée
- Analyse du lait maternel (appareil, fréquence des mesures)
- Puis fortification pour atteindre un apport nutritinnel « cible »
- Repose sur une assomption concernant les besoins nutritionnels de chaque enfant
- Permet de supprimer la variabilité des apports chez les prématurés
- Mais n’est pas réalisable partout (appareil infra-rouge…)
• Ajustable
- Fortification en protéines, ajustée à la réponse métabolique de chaque enfant
- Prend en compte le statut protéique de chaque enfant
- Réalisable partout
- Ajustement si besoin en fonction de la croissance et de l’urée sanguine
- Gain pondéral insuffisant et urée basse (< 3 mmol/L) : apport protéique insuffisant
- Enrichir en protéines
- Gain pondéral insuffisant et urée élevée (> 3 mmol/L) : apport calorique insuffisant
- Enrichir en énergie
Enjeu de l’allaitement maternel
Production de lait suffisante
- Conséquences de l’accouchement prématuré
• Retard à la montée de lait
• Volumes de lait moins important qu’à terme
• Baisse secondaire de la production de lait - Problématiques associées
• Développement anatomique inachevé (glande mammaire, hormones)
• Taux de prolactine faible
• Stress ou pathologie maternelle
• Délai important entre la naissance et la première expression de lait
• Nombre d’expressions de lait insuffisantes
• Utilisation inadaptée du tire-lait
Enjeu de l’allaitement maternel : conduite à tenir
• Information AVANT la naissance
• Lactation possible, éliminer les fausses contre-indications, bénéfices spécifiques, intérêt du peau à peau précoce, de l’expression précoce de lait, expliquer le déroulement pratique
• Mettre en place un environnement soutenant
• Bien maîtriser l’utilisation du tire-lait
• Tirer le plus tôt possible après la naissance : < H6
• Rythme > 6-8/24h
- Pas forcément régulièrement, adapté à la mère
• Durée : 10-15 min
• Après massage aérolaire et des seins (+++ J0-J3)
• Tirer les 2 seins en même temps
• Objectif : à la sortie, besoins 180-200 mL/kg/jour (soit environ 400 mL/jour)
- Essayer d’obtenir > 500 mL/jour dès S2-S3
• Bien maîtriser le passage SNG : sein
• Ne pas fixer de critères arbitraires (limite de poids, AG limite…) car variabilité inter-individuelle importante
• Seul critère vrai pour débuter le sein = stabilité HD de l’enfant
• Assister la mère lors des premières tétées
• Apprendre à la mère à interpréter le comportement de son enfant
Allaitement maternel : quel type de lait ?
- Lait pasteurisé
• Lait de don « anonyme » (lait « féminin »)
• Don de lait d’une mère à un autre enfant que le sien
• Lait « mature » de mères ayant accouché à terme
• Poolé (plusieurs donneuses)
• Contient plus de protéines (+ 50%) et plus d’énergie (+ 30%) que le lait de don, mais sa composition est beaucoup plus variable
• Lait « personnalisé » (lait « maternel »)
• Don de lait d’une mère à son propre enfant - Lait frais
• Administration « directe » du lait de la propre mère (don « direct »)
• Intérêt du lait cru (non pasteurisé) = don direct
• Risque infectieux à utiliser du lait maternel cru (non pasteurisé) - Prématuré = sujet immuno-déficient
- Passage des Ac surtout après 28 SA
- Exposition à des micro-organismes variés
- Virus : VIH, VHB, VHC, HTLV, CMV…
- Bactéries : S. Aureus, SGB
- Recommandations actuelles (2018)
- Lait de mère cru peut être donné sans restriction dès la naissance et pendant les 3-5 premiers jours de lactation, quel que soit le statut sérologique CMV de la mère
- Mise au sein et tétées autorisées, quels que soient PN et AG du NN
- Pour les prématurés : PN < 1000 g et/ou AG < 28 SA
• Etablir le statut sérologique CMV de la mère
• Pasteurisation du lait de mère CMV + jusqu’à 31+6 SA - Le lait de mère ayant accouché prématurément est un peu plus riche en protéines et en énergie jusqu’à la fin du premier mois de lactation
- Lait congelé, pasteurisé effets sur les composants immunologiques
Alternatives au lait maternel : préparations pour enfant de faible PN
- PréGuigoz étage 1 (« HA »)
- PréGallia (prébiotique)
- PréMillumel
- PréModillac
- PréGuigoz étape 2 (« HA », probiotique)
Suivi nutritionnel : recommandations et quelques principes
Recommandations
- Surveillance régulière de la croissance
- Favoriser l’allaitement maternel (+ fortifiant)
- Utilisation de formules riches en protéines, en minéraux et en AG polyinsaturés à longues chaînes jusqu’à 40 semaines de vie voire 1 an
- Les recommandations ne permettent pas d’envisager chaque situation
• Approche individuelle
- Quelques principes
- Privilégier l’allaitement maternel
• Tétées directes ou lait tiré enrichi
- Formules pour prématuré jusqu’à 3 kg (ou plus)
- Régimes hypercalorique/restriction hydrique
• DBP
• Insuffisance respiratoire
• Hernie de coupole diaphragmatique
• Omphalocèle géant
- Exclusion des PLV
• Chez le prématuré post-ECUN
• Chez le NNAT
• Malformations digestives (laparoschisis, occlusions néonatales avec souffrance digestive)
- Diversification entre 4 et 6 mois d’âge corrigé
Suivi nutritionnel : rattrapage de croissance
- Doit être progressif sur tous les paramètres (poids, taille, PC, IMC)
- Dans la majorité des cas, le rattrapage est terminé avant l’âge de 2 ans
• Rattrapage d’autant plus long que le retard de croissance est sévère
Suivi nutritionnel : diversification
Identique au NNAT
- Pas de recommandations spécifiques
- Pas plus de risque d’allergies que le NNAT
Suivi nutritionnel : supplémentation
Vitamine D
• Idem NNAT
• Si lait de femme seul ou préparation pas ou peu enrichie en vitamine D : 1000-1200 UI/jour
• Si lait de femme enrichie ou PEFPN B : 600-800 UI/jour
• Attention ! pour la même dose de vitamine D, risque de déficience (ostéopénie) ou d’excès (hypercalcémie, hypercalciurie, néphrocalcinose))
• Surveillance biologique +/- échographie rénale pendant l’hospitalisation
Vitamine K
• PN < 1500 g
• Naissance : 0,5 mg IVL
• Puis 1 mg PO 1/S jusqu’au terme corrigé
- Ou 0,5 mg IVL jusqu’à 1500 g puis 2 mg PO ou 1 mg IVL
• PN > 1500 g
• Naissance : 2 mg PO ou 1 mg IVL
• Puis 2 mg PO ou 1 mg IVL 1/S jusqu’au terme corrigé
Fer
- PN 2000-2500 g
• 1-2 mg/kg/jour à partir de S2-S6, jusqu’à M6
• Quel que soit le type de lait
- PN 1500-2000 g
• 2 mg/kg/jour à partir de S2 et S4, jusqu’à M6
• Voire plus en fonction de l’alimentation (diversification)
- PN < 1500 g
• 2-3 mg/kg/jour
• 6 mg/kg/jour si EPO
• A partir de S2, jusqu’à M6
• Surveillance de la ferritinémie car statut en fer variable +++
- Apports (transfusions)
- Pertes (prélèvements sanguins)
• A la sortie
- Si ferritinémie < 35 µg/L : augmentation dose à 3-4 mg/kg/jour (max 6 mg/kg/jour)
- Pendant une période limitée
- Si ferritinémie > 300 µg/L : pas de supplémentation en fer
- Suivi : contrôle Hb et ferritinémie +/- poursuite fer : M12
