Nutrition de l'enfant poly-handicapé Flashcards
Epidémio du polyhandicap
- > 1 milliard de personnes (> 15% de la population mondiale)
- 95 millions d’enfants (0-14 ans) dont 13 millions sévères
- Prévalence UE = 2/1000
- Augmentation de la prévalence
- Avec les progrès en néonatologie
- Avec les progrès en pédiatrie
- Définition du polyhandicap
- Association d’une déficience mentale sévère ou profonde + déficit moteur grave
- Entraînant une mobilité réduite et une restriction extrême de l’autonomie
- Etat de santé grave dont les étiologies sont multiples
Etiologies du handicap
- Prénatale (50%)
- Anomalies de la morphogénèse du SNC
- Métaboliques
- Chromosomiques
- Infections ou toxiques
- Périnatales (15%) anoxo-ischémiques
- Post-natales (5%)
- AVC
- Infections
- TC
- …
- Inconnues (30%)
- Probablement génétiques
Cl° du polyhandicap
- Gross Motor Fonctionnal Classification System (GMFCS)
- Présence très fréquente d’atteintes associées à la paralysie cérébrale +++
Conséquences nutritionnelles
- Troubles de la prise orale • Troubles dentaires : défaut de mastication • Troubles de la posture • Troubles de la déglutition - RGO - Constipation
Evaluation spécifique de l’état nutritionnel
Mesures anthropométriques
- Poids
• Outils adaptés à la mesure du poids de l’enfant
- Taille
• Difficile à prendre surtout si scoliose et/ou rétractions tendineuses importantes
• Interprétation en fonction des tailles familiales
• Biaisée par les aléas de mesures
• Techniques mesure segmentaire
• Hauteur talon-genou fléchi à 90°
• Longueur ulnaire (paume vers le bas, coude à 90°, entre bord proximal de l’olécrâne et la styloïde ulnaire distale)
* Garçon : T = 4,605 x U + 1,308 x âge (ans) + 28,003
* Filles : T = 4,459 x U + 1,315 x âge (ans) + 31,485
• Longueur tibiale (extrémité distale malléole interne jusqu’au plateau tibial)
* Garçon : T = 40,54 + 2,22 x TG
* Filles : T = 43,21 + 2,15 x TG
• Equations de mesure pour convertir en taille de l’enfant
* Plusieurs équations
* Pas d’équation consensuelle
- Courbes spécifiques GMFCS
• Réalisées à partir de cohorte de patients avec haute incidence de dénutrition
- PB/PC
- Mesure du pli cutané tricipital
• Pince calibrée, sur muscle détendu (peut être difficile avec enfants dystoniques)
• Mesure facile
- IMC
* Se et Sp imparfaits
- Marqueurs biologiques
* Albumine et pré-albumine peu contributives
* Nécessité de marqueurs spécifiques, mais difficile en pratique, et difficile d’établir des normes
- Courbe de croissance spécifique GMFCS
• Réalisées à partir de cohorte de patients avec haute incidence de dénutrition
* Chaque enfant est son propre témoin
* Pour la cinétique de la courbe de croissance
* Pour les mesures de poids et de taille
* Ralentissement du gain pondéral, stagnation pondérale, perte de poids
* Composition corporelle particulière
- Masse grasse tronculaire, centrale
• Donc mesure du pli tricipital moins intéressante
- Etude de la composition corporelle
• DEXA (absorptiométrie bi-photonique) : Gold standard
• Impédancemétrie
• BodPod
- +++ MESURE DE CALORIMETRIE INDIRECTE
* Evaluation de la DER chez l’enfant
* Alors que difficilement extrapolable avec l’équation de Schofield
* Simple à réaliser (sauf si scoliose importante ou insuffisance respiratoire importante)
Définition de la dénutrition : signes d’alerte
- Complications cutanées du décubitus
- Acrocyanose (trouble de la circulation périphérique)
- Aire musculaire du bras < 10ème percentile
- Poids < -2 DS pour l’âge
- Pli cutané tricipital < 10ème percentile pour l’âge et le sexe
- « Failure to thrive »
Mécanismes de la dénutrition : diminution des apports
Réduction des ingestats
- RGO
• Incidence : 70%
• Diagnostic : idem que population générale
• Test aux IPP autorisés mais efficacité difficilement appréciable
• pH-métrie +/- impédancemétrie
• FOGD
* Œsophagite
* Biopsies pour élimination d’une DD (œsophagite à PNE) + dépistage EBO
• Prise en charge
* Adaptation de la nutrition
* Epaississants
* NE à base de protéines du lactosérum > caséine
* IPP
* /!\ ATTENTION : ne modifient pas le volume du reflux ! Seulement son acidité !
* Pas de prévention des inhalations !
* ES à long terme : infections pulmonaires et digestives, malabsorption, ostéopénie
• BACLOFENE : 0,7 mg/kg/jour
* Diminution significative du RGO
* Pas en pratique quotidienne
* Mais à envisager chez les enfants qui ont déjà une indication du Baclofène
* Fundoplicature
* Non systématique
* Bilan pré-op : pH-métrie, impédancemétrie, FOGD avec biopsies
* Echec des thérapies médicales, décision médico-chirurgicale
- Constipation
• +++ fréquent
• Diagnostic clinique : TR +++
• 50% des enfants sous laxatifs au long cours deviennent tachyphylaxiques au cours du temps
• Prévention hydratation, apports de fibres (17-21 g/jour)
• Phase de désimpaction lavements rectaux 3 jours de suite (PEG 1,5 g/kg/jour)
• Objectif = selles liquides
• Puis phase d’entretien : Lactulose 1-2 mL/kg/jour + PEG 0,8-1 g/kg
• Si échec de ces traitements
• Irrigations coliques rétrogrades : PERISTEEN
• Irrigations coliques antérogrades : Caecostomie - En dernier recours
- Troubles de la vidange gastrique
- Troubles de la déglutition • Prévalence : 90-99% • Modéré 8% • Modéré à sévère 76% • Dysphagie totale 15% • Importance du trouble corrélé à la sévérité du déficit moteur • Aspirations silencieuses… • Evaluation de la déglutition • Observation d’un repas +++ • Vidéo-fluoroscopie +++ - Coordination pharyngée - Aspirations silencieuses - Résidu intra-buccal - Déglutition retardée - Cinétique du larynx - Corrélation symptômes/radio • Manométrie HR : précise une dysmotilité œsophagienne • Prise en charge • Equipe spécialisée multi-disciplinaire • Orthophonistes : thérapie sensitivomotrice • Kinésithérapie : renforcement des postures • Ergothérapie : positionnement, ustensiles • Diététicienne : allongement du temps de repas, épaississement des textures • Indication d’une nutrition entérale - Fausses routes - Dyspraxie oro-faciales - Troubles de l’occlusion - Hypo ou hyper-mâchonnement - Bruxisme avec abrasion dentaire - Hypersalivation, bavages - Hypotonie cervicale - Déformations rachidiennes - Gastroparésie (post-chirurgie rachidienne) - Médicaments - Douleur - Dépendance
Mécanismes de la dénutrition : augmentations des besoins
- Augmentation de la DER et de la dépense énergétique totale
• Mouvements anormaux choréo-athétosiques
• Dystonie, hypertonie
• Douleur - Plus la sévérité du handicap est importante, plus le risque de dénutrition est élevé (intuitif)
- Classification motrice fonctionnelle GMFCS de 1 (handicap léger) à 5 (handicap majeur)
• GMFCS 1 : 2% de patients ont besoin d’assistance nutritionnelle
• GMFCS 4 : 42% de patients ont besoin d’assistance nutritionnelle
• GMFCS 5 : 90% de patients ont besoin d’assistance nutritionnelle - L’état nutritionnel influence le pronostic (avec la fonction respiratoire) et la qualité de vie
Evaluation des besoins nutritionnels
Evaluation de la DER
- Equation de Schofield : estimation de la DER chez les enfants sains
- Surestimée chez les enfants polyhandicapés à cause de la baisse de la mobilité et du retard de croissance parfois sévère
- Besoins dépendants du niveau de mobilité
• Marche conservée : 1,5 DER de l’enfant sain
• Quadriplégique : 1,1 DER de l’enfant sain
- Attention au risque de sur-nutrition (NASH) et à la majoration de la masse grasse tronculaire
Besoins en protides - Besoins standards la plupart du temps - Augmentation des besoins dans certaines situations • Chirurgies • Escarres • Dénutritions sévères • 120% des besoins - Avantages de produits hyperprotéiné/normocaloriques +++
Besoins hydriques
- Risque de DEC > population générale
• Incapacité à exprimer la soif, hypersalivation
• Diarrhées virales
• Risque d’inhalation
- Besoins théoriques normaux, mais ne pas hésiter à les augmenter en cas de facteurs de risque
Micronutriments
- NE exclusive
AGE
Fer
- Prévalence de la carence martiale : 54%
- Supplémentation systématique
Prise en charge de la dénutrition : objectifs
- Pas une sur-nutrition ni une sous-nutrition
- Pas des objectifs très ambitieux
- Simplement essai de maintenir une croissance régulière, sur un couloir génétiquement programmé
• Qui souvent est plus bas que la norme - Objectif principal : ne pas casser la courbe
- Dépistage des carences +++
- L’alimentation doit rester un plaisir
Prise en charge de la dénutrition : en pratique par voie orale
- Enrichissement de l’alimentation
• Hypercalorique, volume limité (mais hydratation !)
• Fractionnement des repas
• Compléments nutritionnels oraux
Prise en charge multidisciplinaire - Orthophoniste - Kinésithérapeute : renforcement des postures - Ergothérapeute : positionnement, ustensiles - Diététiciennes • Allongement du temps de repas • Epaississement des textures - Dentiste
Prise en charge de la dénutrition : en pratique par voie entérale
- Indications
• A envisager lorsque les fausses routes compromettent le pronostic pulmonaire
• Si stagnation pondérale malgré les mesures diététiques optimales
• Adhésion de la famille indispensable ++
• Des études retrouvent que la NE a un impact positif sur les aidants (mère 90% des cas)
• Au total : souvent nécessaire, bénéfique et simple d’utilisation - Mélanges nutritifs
• Produit isocalorique en 1ère intention
• Chez les enfants hypokinétiques
• Produits réduits en énergie 0,76 kcal/mL
• Maintien de l’hydratation
• Chez les enfants hyperkinétiques (mouvements choréo-athétosiques, dystonie majeure)
• Produit hypercalorique
• En cas de troubles de la vidange gastrique importants, produit semi-élémentaire à discuter - 2 périodes
• Renutrition initiale
• A base de polymérique
• Sauf si dénutrition sévère semi-élémentaire
• Hypercalorique, hyperprotidique, fibres
• Période de maintenance
• Hypocalorique, normoprotidique, avec fibres et micro-nutriments - Formulations maisons ?
• Risque de carence
• Risque d’obstruction
• Risque infectieux > produits industriels
• Recommandation : peuvent être une aide mais pas à utiliser en pratique quotidienne
• A réévaluer malgré tout - Intérêt car diminuerait les RGO ?
- Voie d’abord
• SNG uniquement si courte durée envisagée (rare)
• GPE +++
• Jéjuno-gastrostomie
• Intérêt : Protection des VAS : pas de micro-inhalations
• Indications - Gastroparésie sévère
- RGO sévère non éligible à la fundoplicature
