Calcium, vitamine D, phosphore, fluor Flashcards
3 hormones régulatrices
- Vitamine D
- PTH
- FGF 23 + cofacteur Klotho
Hydroxylations vitamine D
- 1ère hydroxylation dans le foie : 25-OH-D
* 2ème hydroxylation dans le rein : 1,25-OH-D = forme active de la vitamine D
Actions vitamine D sur la calcémie et la phosphorémie
- Hypercalcémiante
* Hyperphosphatémiante
Actions de la PTH sur la calcémie et la phosphorémie
- Hypercalcémiante
* Hypophosphatémiante
Actions de la FGF23+ cofacteur Klotho sur la calcémie et la phosphorémie
- Hypophosphatémiante fuite rénale
* Modérément hypercalcémiante
Synthèse PTH
Synthétisée par les glandes parathyroïdiennes
Sécrétion FGF 23 cofacteur Klotho
• Sécrétion au niveau du rein, de l’os et des glandes parathyroïdiennes
Interégulation des 3 hormones entre elles (vitamine D, PTH, FGF 23)
• La vitamine D stimule FGF 23, et inhibe la PTH
–> Intéressant pour les hyperparathyroïdies des IRC (prescription de vitamine D)
• La PTH stimule la vitamine D et le FGF 23
• Le FGF 23 inhibe la vitamine D et la PTH
Minéralisation osseuse uniquement pendant la croissance ?
OUI
Bilan phosphocalcique à faire (bilan minimum pour interprétation)
- Calcémie, phosphatémie
- Albumine pour correction de la calcémie
- PAL
- -> Légère augmentation : signes de souffrance osseuse précoce avec déminéralisation
- PTH
- -> Légère augmentation : signes de souffrance osseuse précoce avec déminéralisation
- Vitamine D : 25-OH-vitamine D +/- 1,25-OH-vitamine D
- Calciurie et créatininurie
- Et connaitre l’état de l’absorption intestinale
Conséquences d’une légère augmentation des PAL
Signes de souffrance osseuse précoce avec déminéralisation
Conséquences d’une légère augmentation de la PTH
Signes de souffrance osseuse précoce avec déminéralisation
Evolution de la calcémie avec l’âge
Globalement stable
Evolution de la phosphorémie avec l’âge
- Tout petits : valeur»_space;> adulte
• En gros la valeur supérieure de la normale adulte correspond quasiment à la valeur de la limite inférieure de la normale chez le tout-petit
• Se méfier dans les laboratoires de ville
-> Erreurs diagnostiques importantes +++
Normes biologiques de la phosphatémie chez l’enfant en fonction de l’âge
• 0-3M : 1,2-2,6 mmol/L
• 3-12M : 1,7-2,4 mmol/L
• 1-5 ans : 1,6-2,1 mmol/L
Interprétation du bilan urinaire
- Natriurèse : signification et calcul de la consommation sodée quotidienne en grammes par jour
- Urée urinaire et calcul de la consommation protéique quotidienne en g/jour
- Calciurie normale : < 0,12 mmol/kg/jour (adulte 0,1 mmol/kg/jour)
-Natriurèse
• Reflet de la consommation sodée quotidienne en grammes par jour
• Calcul de la consommation quotidienne sodée en grammes par jour
• Na(u) en mmol/24h à diviser par 17 valeur en grammes - Urée urinaire
• Exprimée en urée urinaire en mmol/24h
• Divisée par 5 consommation protéique quotidienne en g/jour
Régulation de la calcémie
- Par 3 organes
• Intestin
• Rein
• Os
- Par des hormones et molécules • Calcitonine * Aucune utilité chez l’homme, sauf dans le cancer médullaire de la thyroïde * Que chez le poisson • PTH • 1,25-OH-D • Klotho (FGF 23) • Phosphore • Balance acide/base • Apports sodés
Stocks calciques : quantité corporelle, localisation dans l’organisme
Quantité de calcium corporel
• 10 ans : calcium corporel = 400-500g
• Adulte : 1-1,2 kg de calcium corporel
Localisation dans l’organisme
• 99% : os sous la forme de cristal d’hydroxy-apatite
• 1% circulant
• 10g dans les tissus
2 types de calcium
- Calcium libre : ionisé : 50-60% (non remboursé, à ne pas prescrire en ville) = forme active
- Calcium fixé aux protéines : non diffusibles 40%
Absorption du calcium
- Intestinale régulée par la vitamine D –> entérocyte et TRPV6 (mécanisme actif)
• Lait de vache 30% d’absorption
• Graines, légumineuses : 20-30% d’absorption - Réabsorption tubulaire du calcium filtré par le glomérule
• Dans tous les segments du néphron
• 10-15% du tubule distal
• Mécanisme actif : TRPV5, dépendant de la PTH et du FGF23
• Site majeur de régulation +++
Facteurs de stimulation de la réabsorption du calcium
- Contraction du volume extra-cellulaire
- Diurétiques thiazidiques
- Hypocalcémie
- Administration de phosphore
- Alcalose métabolique
- PTH
- FGF23 (Klotho)
- 1,25-OH-D
Facteurs d’inhibition de la réabsorption du calcium
- Hyperhydratation extra-cellulaire
- Diurétiques de l’anse : FUROSEMIDE –> risque de néphrocalcinose
- Hypercalcémie
- Ciclosporine A
- Acidose métabolique
Elimination du calcium
- Urinaire 20-50%
- Selles : 50-80%
Rôles du calcium
- Minéralisation osseuse
- Coagulation
- Communication cellulaire
- Transmission neuro-musculaire
- Contraction musculaire
• D’où la symptomatologie de l’hypocalcémie
• Mains d’accoucheurs
• Trémulations
Attention à l’interprétation du calcium en cas d’alcalose métabolique
Alcalose non contrôlée –> diminution du calcium ionisé
- Signes d’hypocalcémie alors que la calcémie semble normale
Calcémie variable dans le temps ?
Oui
Rythme circadien de la calcémie
• Nadir 8h du matin
• Zénith à midi
Bilan le matin à jeûn (0,2-0,25 mmol/L de différence entre le nadir et le zénith)
- Mieux tous les bilans toujours à la même heure pour pouvoir les comparer
Calcul calcémie corrigée
Calcémie corrigée = Ca mesurée + 0,025 (40 – Albu)
Calcium et sodium : interaction tubulaire
- Réabsorption du sodium parallèle à la réabsorption du calcium
• Or si apports de sel –> élimination urinaire de sel –> augmentation de la natriurèse –> augmentation parallèle de la calciurie –> Diurétique de l’anse (FUROSEMIDE) –> ↑ Nau –> ↑ Cau - Risques de l’hypercalciurie
• Lithiases calciques
• Néphrocalcinose
• RHD : boire plus, mais aussi limiter les apports en sels et en protéines !
Magnésium et calcium : le couple infernal
- En cas d’hypocalcémie réfractaire au traitement, toujours doser le magnésium +++
- La correction de l’hypomagnésémie permet de corriger plus facilement l’hypocalcémie
Médicaments induisants une hypocalcémie
- Inhibiteur de la production de vitamine D –> écrans solaires totaux
- Inhibiteur de l’absorption intestinale de calcium –> cholestyramine
- Inducteur du catabolisme de la vitamine D –> anti-épileptiques (phénytoïne, carbamazépines)
ANC calcium pour l’âge
ANC en fonction de l’âge • 5 ans 500 mg/jour • 6 ans 600 mg/jour • 7 ans 700 mg/jour • > 12 ans : 1200-1500 mg/jour
Besoins nutritionnels en calcium : quel alimentation, quel risque carentiel, comment évaluer les apports en calcium ?
- Pour assurer les besoins en calcium ≥ 3 produits laitiers par jour
o Ou à défaut boire des eaux riches en calcium - Les carences concernent surtout les adolescents, mais assez peu les NRS et les jeunes enfants
o Sauf en cas de situations particulières - Apports inadéquats en produits laitiers
- Absence de supplémentation calcique lors de la diversification chez les enfants APLV
- La carence en calcium au cours des 20 premières années de vie augmente le risque fracturaire pour le reste de la vie
- La consommation réduite de lait et de produits laitiers pendant l’enfance et l’adolescence diminue la densité minérale osseuse et augmente le risque fracturaire toute la vie
- Enquête diététique fondamentale
• Auto-questionnaire de Fardelonne
• Prend 3 minutes
Besoins calciques adultes/enfants
- Besoins différents de chez l’adulte
• Chez l’enfant la balance calcique doit être POSITIVE
• Gain de masse osseuse quotidien - Avec phases d’accélération : +++ 0-3 ans et pendant la puberté
- Décalage temporel entre la minéralisation et la croissance
- La minéralisation est un tout petit peu décalée dans le temps
• Fenêtre d’augmentation du risque fracturaire pendant l’adolescence - Alors que chez l’adulte la balance doit être égale à 0 (nulle)
Aliments riches en calcium
• Produits laitiers
• Yaourt : 100-150 mg de calcium
- Donc 1-2 yaourts par jour chez les adolescents : TRES TRES insuffisants
- Adolescence : ANC 1300 mg/jour soit 7-8 yaourts
- Yaourts > petits suisses
• Fromages à pâte cuite : +++ emmental (263 mg pour 30g)
- Contiennent 2x plus de calcium que les fromages à pâte molle
• Lait
- Chocolat au lait : 214 mg pour 100g
- 1L d’eau : 550 mg pour les eaux riches en calcium (Hépar, Contrex, Courmayeur)
• Peuvent permettre de pallier un apport insuffisance en lait et en produits laitiers
- 100g amandes 260 mg
Equivalences : pour 100 mg de calcium
- 80 mL de lait de vache
- 200 mL de lait 1er âge
- 150 mL de lait 2ème âge
- 120 mL de lait de croissance
- ½ yaourt
- 2 petits-suisses
- 10 g de gruyère
- 25 g de camembert
- 1,5 vache qui rit
- 1 kiri
- 1 Actimel
Régulateurs de la phosphorémie
- Par 3 organes • Rein • Intestin • Os • + Parathyroïde
- Par différentes hormones • PTH • 1,25-OH-D • FGF23 • GH/IGF1 • Insuline • Dopamine (en réanimation)
Action de la vitamine D sur la phosphorémie
Vitamine D : stimule l’absorption intestinale du phosphore –> hyperphosphatémiante
Action de l’insuline et du glucagon sur la phosphorémie
Boucle de régulation des tissus mous –> hypophosphatémiant
Réabsorption du phosphore et action de la PTH et du FGF 23
- Réabsorption au niveau du tubule proximal d’environ 100% du phosphore
• Par 2 transporteurs (Npt2a + Npt2c au domaine apical) (mécanisme actif)
• Stabilisés par NHERF1
• Régulés par la PTH + FGF23 (et la dopamine) - Agissent sur la phosphorylation de NHERF1 –> dissociation des 2 co-transporteurs
- Inhibition de la réabsorption rénale du phosphore
- Hyperphosphaturie
- Hypophosphorémie
Action de la FGF 23 et de la PTH sur la phosphorémie
Hypophosphatémiante
Action de la GH sur la phosphorémie
GH –> IGF1 –> augmentation de la réabsorption du phosphore urinaire –> Hyperphosphatémie
Facteurs de stimulation de la réabsorption du phosphore
- GH
- IGF1
- Insuline
- Hormones thyroïdiennes
- Calcitriol
Facteurs d’inhibition de la réabsorption du phosphore
- PTH + PTH-Related peptide
- FGF 23/Klotho
- Calcitonine
- FAN
- Glucocorticoïdes
- Dopamine
Conditions de réalisation d’un dosage de phosphore (rythme circadien ? artefacts de dosage ?)
- Dosage sanguin du phosphore –> à réaliser comme le calcium
- Attention aux artefacts de dosage
• Hémolyse
• Hyperbilirubinémie
• Hyperlipidémie
• Hyperglobulinémie - Rythme circadien
• Nadir en fin de matinée
• Zénith après-midi et juste après minuit - Normes en fonction de l’âge +++
• Tout petits : valeur»_space;> adulte
• En gros la valeur supérieure de la normale adulte correspond quasiment à la valeur de la limite inférieure de la normale chez le tout-petit
Se méfier dans les laboratoires de ville
- Erreurs diagnostiques importantes +++
- Normes biologiques de la phosphatémie chez l’enfant en fonction de l’âge
- 0-3M : 1,2-2,6 mmol/L
- 3-12M : 1,7-2,4 mmol/L
- 1-5 ans : 1,6-2,1 mmol/L
- 5-11 ans : 1,19-2,10 mmol/L
- 12-18 ans : 1,10-1,90 mmol/L
- Adulte : 0,8-1,45 mmol/L
Dosage : toujours à la même heure pour pouvoir comparer, à jeun
Risques de l’hyperphosphorémie
- Phosphore = toxine vasculaire –> un tueur silencieux
• Augmente le risque cardio-vasculaire par calcifications vasculaires
• Augmente le risque d’hypertrophie ventriculaire gauche
• Augmente la mortalité - Corrélation entre la phosphorémie et la longévité
• Toute la population consomme TROP de phosphore
• En France, l’apport moyen serait de 1500-1600 mg/jour
• Ratio Ca/P < 1
• Mauvais pour la santé !
ANC phosphore
- Phosphore : 1250 mg/jour
- Carences EXCEPTIONNELLES
- La consommation est plutôt TROP IMPORTANTE
Aliments très riches en phosphore
- Coca-cola (USA : 3 fois plus riche en phosphore qu’en France)
- Additifs alimentaires +++
• Car donnent bon goût aux aliments… - Viandes (abats), œufs, poissons (sardines en boîtes, daurade, truite)
- Laits, produits laitiers, fromages
- Fast-food
- Céréales, légumes, fruits, légumes secs, fruits oléagineux
-Chocolat, cacao - Crustacés, mollusques
Absorption intestinale du phosphore
- Variable selon plusieurs critères
• Le type d’aliments
• Additifs : 80% –> d’autant plus problématique (pyro et tri-polyphosphates)
• Protéines animales non préparées : 40-60%
• Phytates (phosphore végétal : céréales, haricot, soja) : 30%
• La préparation des aliments
A lieu dans l’intestin grêle (70%)
• Transport essentiellement passif
• Absorption peu régulée
Rachitisme hypophosphatémique iatrogène
–> Ostéomalacie
- Médicaments induisant une hypophosphatémie
• Inhibiteur de l’absorption intestinale de phosphore : anti-acides à base d’aluminium
• Défaut de réabsorption tubulaire de phosphates –> cadmium, ifosfamide, oxyde ferreux IV
- Médicaments ayant un effet direct sur la minéralisation osseuse
• Aluminium
• Dérivés fluorés
• Bisphosphonates (ETIDRONATE)
A cause de formules d’acides aminés (l’ancienne formule du NUTRAMIGEN)
• Hydrolysats pauvres en phosphore
- Risque d’hypophosphatémie iatrogène +++ chez le NN qui associe :
• RGO sévère + IPP + pansements anti-acides à base de sels d’aluminium + hydrolysat PLV
• –> Cranio-tabès
• Conduite à tenir
• Bilan phosphocalcique de débrouillage - Dosage phosphore et phosphaturie
Rôles de la vitamine D
- Plusieurs rôles, à différents niveaux : intestinal, rénal, osseux, parathyroïdienne
• Hypercalcémiante –> favorise l’absorption du calcium
• Hyperphosphatémiante
• Synthèse de PTH
• Modulation du rapport ostéoblaste/ostéoclaste
• Anti-infectieux
• Anti-inflammatoire
• Anti-cancer
• Anti-hypertenseur
• Anti-prématurité
• Anti-prolifération
• Régulation de l’apoptose et de l’angiogénèse
Régulation de la vitamine D
- Transformation de la forme active (1,25-OH-D) en forme inactive (25-OH-D) par la 24-hydroxylase
Besoins nutritionnels en vitamine D : carence fréquente ? pourquoi cette carence ?
- Carences très fréquentes dans les populations pédiatriques, à l’échelle mondiale
• Europe : 50% des enfants carencés - Pourquoi cette carence ?
• Vitamine D hormone lipophile, or obésité : augmente la lipophilie (bloque la vitamine D ?)
• Vie en intérieur
• Alimentation pauvre en vitamine D
• Recommandations de supplémentation mal suivies
• Ecran total
• Phototype foncé : carence en vitamine D
Recommandations pour la prévention des carences en vitamine D
- Exposition solaire –> 15-30 minutes par jour
• Objectif = exposition régulière mais raisonnable au rayonnement solaire - Apports nutritionnels
• Poissons > 2/S
• Produits enrichis en vitamine D : certains produits laitiers
• Apports en calcium –> auto-questionnaire de Fardelonne - Effet bénéfique de l’exercice physique sur la minéralisation osseuse
- En l’absence de facteur de risque :
- Femme enceinte : Dose de charge unique de 80-100 000 UI en début de GS et à M7 de GS
- NRS allaité :1000-1200 UI/jour
- < 18M avec lait enrichi en vit D : 600-800 UI/jour
- < 18M avec lait non enrichi en vit D : 1000-1200 UI/jour
- 0-12M : pas de supplémentation
- 18M-5 ans : 2 doses de charge de 80-100 000 UI en hiver (novembre et février)
- 5-10 ans : Pas de supplémentation
- 10-18 ans : 2 doses de charge de 80-100 000 UI en hiver (novembre et février)
> 1 ou plusieurs facteurs de risque
- 0-12M : 1000-1200 UI/jour
- 18M-5 ans : 100 000 UI/3M
- 5-10 ans : 2 doses de charge de 80-100 000 UI en hiver (novembre et février)
- 10-18 ans : 100 000 UI/3M
Facteurs de risque d’hypovitaminose D
- Forte pigmentation cutanée
- Obésité
- Pas d’exposition au soleil estival
- Dermatose empêchant l’exposition au soleil
- Vêtements très couvrants en période estivale
- Malabsorption digestive
- Cholestase
- Insuffisance rénale
- Syndrome néphrotique
- Médicaments : rifampicine, anti-épileptiques, phénobarbital, phénytoïne, CTC
- Végétalisme
Spécialités pharmaceutiques vitamine D
- Vitamine D : 1 µg = 40 UI
- Spécialités pharmaceutiques
- Prophylaxie quotidienne
• ADRIGYL : 1 goutte = 333 UI
• DEDROGYL : 1 goutte = 200 UI
• STEROGYL : 1 goutte = 400 UI
• UVESTEROL D : 1 dose L = 800 UI ; 1 dose 1 = 1000 UI ; 1 dose 2 : 1500 UI
• ZYMA D : 1 goutte = 300 UI - Prophylaxie quotidienne (+ fluor)
• ZYMADUO 150 UI : 4 gouttes = 600 UI (+ 0,25 mg de fluor)
• ZYMADUO 300 UI : 4 gouttes = 1200 UI (+ 0,25 mg de fluor)
• FLUOSTEROL : 1 dose = 800 UI (+ 0,25 mg de fluor) - Prophylaxie trimestrielle
• ZYMA D 80 000 UI : 1 ampoule = 80 000 UI
• UVEDOSE : 1 ampoule = 100 000 UI
Conséquences de la carence en vitamine D
- Rachitisme carentielle • Signe du tabouret • Myopathie • Démarche dandinante • Radiographie typique
Rôles du fluor
- Prévention des caries dentaires par résistance à la déminéralisation lors d’une attaque acide bactérienne
- Favorise la reminéralisation de l’émail
- Inhibe la production d’acides organiques par les bactéries de la plaque dentaire
Aliments riches en fluor
- Poissons de mer
- Thé
- Eaux de boissons
- Sels fluorés
- Dentifrices
Indications de supplémentation en fluor et posologie
- Uniquement les enfants à risque carieux élevé
• Endormissement avec un biberon contenant autre chose que de l’eau pure
• Pas de brossage de dent, ou insuffisant ou inefficace
• Présence de caries chez l’enfant, les parents ou la fratrie
• Prise d’aliments en dehors des repas
• Niveau socio-économique faible
• Maladie ou handicap entraînant des difficultés de brossage
• Port d’appareils orthodontiques
• Prise au long cours de médicaments sucrés
Supplémentation en fluor –> 0,05 mg/kg/jour sans dépasser 1 mg/jour
- Forme de supplémentation
- Meilleure incorporation dans l’émail dentaire du fluor apporté par voie topique que par voie systémique
Risque de l’excès de fluor
Fluorose dentaire
- Tissu fluorotique poreux, tâches inesthétiques sur les dents
Eviction de l’excès de l’apport en fluor
- Préparation des biberons avec des eaux pauvres en fluor (< 0,3 mg/L)
- Bannir la consommation de sels fluorés
- Utiliser un dentifrice adapté à l’âge
- Mettre au maximum l’équivalent d’un gros pois de dentifrice sur la brosse à dent
- Apprendre dès que possible aux enfants à recracher le dentifrice et à se rincer la bouche
Grands cadres pathologiques : hypocalcémies
- Hypoparathyroïdie : - Syndrome de Di George, Hypoparathyroïdie liée à l’X, T°AR, Mutation du gène activatrice CaR (T°AD), APECED, syndrome de Kearns Sayre, maladie de Wilson, hémochromatose, iatrogène
- Défaut de réponse à la PTH : Pseudoparathyroïdie, mutation du gène du récepteur de la PTH
- Déficit en vitamine D : Acrence, VDDR, accélération du catabolisme (anti-épileptiques), MRC, IHC
- Redistribution du calcium : Rhabdomyolyse, syndrome de lyse, CGR, pancréatite aiguë, ostéopétrose infantile, « hungry bone syndrom » après parathyroïdectomie, surcharge iatrogène en phosphates ou en citrate (CGR)
- Carence nutritionnelle du calcium : Mauvaise adaptation de la NP, malabsorption, chélateurs du calcium
- Choc septique
- IRA
- hypomagnésémie sévère
Etiologies d’hypercalcémie
- Hyperparathyroïdie
• Adénome isolé, NEM, mutation inhibitrice du CaR, hyperparathyroïdie familiale isolée - Excès de vitamine D
• Cytostéatonécrose, sarcoïdose, lymphomes, histiocytose, pathologies granulomateuses (BK, infections fongiques), intoxication à la vitamine D, mutation CYP24A1 - Excès de calcium
• Apports excessif (NP), réabsorption tubulaire excessive (thiazidiques, hypercalcémie ou hypocalciurie familiale) - Relargage du calcium à partir de l’os
• Thyrotoxicose, hypervitaminose A, paranéoplasique (PTHrP, métastases osseuses), immobilisation, MRC - Divers
• Syndrome de Williams Beuren, hypophosphorémie, phéochromocytome, insuffisance surrénalienne, dysplasie métaphysaire de Jansen (mutation activatrice de PTH-R1), hypophosphatasie
Etiologies hypophosphatémies
- Diminution des apports
• Carence nutritionnelles/anti-acides - Pertes rénales
• Hyperparathyroïdie, rachitisme hypophosphatémique, Toni Debré Fanconi, Dent acidose métabolique, iatrogène (gluco-CTC, Ifosfamide, Platine), phase précoce post-Tx rénale, dysplasie fibreuse, MCA, tumeur sécrétant du FGF23 - Déplacement des compartiments
• NP, croissance tumorale, greffe de moelle osseuse, alcalose respiratoire prolongée, leucémie aiguë - Divers
• Déficit en vitamine D, rachitisme carentiel, VDDR, alcoolisme, sepsis, EER, maladie coeliaque, brûlures graves
Etiologies hyperphosphatémies
- Déplacement des compartiments
• Syndrome de lyse, rhabdomyolyse, hémolyse aiguë, acidocétose diabétique - Augmentation des apports
• Intoxication à la vitamine D, lait de vache chez le nourrisson, charge phosphates (Coca chez l’IRC) - Diminution de l’excrétion rénale
• MRC, IRA, hypoparathyroïdie, acromégalie, hyperthyroïdie, calcinose tumorale avec hyperphosphorémie, hypocalcémie chronique avec carence en vitamine D
Ostéoprotection
- Epargne des CTC
- Optimisation des facteurs de surcroît
- Nutrition
- Anémie
- Inflammation
- Correction du déficit en vitamine D
- Objectif 25-OH-D > 30 ng/ML (75 mmol/L)
- Mais < 120 mmol/L
- Hygiène de vie, si possible
- Activité physique régulière
- Pas de tabagisme, sodas, acides etc…
- Apports calciques suffisants
- Surveillance des patients en fonction de la pathologie sous-jacente
