Nutrition en réanimation Flashcards
Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel
- Réel impact sur le devenir
- Facteur de risque indépendant de morbi-mortalité
- Malnutrition à l’admission associée à
• L’augmentation de la durée de séjour
• L’augmentation de la fréquence d’infections acquises
• L’augmentation de la mortalité
Prévalence
15-25% des patients admis en réanimation sont dénutris à l’admission
Evaluation nutritionnelle systématique
- Composante statique
- Composante temporelle dynamique
- Composante compartimentale
- Composante étiologique
- Composante physiopathologique
- Composante étiologique et pronostique
Outils d’évaluation nutritionnelle
- Marqueurs sériques • Très peu utiles • Souvent mis à défaut • Pas d’intérêt de l’albumine - Scores de risque nutritionnel • Aucuns validés pour la réanimation • Tous les patients admis en réanimation sont à risque… - Scanner - DEXA - Impédancemétrie • Prise en défaut - Aucun de tous ces outils n’est validé - Seul critère validé ANTHROPOMETRIE • IMC, RTA, RPT, RPA, PB/PC.. • Mais variation hydrique fait varier le poids • Savoir remettre en doute le poids mesuré • Intérêt du périmètre brachial - Pas impacté par les œdèmes
Conséquences de l’hospitalisation en réanimation
Faiblesse acquise en réanimation (= PiCO-acquired Weakness)
- Neuro-myopathie de réanimation (ancienne terminologie) = maladie neuro-musculaire
• EMG : tracé de myopathie
• Potentiel moteur de courte durée, amplitude basse
• Recrutement précoce
• PE : tracé de polyneuropathie démyélinisante
• Vitesse de conduction nerveuse diminuée
• Latence distale allongée
- Atteinte périphérique et phrénique
- Faiblesse musculaire « flasque » et symétrique prédominante aux racines des membres
- Impact sur :
• La déventilation
• La réhabilisation, la reprise d’une autonomie
• La scolarisation, la socialisation (familiale et professionnelle)
• La qualité de vie, le syndrome post-réanimation
- Fréquent et précoce : 25-66%
- Facteurs de risques
• Sepsis et son intensité, MOF, bactériémie
• Vasopresseurs, aminosides
• Hyperglycémie
• Brûlés
• Pancréatites
• Utilisation de curares et de corticoïdes ?
• Durée de l’alitement, délai de mobilisation, duré de ventilation
- Pronostic favorable : récupération en quelques mois (données adultes)
- Traitement, prévention
• REDUCTION DE LA DUREE D’IMMOBILISATION
• Protocoles de sédation minimale
• KINESITHERAPIE MOTRICE PRECOCE
* Passive
* Active (Contraction excentrique > concentrique)
* Electrostimulation ? (Contraction isométrique)
- NUTRITION ?
• Quantité de protéines en phase précoce : pas trop !
- Fonte musculaire
- Puisque non utilisation des membres
- Pas de mobilité
- Liée à la cachexie
- +++ au décours de la réanimation
- Augmentation des besoins nutritionnels à ce moment
• Liée à la pathologie sous-jacente
• Cardiopathie, insuffisance respiratoire chronique
• Cancers, inflammation chronique, pathologies chroniques
- Malabsorption
- Par stress du tube digestif
- Nécessité d’alimenter l’enfant et de ne pas laisser le tube digestif VIDE
- La mise à jeûn est délétère
• Même en cas d’iléus et de gastroparésie tant qu’il n’y a pas d’occlusion complète
- L’augmentation de l’intensité du stress oxydant s’accompagne d’une diminution significative de tous les micronutriments (sauf la vitamine A, simple tendance)
Objectifs nutritionnels
Composante de la dépense énergétique totale
- DER
- Thermogénèse
- Activité physique
- Croissance
En réanimation : diminution de la DET (dépense énergétique totale)
- Contre-intuitif, mais car enfant sédaté, immobile, donc :
• Diminution globale de la DER malgré augmentation relative de la part de stress
• Diminution de la thermogénèse car diminution des apports
• Pas d’activité physique
• Pas de croissance
- L’augmentation des besoins liés au stress ne dépasse pas la diminution des autres facteurs
- L’idéal serait de réaliser une calorimétrie indirecte chez tous les patients
- Difficilement réalisable en pratique : utilisation de l’échelle de Schofield
- Objectifs
- Nutrition adaptée aux besoins nutritionnels, progressivement
• Pas de sous-nutrition : délétère
• Pas de sur-nutrition : délétère
* Car la sur-nutrition entraîne une lipogénèse : Production de CO2
- Alors que déjà enjeu de réanimation = réduire la production de CO2 chez l’enfant
- Il a été prouvé qu’une sur-nutrition augmentait les durées de ventilation chez les enfants
- Moins d’énergie
- Plus de protides
- Attention aux apports hydriques : apports normaux pour l’âge ou diminués
• Maximum 1,5-1,7 L/m²/jour
- Electrolytes : normaux et surtout adaptés aux bilans
• Prévention des dys-K, dys-Ph, dys-Mg : Augmentent le risque de gastroparésie
- Incertitude sur les apports en micro-nutriments : pas d’études en pédiatrie
Modalités de nutrition
Entérale > parentérale
• Impact favorable sur la mortalité si utilisation précoce en nutrition trophique
• Mais administration précoce de protéines peut être délétère
• Augmentation progressive des apports recommandée
• Meilleure tolérance, plus physiologique
• Prévention des translocations bactériennes
• Maintien de l’homéostasie intestinale
• Prévention de l’ulcère gastrique
• Peu onéreux (2€ versus 50-100€ pour la NP)
Indications NE
• Troubles hémodynamiques : pas de CI absolue, contre-indication relative
- Intérêt de la nutrition entérale trophique, en petits quantités
• VNI
- Souvent crainte de la distension abdominale
- Conduite à tenir
• Soit NEDC
• Soit nutrition post-pylorique
• Post-opératoire
Contre-indications NE
- Défaillance hémodynamique non contrôlée
- Tube digestif non fonctionnel, occlusion intestinale complète
- Coma sans protection des voies aériennes supérieures
- Même contre-indications qu’en absence de réanimation
Produit utilisé NE
• Par défaut polymérique
• Pas de justification du semi-élémentaire
• Enrichis ou non ? : Faire la balance entre le volume et l’osmolarité
• Avec fibres plutôt
• Adapté à l’âge
• Comment faire pour avoir moins d’énergie et plus de protéines utilisation des produits adulte
- Protides > lipides et glucides par rapport aux solutés pédiatriques
- Très bien tolérés
-Moins de calcium et moins de fer mais aucune importance sur le court terme
Voie d’abord NE
• SNG +++
• Post-pylorique
- Si intolérance digestive importante
- Ou si grands brûlés
Vitesse de nutrition entérale
• Augmentation progressive puis plateau
- Apports en plateau à J4
- Début à J1 à 25% puis augmentation de ¼ de la ration chaque jour
• Pas de preuve si NEDC mieux que bolus
- Globalement même tolérance, pas d’importance
• Augmentation des apports au décours de la réanimation, puisque phase de fonte musculaire
Evaluation de la tolérance digestive
- Distension abdominale
- Nausées, vomissements
- Résidus gastriques
• Il n’y a plus d’indication à la réalisation des résidus gastriques
• Plus délétère
• Ne permet pas bien de prévenir l’ECUN - Souvent pas de selles pendant 3 jours
• 1ère selle liquides généralement
• Si persistance de la diarrhée
• Clostridium Difficile ?
• Syndrome de sevrage aux morphiniques ? aux BZD ?
Conclusion
- Pendant la réanimation
- Besoins nutritionnels moins importants que l’enfant sain, car l’organisme marche au repos
- Après la réanimation
- Au contraire besoins nutritionnels»_space; à ceux de l’enfant sain
- Variation des besoins qualitatifs pendant la réanimation
- Besoins en énergie diminués
- Besoins en protides augmentés
