Nutrition entérale Flashcards
Epidémio
- Incidence : 33,6/100 000 habitants/an
- Prévalence : 75,2/100 000 habitants/an
- En majorité des patients atteints de pathologies neurologiques
- Environ 6000 enfants en France en nutrition entérale
Facteurs de vidange gastrique en NE
Accélérateur
- pH : alcalin
- Glucides : amidon-lactose
- Lipides : faible quantité de TCM
- Protides : solubles
- Osmolarité : isotonique
- Consistance : liquides
Ralentisseur
- pH : acidose
- Glucides : monosaccharides
- Lipides : forte quantité de TCL
- Protides : caséine
- Osmolarité : hypo et hypertonique
- Consistance : solides
Avantages NE > NP
• Préservation des fonctions digestives • Motrice • Trophique • Hormonales * Cholécystokine * PYY • Préservation de l’oralité • Diminution des complications de la NP • Problèmes liés à la voie centrale - Thromboses - Infections • Ostéopénie • Cholestase hépatique • Simple et sécuritaire • Formation des parents facile
Toujours mise en route en équipe multidisciplinaire
- Evaluation réelle des besoins de l’enfant
- Evaluation des ingestats
- Evaluation des besoins nutritionnels théoriques
- Evaluation de la dénutrition de l’enfant
Indications NE
- Toujours si tube digestif fonctionnel
- Même si tube digestif que partiellement fonctionnel
- Inadéquation entre les apports et les besoins
• Incapacité à maintenir > 60-80% des besoins pendant au moins 10 jours
• Réduit à 5 jours chez l’enfant de plus de 1 an
• Réduit à 3 jours chez l’enfant de moins de 1 an
• Temps quotidien de nutrition > 4-6h par jour
• Chirurgie : anticipation en amont
• Avant que la dénutrition s’installe
• Cardiopathies, néphropathies, hépatopathies chroniques
• Préparation à la transplantation, hémato-oncologie, soins intensifs - Troubles de motilité digestive
• POIC (possible uniquement si pas trop étendue)
• Maladies de Hirschsprung étendues - Réduction des capacités d’absorption
• Syndrome de grêle court en phase d’adaptation
• Mucoviscidose
• MICI
• Diarrhée chronique sévère
• Hépatopathies chroniques (cholestase) - Troubles oro-oesophagiens
• Atteinte fonctionnelle de la déglutition
• Immaturité du prématuré
• Atteinte neurologique - Encéphalopathies
- Dysfonctionnement du tronc cérébral
- Maladies neuro-musculaires
• Obstacles mécaniques
• Sténose peptique ou caustique, compression extrinsèque
• Atteinte des muqueuses : mucites, mycotiques, épidermolyse bulleuse…
• Maladies métaboliques
• Glycogénoses
• Anomalie du cycle de l’urée
• Anomalies du métabolisme des AA
• Acidémies organiques
• Leucinoses
• Anomalies de l’oxydation des AG
• Troubles du comportement alimentaire
Contre-indication à la nutrition entérale
- ABSOLUES • Tube digestif non fonctionnel • Syndrome occlusif mécanique ou moteur post-pylorique • Perforations digestives • ECUN de stade III et IV • Refus du patient
- RELATIVES • Dysmotilité • Saignements digestifs • Stomies à haut débit • Vomissements • Diarrhées profuses • Contre-indication à la voie d’abord • Pronostic vital < 1 mois
Non-indications de la nutrition entérale
- L’enfant petit mangeur
• Hypotrophe
• Prises alimentaires aléatoires
• Sans retentissement sur la courbe de croissance staturo-pondérale - Certains syndromes génétiques
• Se comportent comme des petits mangeurs
• Avec poids et taille bas, mais croissance régulière
• NEDC alors souvent inutile et constitue une charge supplémentaire pour les familles
Quand débuter la NE ?
- En cas de dénutrition
- Ou dans les situations de risque de dénutrition
• Indication à la mise en place d’une nutrition entérale avant la dénutrition avérée
SNG (types, calibre, vérification de la position)
• Adaptée à une nutrition entérale de courte durée
• Plusieurs types (toutes radio-opaques)
- Polyuréthane +++ ; changement tous les 8-15 jours
- Silicone (souple, parfois inconfortable et risque de faux trajet) : jusqu’à 8 semaines
- PVC : non recommandé : 3-5 jours ; à utiliser pour aspirations (SALEM)
• Calibre pour la NE
- NN + NRS : 6 Fr
- NRS > 4-6 mois et enfant : 8 Fr
• Vérification de la position
- Bruit gastrique
- Radiographie
- Autre +++
Complications de la SNG
- Obstruction
- Rinçage avant et après le passage des solutions et des médicaments
- Attention aux produits incompatibles ou trop épais
- Faux trajets
- Bronchique, pleural, péricardique, intra-crânien (rare ++)
- Enroulement
- Prévention
• Pose sous contrôle scopique
• Contrôle avant tout début de NE - Perforation
- Prévention : éviter les guides rigides
- Contrôle radiographique devant tout signe extra-digestif
- Déplacement
- Toux, vomissement, retrait accidentel
- Inconfort naso-trachéale
- Prévention : utilisation de tubes souples et fins
- Infections ORL à répétition
- Rhinites purulentes, pharyngites, OMA
Gastrostomie per-cutanée : indication, avantages par rapport à la SNG
• A envisager si NE > 2-3 mois • Ou si œsophage non perméable • Ou si contre-indication à la SNG • Avantages par rapport à la SNG - Pas de risque de déplacement - Moindre risque d’obstruction - Changement de matériel moins fréquents - Sonde invisible sous les vêtements
Choix de la voie d’abord
- Doit faire intervenir la sensibilité des parents et de l’enfant
- Attention particulière sur la tolérance gastrique, sur la protection des VAS (++ si atteinte neurologique)
- Selon la durée de nutrition entérale pressentie
• < 3-4 mois : sondes
• > 3-4 mois : boutons
GPE : matériel adapté à l’enfant
- Toujours récupérer la boîte et la référence du bouton posé
• Matériel adapté à l’enfant
• Sondes 9-16 Fr (3-5 mm)
• Boutons 12-18 Fr - NB : les ancres ne tombent pas toujours toutes seules chez les tout-petits
• Si pas tombés à M1 : les couper
• Soins locaux identiques aux soins de la GPE (eau et savon, à l’air, non recouverts)
• C° : granulomes
Utilisation précoce du bouton de GPE en post-opératoire
- H8 : eau
- J1 : alimentation progressive : 1/3 de la ration
- J2 : 2/3 de la ration
- J3 : Ration complète
Soins de GPE
- Quotidien, simple
- Toilette (bain, douche) puis eau + savon doux et neutre
- Rinçage
- Séchage
- Tourner l’appareillage d’1/4 de tour tous les jours
- Permet d’éviter les adhérences au long cours
- Permet de vérifier l’absence d’escarre sous la collerette externe
- Pas de pansement occlusif
- Pas d’antiseptique
Surveillance post-GPE
- Ballonnet gonflé à 5 mL d’eau potable quelque soit le calibre du bouton
- Pas de bain pendant 3-4 semaines
- Ne RIEN mettre sous le bouton de gastrostomie
- Soins : eau et savon après J7
- Le bouton doit rester mobile, sinon risque d’ulcération cutanée
Complications de la GPE :
- Infection
- Irritation/rougeur
- Brûlures
- Fuites
- Bourgeon charnu/métaplasie gastrique
- Arrachement
Complications de la GPE : infection
- La plus fréquente précocement +++
- Infection cutanée
- Abcès
- Péritonite
- Infection disséminée
- Facteurs de risque
- Bouton trop serré, mal gonflé
- Prise en charge
- Soins locaux antiseptiques pendant plus d’une semaine : BISEPTINE
- Voire ATB selon étendue de l’infection
Complications de la GPE : Irritation/rougeur
- Soins antiseptiques + compresses sèches
- Parfois crèmes antifongiques
- Crème à l’oxyde de zinc
- Poudre ORAHESIVE ou ADAPT +/- ALGOSTERIL : protection la peau de la macération si suintement
Complications de la GPE : Brûlures
- Recherche une fuite de liquide gastrique
* Prise en charge : HYDROCOLLOIDES
Complications de la GPE : Fuites
• Vérifier la taille du bouton de GPE
• Vérifier que ballonnet bien gonflé à 5 mL
• Vérifier que le ballonnet n’est pas poreux
• Facteurs de risque de porosité
* Acidité gastrique : donc mise sous IPP
* IPP eux-mêmes rendent le ballonnet poreux
* Certains anti-épileptiques
• Risque d’irritation
Complications de la GPE : Bourgeon charnu/métaplasie gastrique
- Hyper-cicatrisation péristomiale due aux frottements répétés, ou au raccord qui reste en place entre les utilisations…
- Vérifier la longueur et la taille du bouton de gastrostomie
Prise en charge
• DIPROSONE seul +/- MEPITEL (interface siliconée entre la peau et le bouton de gastrostomie)
• NITRATE D’ARGENT, à renouveler si besoin
- A utiliser avec parcimonie, uniquement si l’on sait s’en servir
- Nettoyage classique eau et savon
- Protection péristomiale avec du DUODERM
- Application du nitrate d’argent sur le bourgeon uniquement (risque de brûlures +++)
- Mettre une goutte d’eau avant utilisation sur le stylo de nitrate d’argent
- Application de dermo-CTC sur le nitrate d’argent
- Application d’un MEPITEL puis TEGARDERM
- Ne pas toucher pendant 48h
- Encoche au niveau de l’orifice pour alimenter l’enfant
- La peau va changer de couleur (noir, violet : normal)
- Enlever au bout de 48h, et appliquer des dermo-CTC tous les jours jusqu’à disparition du bourgeon
- Réévaluation régulière
- Maximum 2 applications de nitrate d’argent puis avis stomathérapeuthe
Complications de la GPE : Arrachement
• Fermeture de l’orifice en 4 à 6 heures PRISE EN CHARGE URGENTE +++
• Le remettre si bouton récupérable, sinon poser le bouton de secours
- Les parents doivent être formés à poser un bouton de gastrostomie
• Si pas de bouton de gastrostomie de secours : kit d’urgence
- Au besoin : SAU
- Et prévenir l’équipe médicale et paramédicale
Complications médicales de la nutrition entérale
- Diarrhées
- Vomissements et RGO
- Accidents d’hypoglycémies
- Sd de renutrition inappropriée
- Psychologiques
Complications médicales de la nutrition entérale : Diarrhées
Etiologies
• Grêle dépassé
• Débit rapide de la nutrition entérale, osmolarité élevée
• Contamination bactérienne, pullulation bactérienne (si sonde en position duodénale ou jéjunale)
• Médicaments
Complications médicales de la nutrition entérale : Vomissements et RGO
Etiologies • Débit rapide de la nutrition entérale • Gastroparésie • Constipation • RGO • Déplacement de la sonde (ATTENTION ++)
Complications médicales de la nutrition entérale : hypoglycémies
En cas d’irrégularité du débit de la pompe ou d’arrêt brutal
Complications médicales de la nutrition entérale : psychologiques
• Troubles de l’oralité, à prévenir
- Surtout si NE dans les premiers mois de vie
- Hypersensibilité buccale en cas d’absence de stimulation
• Schéma corporel pour la gastrotomie
• Lassitude et mauvaise compliance en cas de NE prolongée
Choix du produit de nutrition entérale : facteurs de choix
- Age • < 1 an • 1-7 ans : produits pédiatriques • > 8 ans (> 40 kg) : produits adultes - Sévérité de la dénutrition - Présence d’un facteur de risque de malabsorption • Anatomie digestive • Cholestase • IPE • Pathologie villositaire • Maladie métabolique - Valeur énergétique - Osmolarité - Teneur en fibre - Profil qualitatif des lipides : TCM, oméga 3, oméga 6
Choix du produit de nutrition entérale : < 1 an
- 1 seul produit de NE : INFATRINI (1 kcal/mL)
- Laits infantiles +/- enrichis : tous les laits peuvent passer en NE
• Seule condition
• Ne pas dépasser 300-350 mOsm/L sinon risque de douleurs abdominales et de vomissements
Choix du produit de nutrition entérale : produits pédiatriques 1-7 ans
Polymériques • Proches de l’alimentation traditionnelle • Protides : Protéines de lait entières • Glucides : DM + amidon • Lipides : TCL +/- TCM (100% de graisses végétales) • Sans lactose et sans gluten, avec ou sans fibres * Indications • Pancréatite aiguë • Mucoviscidose • En 1ère intention en général • Isocalorique ou hypercalorique (1 mL = 1,5 kcal) • Polymérique isocalorique * Osmolarité : 170-245 mOsm/L - Glucides : 12,3-13 g/100 mL - Protides : 2,3-3,3 g/100 mL - Lipides : 4-4,4 g/100 mL
• Polymérique hypercalorique
- Osmolarité : 275-335 mOsm/L
- Glucides : 17-18,7 g/100 mL
- Protides : 2,7-4,9 g/100 mL
- Lipides : 4,7-6,7 g/100 mL
Semi-élémentaires • Protides : hydrolyse partielle des protéines (Di ou tri peptides) • Glucides : DM + oligosaccharides • Lipides : TCM (30-40%) + TCL • TCM intéressant car absorption indépendante des sels biliaires - N’ont pas besoin d’être micellisés - Mais TCM un peu moins caloriques que TCL • Sans lactose et sans gluten, sans résidus • Isocalorique ou hypercalorique (1 mL = 1,5 kcal) • Semi-élémentaires isocaloriques - Osmolarité : 270 mOsm/L - Glucides : 13,2 g/100 mL - Protides : 3 g/100 mL - Lipides : 4 g/100 mL * Indications limitées • Cholestase • Grêle court : à discuter • Dénutrition sévère • Stomies à haut débit • Maladie de Crohn : Modulen • A discuter si formules polymériques mal tolérées • Non-indications • Pancréatite aiguë • Maladie de Crohn • Mucoviscidose
- Elémentaires
• Protides : AA : hydrolyse totale des protéines
• Glucides : Oligosaccharides
• Lipides : TCM
• ++ cher, jamais utilisé sauf APLV sévères
Choix du produit de nutrition entérale : utilisation d’un produit avec ou sans fibres ?
• Fibres (0,8-1 g/100 mL)
• Fibres = glucides non absorbés fermentés par la fibre colique en AG à chaîne courte (acétate, butyrate, propionate)
• Pouvoir viscosifiant avec allongement du temps de transit et de la vidange gastrique
• Régulation de la courbe glycémique par accès aux sucres
• Extraction énergétique : AG chaînes courtes
- Effet trophique sur les colonocytes (butyrate = nutriment de choix pour la colonocyte)
- Régulation des pré-biotique du microbiote
• Effets indésirables théoriques : diarrhées, gaz, ballonnement
- Méta-analyse : pas de ballonnement
• Conseil : utiliser des produits riches en fibres (pas règle absolue mais semble mieux +++)
- Aucune étude prouvant la supériorité d’un produit par rapport à un autre.
Choix du produit de nutrition entérale : critères de choix du produit de nutrition entérale
• Existence ou non d’une pathologie digestive
• Fonction digestive normale : soluté polymérique
• Pathologie digestive et/ou nutritionnelle sévère : soluté semi-élémentaire à discuter
• Anatomie du tube digestif
• Capacités de digestion-absorption et des sécrétions bilio-pancréatiques
• Age et état nutritionnel
• Site d’infusion
• Disponibilité et coût des produits
- Apports en vitamines et minéraux suffisants dans les solutés pédiatriques, même si NE exclusive
Modalités d’administration de la nutrition entérale
- Le rythme de la NE dépend de son indication
- En cas de pathologie digestive
• NE continue sur 24h parfois indiquée, sinon : NEDD - Dans les autres situations : NEDD
• NE nocturne continue sur 8-10h
• NE par bolus fractionnés
Avantages et inconvénients de la NEDC
- Avantages
• Utilisation optimale de l’axe digestif
• Etat stationnaire moteur, sécrétoire et hormonal
• Débit de vidange gastrique constant égal au débit d’infusion
• Meilleure tolérance car plus faible débit
• Temps de contact augmenté : amélioration de l’absorption intestinale et de la capacité de digestion intra-luminale - Inconvénients
• Effet anorexigène
• Résidu intra-gastrique
Avantages de la NEDD
- Diminution du débit sécrétoire gastrique
- Maintien alternance jeûne/nutrition : mobilisation des AG hépatiques et donc diminue la stéatose
- Activité physique
- Maintien apport oral
- Amélioration de la qualité de vie
- Maintien du complexe moteur
- Vidange biliaire
- Baise des diarrhées volumogénique
En pratique, mise en place de la nutrition entérale
- Utilisation d’une pompe
- Détermination d’un objectif de volume
- Augmentation progressive NEDC sur 3-5 jours en fonction de la tolérance digestive
• Augmentation en volume et/ou en concentration (passage de l’iso à l’hypercalorique)
• Jusqu’à la phase stable avec les objectifs nutritionnels requis
• Croissance staturo-pondérale normale
• Tolérance digestive
• Prévention du SRI
• Cyclisation nocturne en fonction de la tolérance digestive
• Bolus à discuter
Sevrage de la nutrition entérale
- Quand ?
• Objectif pondéral atteint, amélioration ou guérison de la maladie sous-jacente
• Si l’oralité est suffisante - Comment ?
• Progressivement, sur plusieurs semaines, sous contrôle de la croissance staturale et du risque d’hypoglycémies
• En réduisant les bolus la journée avec maintien de la NE nocturne
• Indications limitées du protocole de sevrage rapide (ex : no-tube)
Nutrition jéjunale : indications
- Voie de choix après échec de la nutrition intra-gastrique
• Spécifiquement en réanimation - POIC après échec de la nutrition intra-gastrique et mise en évidence d’un péristaltisme
- Alternative à la fundoplicature
- Renutrition précoce de la pancréatite aiguë si échec de l’alimentation orale et entérale gastrique
- Vomissements abondants
- Malformation gastrique
- Troubles majeurs de la vidange gastrique
Nutrition jéjunale : conditions de mise en place
- Nécessité d’un échec d’un prokinétique (gros tabou en France encore)
• Erythromycine : 3-5 mg/kg/jour en 3-4/jour
• Tachyphylaxie 4 semaines : donc ne fonctionne plus au bout de 4 semaines
• Métoclopramide : 0,4-0,8 mg/kg/jour 30 min avant (> 1 an, max 5 jours)
• Dompéridone : 0,1-0,3 mg/kg/jour 30 minutes avant - Transit baryté : éliminer une obstruction
Nutrition jéjunale : contre-indications
ABSOLUES • Iléus • Obstruction • Perforation • Péritonite • ECUN
RELATIVES • Prématurité • Dysmotilité • Méga-colon • Diarrhée profuse • Stomie à haut débit
Nutrition jéjunale : pose de gastro-jéjunale
- Plus difficile que la pose de SNG
- Contrôle radiologique
• Ou sous anesthésie général sous contrôle scopique
Nutrition jéjunale : produits de nutrition jéjunale
- Polymérique en 1ère intention
- Semi-élémentaire avec les mêmes indications que la NE
- Eviter les formules épaissies et riches en fibres : risque d’obstruction
• Rinçage +++
Nutrition jéjunale : administration
- Identique à la nutrition entérale
- Renutrition précoce à H24 de la pose
-Débit continu avec augmentation progressive
• NRS : 1-5 mL/h par 24h
• Enfant : 5-20 mL/h sur 24h - Possibilité de cycliser, selon la tolérance digestive
- Décompression gastrique avant la mise en route
- Rinçage à l’eau tiède avant et après utilisation
- Surveillance 6 mois puis annuelle : Zn, Se, Cu
Nutrition jéjunale : complications
Diarrhées plus fréquentes qu’en cas de nutrition entérale - Etiologies • Débit trop rapide • Instillation trop froide • Hyper-osmolarité • Malabsorption des graisses • IPLV • Intolérance au lactose • Médicaments
Dumping syndrome : Hypoglycémie
• Dû au volume et à la charge glucidique
• Augmentation du risque avec cyclisation importante
• Mais diminution du risque si alimentation au-delà de l’angle de Treitz
• Risque maximal de Dumping syndrome au niveau du duodénum
Stomies d’évacuation : plusieurs types
- Iléostomie
- Colostomie
Stomies d’évacuation : indications
- POIC
- Omphalocèle
- Laparoschisis
- Perforation colique
- Lymphome intestinal haut
- Maladies de Hirschsprung
Stomies d’évacuation : soins et surveillance
- Changement du dispositif à J1 post-opératoire
- Surveillance régulière
• Couleur, quantité, aspect des selles
• Couleur et vascularisation du bourgeon de la stomie - Soins quotidiens à l’eau et au savon uniquement
- Appareillage
• Poche changée tous les jours
• Socle changé tous les 2-3 jours
Stomies d’évacuation : complications précoces
Nécrose
• Surveillance de la vascularisation de l’intestin
- Avis chirurgical
• Piquer la stomie pour vérifier la vascularisation idéalement du sang doit couler…
• Nécrose péri-stomiale
- HYDROGEL (DUODERM GEL, INTRASITE GEL)
- Maintenir le milieu humide
Abcès
• Rare
• Rougeur péri-stomiale, chaleur, douleur, désunion de la cicatrice
• Avis chirurgical
- ATB
- Soins locaux sur les suintements : ALGINATE ?
Œdème • Prise en charge - Compresses de G30% appliquées directement sur la stomie - Ou sucre glace saupoudré au domicile - Surveillance de la diminution
Désinsertion : Comblement par anneaux modelables/ALGINATE
Désunion : Prise en charge : ALGINATE/poudre/anneaux modelables
Dermites liées aux effluents
• Si suintement : poudre
• Rougeur : socle de Céramide ou anneau
• Spray protection (SILESSE ou CAVILON)
Bourgeon
• Parfois pas gênant
• Adaptation de la découpe du socle en fonction de la nouvelle morphologie de la stomie
• Si douleur ou gêne : protocole NITRATE D’ARGENT 1 fois
- Souvent suffisant : bourgeons plus fins que dans les gastrostomies
Sténose
• Souvent associées à une rétractation
• Ré-invagination de la stomie
• Dermocorticoïdes en massage
Stomies d’évacuation : complications tardives
Prolapsus • Souvent œdème associé • Prise en charge - Retrousser la chaussette : Ne pas enfoncer à l’intérieur - Compresses de G30% ou sucre glace
Dermite liée à l’appareillage • Prise en charge - Changement de l’appareillage - Spray protecteur - Anneau - Socle de céramide - Changement tous les 3 jours si possible
Invagination • Intestin sous tension • Prise en charge - Dermocorticoïdes - Appareillage convexe - Reprise chirurgicale
Eventration péri-stomiale
• Surveillance +++
• Avis chirurgical : Surtout pas d’appareillage convexe
