Nutrition en onco-hématopédiatrie Flashcards
Epidémio
Epidémiologie sur l’onco-hématologie pédiatrique
- 2500 cancers chez l’enfant et l’adolescent
- 45% des cancers < 5 ans
- Survie : 90% à 1 an, 80% à 5 ans
• Certains 100% de guérison
• D’autres < 5%
- Epidémiologie de la dénutrition en onco-hémato pédiatrie
- 20% des tumeurs solides
- 5-10% des tumeurs hématologiques
- Augmentée en cas de métastases
- La fréquence de la dénutrition augmente au cours du traitement
Mécanismes de la dénutrition
- Balance protéino-énergétique négative
- Diminution des ingestats
• Troubles de la déglutition
• Anorexie
• Douleur (sarcomes osseux) - Augmentation de la DER
• Hypermétabolisme propre de la tumeur
• Inflammation
• Hypercatabolisme lié aux traitements - Augmentation des pertes caloriques, défaut d’absorption
Dénutrition présente au diagnostic = facteur pronostique ?
Facteur de mauvais pronostic indépendant
Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie
Cachexie cancéreuse • Rôle des cytokines • Production par la tumeur (IL1-α, IL1-β, IL6) • Effet anorexigène au niveau de l’hypothalamus • Effet sur le métabolisme protéique - Diminution de la synthèse musculaire - Augmentation de la synthèse hépatique • Effet sur le métabolisme lipidique - Augmentation de la lipolyse
Conséquences de la dénutrition
Impact sur la survie
- Augmentation du risque infectieux
- Moins bonne tolérance des traitements
• Espacement des chimiothérapies
• Diminution des doses de chimiothérapies
- Facteur de survie majeur
- Troubles de la cicatrisation post-chirurgie
• Risque de rechute et diminution de la survie
- Chirurgie : retard à la reprise de la chimiothérapie si dénutrition : diminution de la survie
- Radiothérapie : diminution de la tolérance (ORL)
• Pause de la radiothérapie
• Facteur de mauvais pronostic
- Allogreffe
• Augmentation du risque infectieux, des translocations à point de départ digestif
• Augmentation de la durée d’hospitalisation
• Augmentation du risque de GVH ?
Conséquences du surpoids
- Diminution de la survie
- Augmentation du risque de rechute
- Pourquoi ?
- On ne sait pas comment traiter
• Trop fortes doses si avec poids actuel
• Trop faibles doses si poids théorique normal
• Problèmes de pharmacocinétiques
Mécanismes de la dénutrition pendant le traitement anti-cancéreux
- Dysgueusie
• NB : en cas de dysgueusie et de dégoût, plutôt encourager les aliments neutres et pas le plat préféré de l’enfant, qui risque d’en rester écœuré à long terme - Nausées-vomissements liées aux traitements
- Hypo-sialorrhée liée à la radiothérapie
- Troubles trophiques
- Asthénie +++
• Introduction d’un programme d’activité physique adapté - Effets secondaires propre de la greffe de moelle osseuse
- GVH digestive : Douleurs, malabsorption
Evaluation de la dénutrition : particularités de l’enfant cancéreux
- Objectif : le plus précocement possible +++
- Particularités de l’enfant cancéreux : facteurs gênant pour l’évaluation nutritionnelle
- Masse tumorale
• Intra-abdominale ++ - Surcharge hydro-sodée
- CTC prolongée et/ou répétée
- Syndrome inflammation biologique fréquent
Evaluation de la dénutrition : outils
- Perte de poids majeur et aiguë (> 5-10%)
• Critères proposés
• Perte de poids > 1-2% en 1 semaine
• Perte de poids > 5% en 1 mois
• Perte de poids > 7,5% en 3 mois
• Perte de poids > 10% en 6 mois - Index de Waterlow
• < 70% : dénutrition sévère
• 70-79% : dénutrition modérée
• 80 89% : dénutrition légère - IMC : pas en pédiatrie
- Surveillance évolutive du poids +++ : cinétique de la courbe de croissance staturo-pondérale
• Stagnation pondérale
• 0-6M : < 500 g en 1 mois
• 6-12M : < 300 g/mois pendant plus de 2 mois
• 1-3 ans : < 150 g/mois pendant au moins 3 mois
• 3-6 ans : poids stable pendant au moins 3 mois
• 6-16 ans : poids stable pendant au moins 6 mois
• Mais insuffisant car troubles hydro-électrolytiques - Taille : marqueur tardif
( Vitesse de croissance +++ - Marqueurs biologiques
• Difficilement interprétables car dénutrition d’installation rapide et syndrome inflammatoire fréquent
• Hypoalbuminémie d’origine multifactorielle
• Syndrome inflammatoire
• Entéropathie exsudative…
• Facteur de gravité : albuminémie < 30 g/L - Score de risque nutritionnel
• Mais tous les scores classent les patients atteints de cancer en haut risque (SRNP)
• Pas très discriminant…
Tumeurs pourvoyeuses de dénutrition
- Tumeurs de stade avancé
- Tumeurs tête et cou (ORL +++)
- Rhabdomyosarcome
- Sarcome osseux
- Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
- Cancers métastatiques
Proposition rapide de nutrition entérale
Tumeurs pourvoyeuses d’obésité
- Tumeurs du SNC
- Leucémie aiguë lymphoblastique
- Risque important de syndrome métabolique
- Or espérance de vie jusqu’à l’âge adulte
• RCV important à l’âge adulte
Prise en charge de la dénutrition : évaluation des besoins nutritionnels
- Besoins de base pour l’âge et le sexe
- Besoins supplémentaires pour couvrir les besoins liés aux traitements, à la masse tumorale, les pertes digestives et les complications infectieuses
• 10-40% supplémentaires - Besoins spécifiques
• Apport en glutamine (rôle sur la muqueuse)
• Acide folique, oligo-éléments (zinc…), L-carnitine (cardiotoxicité des chimiothérapies)
Prise en charge de la dénutrition :
- Pas d’augmentation des apports
- Inefficace car pas d’appétit
- Plutôt adaptation qualitative de l’alimentation
- Augmentation des lipides et des protides
- Nutrition entérale précocement en cas de besoin
- Limiter les facteurs de risques
- Douleurs
- Mucites
- Activité physique adaptée
- Intérêt
• Renforcement musculaire
• Diminution de la masse maigre et augmentation de la masse grasse
• Effet bénéfique sur la composition corporelle
• Intérêt métabolique
• Prévention de la dénutrition
Prise en charge de la dénutrition : optimisation de l’alimentation orale
- Fractionner les repas ≠ de grignotage
- Enrichissement : augmentation de la densité énergétique des repas
- Stimulation de l’appétit
• Manger tous ensemble à table - Eviter les désagréments
• Odeurs de cuisine
• Soins au moment du repas - Problématique : beaucoup de restrictions alimentaires avec régimes spécifiques
- Régime en onco-hémato identique à celui de la femme enceinte : pauvre en germes, sans être stérile
• Contre-indications
• Fromages non pasteurisés
• Viande et poisson crus
• … - En cas de corticothérapie prolongée
• Régime pauvre en sel et pauvre en sucres rapides…
Prise en charge de la dénutrition : CNO
- NB : seulement 60% des CNO distribués sont consommés
- A distance des repas (> 90 minutes)
- Changement fréquent des saveurs et des textures, à adapter selon le goût de l’enfant
- Fractionnés en plusieurs prises
- A température ambiante, si possible dans un contenant (verre, tasse…)
