Nutrition en onco-hématopédiatrie Flashcards
Epidémio
Epidémiologie sur l’onco-hématologie pédiatrique
- 2500 cancers chez l’enfant et l’adolescent
- 45% des cancers < 5 ans
- Survie : 90% à 1 an, 80% à 5 ans
• Certains 100% de guérison
• D’autres < 5%
- Epidémiologie de la dénutrition en onco-hémato pédiatrie
- 20% des tumeurs solides
- 5-10% des tumeurs hématologiques
- Augmentée en cas de métastases
- La fréquence de la dénutrition augmente au cours du traitement
Mécanismes de la dénutrition
- Balance protéino-énergétique négative
- Diminution des ingestats
• Troubles de la déglutition
• Anorexie
• Douleur (sarcomes osseux) - Augmentation de la DER
• Hypermétabolisme propre de la tumeur
• Inflammation
• Hypercatabolisme lié aux traitements - Augmentation des pertes caloriques, défaut d’absorption
Dénutrition présente au diagnostic = facteur pronostique ?
Facteur de mauvais pronostic indépendant
Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie
Cachexie cancéreuse • Rôle des cytokines • Production par la tumeur (IL1-α, IL1-β, IL6) • Effet anorexigène au niveau de l’hypothalamus • Effet sur le métabolisme protéique - Diminution de la synthèse musculaire - Augmentation de la synthèse hépatique • Effet sur le métabolisme lipidique - Augmentation de la lipolyse
Conséquences de la dénutrition
Impact sur la survie
- Augmentation du risque infectieux
- Moins bonne tolérance des traitements
• Espacement des chimiothérapies
• Diminution des doses de chimiothérapies
- Facteur de survie majeur
- Troubles de la cicatrisation post-chirurgie
• Risque de rechute et diminution de la survie
- Chirurgie : retard à la reprise de la chimiothérapie si dénutrition : diminution de la survie
- Radiothérapie : diminution de la tolérance (ORL)
• Pause de la radiothérapie
• Facteur de mauvais pronostic
- Allogreffe
• Augmentation du risque infectieux, des translocations à point de départ digestif
• Augmentation de la durée d’hospitalisation
• Augmentation du risque de GVH ?
Conséquences du surpoids
- Diminution de la survie
- Augmentation du risque de rechute
- Pourquoi ?
- On ne sait pas comment traiter
• Trop fortes doses si avec poids actuel
• Trop faibles doses si poids théorique normal
• Problèmes de pharmacocinétiques
Mécanismes de la dénutrition pendant le traitement anti-cancéreux
- Dysgueusie
• NB : en cas de dysgueusie et de dégoût, plutôt encourager les aliments neutres et pas le plat préféré de l’enfant, qui risque d’en rester écœuré à long terme - Nausées-vomissements liées aux traitements
- Hypo-sialorrhée liée à la radiothérapie
- Troubles trophiques
- Asthénie +++
• Introduction d’un programme d’activité physique adapté - Effets secondaires propre de la greffe de moelle osseuse
- GVH digestive : Douleurs, malabsorption
Evaluation de la dénutrition : particularités de l’enfant cancéreux
- Objectif : le plus précocement possible +++
- Particularités de l’enfant cancéreux : facteurs gênant pour l’évaluation nutritionnelle
- Masse tumorale
• Intra-abdominale ++ - Surcharge hydro-sodée
- CTC prolongée et/ou répétée
- Syndrome inflammation biologique fréquent
Evaluation de la dénutrition : outils
- Perte de poids majeur et aiguë (> 5-10%)
• Critères proposés
• Perte de poids > 1-2% en 1 semaine
• Perte de poids > 5% en 1 mois
• Perte de poids > 7,5% en 3 mois
• Perte de poids > 10% en 6 mois - Index de Waterlow
• < 70% : dénutrition sévère
• 70-79% : dénutrition modérée
• 80 89% : dénutrition légère - IMC : pas en pédiatrie
- Surveillance évolutive du poids +++ : cinétique de la courbe de croissance staturo-pondérale
• Stagnation pondérale
• 0-6M : < 500 g en 1 mois
• 6-12M : < 300 g/mois pendant plus de 2 mois
• 1-3 ans : < 150 g/mois pendant au moins 3 mois
• 3-6 ans : poids stable pendant au moins 3 mois
• 6-16 ans : poids stable pendant au moins 6 mois
• Mais insuffisant car troubles hydro-électrolytiques - Taille : marqueur tardif
( Vitesse de croissance +++ - Marqueurs biologiques
• Difficilement interprétables car dénutrition d’installation rapide et syndrome inflammatoire fréquent
• Hypoalbuminémie d’origine multifactorielle
• Syndrome inflammatoire
• Entéropathie exsudative…
• Facteur de gravité : albuminémie < 30 g/L - Score de risque nutritionnel
• Mais tous les scores classent les patients atteints de cancer en haut risque (SRNP)
• Pas très discriminant…
Tumeurs pourvoyeuses de dénutrition
- Tumeurs de stade avancé
- Tumeurs tête et cou (ORL +++)
- Rhabdomyosarcome
- Sarcome osseux
- Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
- Cancers métastatiques
Proposition rapide de nutrition entérale
Tumeurs pourvoyeuses d’obésité
- Tumeurs du SNC
- Leucémie aiguë lymphoblastique
- Risque important de syndrome métabolique
- Or espérance de vie jusqu’à l’âge adulte
• RCV important à l’âge adulte
Prise en charge de la dénutrition : évaluation des besoins nutritionnels
- Besoins de base pour l’âge et le sexe
- Besoins supplémentaires pour couvrir les besoins liés aux traitements, à la masse tumorale, les pertes digestives et les complications infectieuses
• 10-40% supplémentaires - Besoins spécifiques
• Apport en glutamine (rôle sur la muqueuse)
• Acide folique, oligo-éléments (zinc…), L-carnitine (cardiotoxicité des chimiothérapies)
Prise en charge de la dénutrition :
- Pas d’augmentation des apports
- Inefficace car pas d’appétit
- Plutôt adaptation qualitative de l’alimentation
- Augmentation des lipides et des protides
- Nutrition entérale précocement en cas de besoin
- Limiter les facteurs de risques
- Douleurs
- Mucites
- Activité physique adaptée
- Intérêt
• Renforcement musculaire
• Diminution de la masse maigre et augmentation de la masse grasse
• Effet bénéfique sur la composition corporelle
• Intérêt métabolique
• Prévention de la dénutrition
Prise en charge de la dénutrition : optimisation de l’alimentation orale
- Fractionner les repas ≠ de grignotage
- Enrichissement : augmentation de la densité énergétique des repas
- Stimulation de l’appétit
• Manger tous ensemble à table - Eviter les désagréments
• Odeurs de cuisine
• Soins au moment du repas - Problématique : beaucoup de restrictions alimentaires avec régimes spécifiques
- Régime en onco-hémato identique à celui de la femme enceinte : pauvre en germes, sans être stérile
• Contre-indications
• Fromages non pasteurisés
• Viande et poisson crus
• … - En cas de corticothérapie prolongée
• Régime pauvre en sel et pauvre en sucres rapides…
Prise en charge de la dénutrition : CNO
- NB : seulement 60% des CNO distribués sont consommés
- A distance des repas (> 90 minutes)
- Changement fréquent des saveurs et des textures, à adapter selon le goût de l’enfant
- Fractionnés en plusieurs prises
- A température ambiante, si possible dans un contenant (verre, tasse…)
Prise en charge de la dénutrition : nutrition entérale
- Préférer la nutrition entérale avec utilisation du tube digestive
• Car mise à jeûn sans utilisation du tube digestif : risque de translocation bactérienne
• Par augmentation de la perméabilité intestinale aux macromolécules et aux micro-organismes
• Par augmentation de l’adhérence des bactéries
• Par augmentation de la prolifération bactérienne
• Par atrophie des plaques de Peyer et diminution de la production d’IgA - SNG ou GPE
• Même minimale (1/10ème de la ration totale en soluté polymérique)
• Permet de diminuer le risque de translocation bactérienne
• Problématique de la GPE : mauvaise cicatrisation si réalisée entre 2 chimiothérapies
• Xylocaïne nasale avant la pose de SNG
Indications de la nutrition entérale • Echec d’une bonne réalimentation orale • Si durée > 3M • Tumeur ORL • Obstacle œsophagien • Troubles de la déglutition - Effet bénéfique supérieur à la nutrition parentérale démontré • Complications métaboliques moins fréquentes
Prise en charge de la dénutrition : nutrition parentérale
- En dernier recours
• Si mauvaise tolérance de la NE et/ou mucite sévère et/ou obstacle sur le tube digestif
• En complément de la NE
• Risque infectieux et métabolique +++ - Indications de la nutrition parentérale
• Occlusion intestinale
• Malabsorption sévère anatomique ou fonctionnelle
• Echec de nutrition entérale bien conduite - Mise en place de la NP
• Augmentation progressive, apports optimaux en 2-3 jours
• Formule industrielle
• Surveillance régulière
• Ionogramme sanguin 1/j
• NFS-P + BHC 2/S
• TG 1/S
Syndrome de renutrition inappropriée
• Facteurs de risque
- Dénutrition sévère
- Perte de poids > 15% dans les 3-6 derniers mois
- Faible ou pas d’apports depuis au moins 10 jours
- Troubles ioniques pré-existants (hypoK+, hypoPh, hypoMg)
• Clinique : défaillance neuromusculaire générale
- Troubles de conscience
- Insuffisance cardiaque, troubles du rythme
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Rétention hydro-sodée
• Biologique
- Hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
- Dysglycémies
- Carences vitaminiques et en oligo-éléments
• Prévention
- Commencer à 1/3 des besoins avec de faibles volumes
- Contrôle biologique quotidien
- Poids quotidien
- Vitamines et OE x 2
- Supplémentation en K+, Ph, Mg
- Arrêter la charge calorique si hypophosphorémie ou hypokaliémie menaçantes
C° de la nutrition parentérale
- SRI
- Intolérance glucidique
- HyperTG
- C° hépato-biliaires
C° NP : intolérance glucidique
• Conséquence du syndrome inflammatoire, de la corticothérapie, de l’excès d’apports (++ si NP)
• Prise en charge
- Surveillance glycémique en cas de cyclisation
- Tolérer une glycémie entre 10 et 12 mmol/L au débranchement
- Diminution du débit si Glc > 12 mmol/L, paliers de débranchement
- Vérifier l’absence d’hypoglycémie 2h après le débranchement
C° NP : HyperTG
• Nausées, peu d’appétit le matin
• Dosage des TG H4-6 après l’arrêt de la perfusion (objectif < 3 mmol/L)
• Prise en charge
- Réduction du débit de perfusion, réduction de la dose de lipides
- CI des lipides si hyperTG majeure > 6,5 mmol/L
- Eviction des perfusions binaires car apports non optimaux et risque accru de carence en vitamine K
C° NP : C° hépato-biliaires
- Après 3 semaines de NP
- Cytolyse due à l’apport excessif en glucose
- Cholestase due à l’apport excessif en lipides
- Rechercher d’autres causes de cholestase : rares en réalité
- Pas d’arrêt des lipides : juste diminution
Régimes spécifiques
- Jeûne thérapeutique
- Régime cétogène : intérêt dans les gliomes ?
- Pas de preuve de leur efficacité
C° à long terme
- Retard de croissance staturo-pondérale
- Facteurs de risque
• IMC < 18,5 kg/m² chez l’adulte
• ATCD de tumeurs solides
• Sarcome
• Neuroblastome - Obésité & syndrome métabolique
- Facteur de risque : +++ ATCD de leucémie (30%)
- Mécanismes
• Secondaire aux traitements (CTC)
• Réduction de l’activité physique
• Modifications du comportement alimentaire à distance de la pathologie
• Modification de la composition corporelle
• Lésions hypothalamo-hypophysaire et/ou axe gonadotrope (radiothérapie) - NB : obésité à l’âge adulte = facteur de risque de cancers (sein, colorectal)
• Impact à long terme sur le risque cancéreux de rechute ou de nouveau cancer ? - Augmentation du risque cardio-vasculaire
- Troubles du comportement alimentaire
Nutrition en phase palliative
Qui soigne-t-on ?
- Le médecin qui n’ose pas ne rien faire ?
- Les parents qui ne supportent pas de voir leur enfant ne rien manger ?
- Ou soigne-t-on vraiment l’enfant
Objectifs
- Favoriser l’alimentation plaisir
- Améliorer la qualité de vie
- Limiter la fatigue
- Maintenir les capacités fonctionnelles et l’autonomie
- Loi Claeys-Leonettit 2016 alimentation = médicaments
Indications
- NP non recommandée
• Si espérance de vie < 3M et
• Si atteinte fonctionnelle permanente sévère
• = Index de Karnofsky < 50%
• = Performans Status > 3
- NP recommandée
• Si tube digestif inutilisable ou inaccessible
• Meilleure indication : présence d’une carcinose péritonéale
- Enjeux
- Savoir interrompre une NP
• Réévaluation régulière et pluri-disciplinaire
• Se poser la question dès qu’une complication survient
