NEFRO - ITU Flashcards
q es ITU
colonización bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal, asociado a leucocituria y sintomatología clínica variable.
++ E coli
<3 meses: hombre
> 1 años: niña
q es cistitis o itu baja
: infección limitada a la vejiga y uretra. Sxs secundarios a inflamación local como disuria, polaquiuria, urgencia, hematuria y dolor suprapúbico en niños que controlan esfínter.
q es itu alta o PNA
infección bacteriana del tracto urinario superior que compromete el parénquima renal. El síntoma principal es la fiebre, otros síntomas comunes son la irritabilidad, dolor abdominal y vómitos. Los niños mayores pueden presentar fiebre y dolor lumbar, aunque a veces solo fiebre sin foco
q es bacteriura asintomatica BA
presencia de bacterias con recuentos significativos en muestra, en ausencia de síntomas sistémicos o urinarios. Con o sin alteraciones del SO (leucocituria). Mas frecuente en niñas escolares, sin relevancia clínica.
ITU recurrente
- 3 o más ITU bajas en un año
- 2 o más PNA en un año
- 1 PNA + 1 ITU en un año
ITU atipica o complicada
CUANDO
→ Evolución tórpida
→ Síntomas sistémicos
→ Alteración anatómica o funcional de vía urinaria
→ Sepsis
→ Masa abdominal o vesical
→ Flujo urinario escaso / oligoanuria
→ Aumento de creatinina plasmática (insuf renal asociada)
→ Falta de respuesta al tratamiento tras 48 horas
→ ITU no por E coli
- Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Cándida, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus,
- Staphylo coagulasa - en RN
- Saprophyticus - en mujeres jóvenes
Fisiopatología
- en condiciones normales el tracto urinario es estéril. llegan
+ vía ascendente - hematógena ( pensar en neonatos y lact peq)
luego hay factores del huesped y del bicho
- huesped: condición q dificulta eliminación de orina: RVU, fimosis, disf vesical, estreñimiento)
- MO: fimbrias de su cápsula, biofilm
FR recurrencia de ITU
- 1º ITU antes de los 6 meses
- Historia familiar de ITU
- RVU dilatado
- Disfunción vejiga-intestino
dx ITU
clinica + OC + UC
DX BACTERIOLOGICO!! NECESARIO UC
como UC demora entre 48-72hrs, tira reactiva de orina, sedimento urinario son de gran utilidad. –> aumentan o disminuyen probabilidad pero no son dx.
clínica ITU
- letargia, irritabilidad, rechazo alimentario, vómitos,
- disuria, poliaquiuria, urgencia, micción disfuncional, cambios en continencia, hematuria, orina mal olor, orina turbia, malestar.
- dolor abdominal o en flanco o lumbar
- fiebre: PNA (<2 años muchas veces único sx)
EF → PA elevada, talla o peso bajo, puño percusión + en PNA, dolor o masas vesicales o renales, lesiones espinales, alteraciones genitales externos
q preguntar en la anamnesis
- Flujo urinario escaso y/o distensión vesical
- Disfunción del tracto urinario inferior y/o estreñimiento.
- Historia sugerente de ITU previa o ITU previa confirmada.
- Episodios recurrentes de fiebre de causa desconocida.
- Diagnóstico prenatal de malformación nefrourológica.
- Historia familiar de RVU o de enfermedad renal crónica.
- Retraso pondoestatural.
siempre exámenes de orina a:
clinica sugerente,
fiebre y:: ant ITU previa, anormalidad vía urinaria como hidronefrosis, RVU, displasia renal, vejiga neurogénica, disfunción vesical, niños no verbales con retraso cognitiv
- :actantes febriles de 2 a 24 meses:
- Niñas con 2 o más de los siguientes: < 12 m, fiebre x > 48 hrs, fiebre sin causa aparente y fiebre ≥ 39ºC
- Niños circuncidados con fiebre ≥ 39ºC por > 24 hrs sin causa aparente
- Niños no circuncidados basta fiebre ≥ 39ºC por 24 hrs, sin otros FR adicionales
- factores de riesgo de ITU y patología subyacente de importancia:
- Chorro urinario débil
- Antecedentes ITU previa
- Ant fiebre recurrente sin foco
- Dg prenatal anomalías tracto urinario
- Ant fam de RVU u otra patología renal
- Constipación ⭐
- Disfunción miccional
- Globo vesical
- Masa abdominal
- Lesiones de médula espinal
- Mal desarrollo pondoestatural
- HTA
examen de orina
→ Examen de orina 2-24 meses/sin control micción: por sondeo.
→ Si tiene control se hace muestra de 2do chorro.
→ Cuando tengo una orina alterada tomada con recolector se debe repetir con sondeo, si no sale alterada, tiene alto valor predictivo (-).
*la punción suprapúbica se reserva para pacientes con fimosis severa, sinequia vulvar, infecciones o malformaciones de genitales externos. *No se recomiendan las bolsas recolectoras por alto riesgo de contaminación.
uroanálisis
- Es muy rara la presencia de ITU sin leucocituria (piuria)
- Leucocituria sin bacteriuria es inespecífica y puede estar en → fiebre, ejercicio intenso, vulvovaginitis, balanitis, glomerulonefritis, apendicitis, Kawasaki, etc. (piuria aséptica)
- La bacteriuria sin piuria orienta a contaminación externa, BA o rara vez infección muy reciente
- Un uroanálisis alterado orienta al dg de ITU y permite iniciar tratamiento atb precoz, antes del resultado del UC.
Tira reactiva
→ Analiza la presencia de nitritos (bacteriuria), leucocito esterasa (leucocitos), sangre y proteínas.
→ Los nitritos positivos tienen alta especificidad pero baja sensibilidad ya que se requieren al menos 4 horas de permanencia de la orina en vejiga para que el uropatógeno convierta los nitratos en nitritos.
- Falsos negativos → vaciamiento vesical rápido, uropatógenos que no producen nitritos (P. aeruginosa, enterococo, S. saprophiticus y candida) y presencia de ácido ascórbico en orina.
- Leucocito esterasa detecta la presencia de piuria, reflejo de inflamación de la vía urinaria, lo que es esencial para establecer el dg diferencial de ITU vs contaminación o bacteriuria asintomática.
- <3 meses no sirve: sedimento orina, gram y cultivo
sedimento de orina
(análisis microscópico: analiza presencia de leucocitos y bacterias).
- Leucocituria significativa: > 10 leuc/mm3 en orina no centrifugada y más de 5 leuc/campo o 25 leuc/uL en orina centrifugada (método estándar)
urocultivo
- Punción vesical: 1 UFC/ml
- Cateterismo vesical: > 50.000 UFC/ml
- Muestra 2do chorro: > 100.000 UFC/ml
- En pacientes con clínica sugerente se puede considerar ITU con recuentos menores, entre 10.000 y 50.000 UFC/ml, sobre todo cuando el uropatógeno es no E Coli, lo que está asociado a una baja respuesta inflamatoria.
sugiere contaminación urocultivo
- muestra por bolsa recolectora, crecimiento de más de un MO, crecimiento de comensales de la piel, recuento de colonias menor a lo estandarizado, UC+ sin leucocituria o con OC normal.
exámenes de lab complementarios
- Hemograma, PCR, VHS, PCT no orienta a dx de localización
- Crea no necesaria en buena evolución
- HC → solo tomar en < 3 meses, aspecto tóxico, séptico, malformaciones TU, RVU
en quien se recomienda hemocultivo
- Lactantes menores de 3 meses
- Niños con aspecto toxico o séptico
- Niños con malformaciones del tracto urinario como obstrucción
- RVU.
TTO –> Mejoría clínica, erradicar infección y minimizar secuelas a largo plazo
MEDIDAS GENERALES
- Hidratación adecuada
- PCT en caso de fiebre o dolor. No usar AINES
TTO ATB ITU BAJA
→ cefalo 1° (cefadroxilo 50 mg/kg/día c/12 hrs por 5 días VO)
→ nitrofurantoína (5-7 mg/kg/dia c/6 hrs) x 3-4 días
→ fosfomicina >12 años
→ cotrimoxazol considerar según antibiogram
TTO ATB ITU ALTA
→ Amikacina (15 mg/kg/día c/24 hrs) x 7-10d (10-14d?)
*+ ampicilina en <3 meses para cubrir enterococo
*Ambulatorio → Cefalosporina 3º gen (ceftriaxona, cefotaxima, cefixima)
En la práctica le dan cefadroxilo 50mg/kg/día para completar 7-10 días (luego de 1-3 dosis de amikacina)
- El cambio a tto oral podrá realizarse después de 24 hrs afebril y dependerá de la tolerancia oral y del antibiograma. - En caso de ITU con bacteremia se sugiere tto atb EV por mínimo 5 días, hasta 24-48 hrs afebril, con mejoría clínica y adecuada tolerancia al atb oral y completar 10 días de tto en total. - BA no se trata ya que aumenta resistencia atb, no tiene riesgo de secuelas y tiene alta probabilidad de recaídas. - resistencia PNC: cotrmioxazol, ciprofloxacino
PORQ NO NITRO EN ITU ALTA
La nitrofurantoina no puede usarse en ITU alta ya que no se concentra en el parénquima renal.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN ITU
- Menor de 3 meses
- Aspecto toxico o sg clínicos de sepsis
- Intolerancia oral
- Deshidratación
- Mala respta clínica con tto atb asociado
- Dudas en el cumplimiento del tto ambulatorio
- Malformación de TU como displasia, uropatía obstructiva, RVU, monorreno
- Inmunodeficiencia 1º o 2º
- Alteraciones electrolíticas o de la función renal
- Indicaciones relativas: elevación importante de reactantes de fase aguda, ITU febril recurrente lactante > 3 m con historia fam de RVU o eco prenatal con hidronefrosis congénita.
- Fiebre ≥38,5 °C en niños de 3-6 meses
- Persistencia de fiebre tras 48-72 horas de tto
- FR de bicho no habitual → antibioterapia reciente, hospitalización reciente, cateterismo
- ITU febril a repetición
- Elevación importante PCR >8-10 mg/dl o PCT >2-5ng/ml
DAÑO PARENQUIMATOSO: PCT >0.85 Y PCR >35
porque estudio imagenologico en ITU
- prevención del daño renal parenquimatoso a través de la búsqueda de anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones y que son susceptibles a tto médico o qx, con el fin de prevenir la aparición y progresión de cicatrices renales.
- El RVU desempeña un papel importante en la patogénesis de la ITU y del daño renal parenquimatoso crónico y que el tto profiláctico podría prevenir su aparición o progresión evitando el desarrollo de HTA o ERC.
- El estudio de imágenes se debe focalizar en los niños con riesgo de malformaciones mayores o significativas:
- ITU atípica: alto riesgo de defectos parenquimatosos renales y anomalías estructurales significativas
- ITU recurrente: la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal
- Ant de ecografía prenatal alterada
- Ecotomografía renal y vesical
px febril, ITUR, atípica (anomalía anatómica), disfunción miccional, crea elevada, antecedente RVU, A TODOS 6 SEMANAS POST PRIMERA ITU
- **Eco precoz** (durante la infección aguda) → está indicada en los casos de **ITU atípica**, o cuando se sospecha una complicación como **absceso o pionefrosis**. - No se recomienda repetir la eco frente a nuevos episodios de ITU, salvo en caso de sospecha de absceso o disfunción vejiga-intestino. - En niños con cambios inflamatorios (zonas de hipoperfusión o dilataciones menores) se sugiere realizar una eco al año para certificar mejoría y evaluar crecimiento renal.
- Uretrocistografía miccional (UCG)
detecta RVU y obstrucción tracto urinario, debe hacerse con cultivo negativo y profilaxis ATB (iniciado 3 días previos).
Se recomienda en:
**< 6 meses con:**
- alteración ecográfica (dilatación vía urinaria, cicatriz renal, signos de displasia renal o alteración de la vejiga)
- historia familiar de RVU
- ITU atípica o recurrente (se van de eco y ureterocistografía)
**Entre 6 meses y 3 años:**
- con ITU atípica solo si presenta eco anormal o tiene historia fam de RVU o ITU recurrente.
- Se recomienda realizar **bajo cobertura atb profiláctica** → una dosis diaria x 3 días, iniciando el día previo al examen (cefadroxilo o nitro).
- Cintigrama renal Tc99-DMSA (pregunta prueba 1)
identifica defecto parénquima, GOLD STANDARD para dx de PNA, diferido (12 meses) para ver cicatrices renales
- Se recomienda en:
- ITU atípica en menores de 3 años
- ITU recurrente
- Hallazgos patológicos en estudios de imágenes previos (eco, cistografía, DMSA)
*Si la diferencia del % entre un riñón y el otro es > 5% esta alterado
prevención: medidas generales
Higiene y correción favorecedores locales (fimosis, sinqeuia vulvar), abundante líquido, evitar irritantes, corrección estreñimiento u otros FR, hábito miccional cada 3-4 horas, cranberries, circuncisión, fimosis aumenta x10 ITU, manejo disfunción vejiga intestino con uroterapia y tto constipación, no tto de BA.
indicación de profilaxis ATB
→ indicación UCG (previo y hasta resultado)
→ dilatación VU con sospecha obstrucción hasta tto
→ RVU III-IV
→ ITUR mientras se resuelva causa inicial
- <2 meses o CI → cefadroxilo 10-15 mg/kg/dia c/24 hrs—> Jarabe 500mg/5 ml
- Lactante ≥ 2-3 meses → NTF 1 – 2 mg/Kg/día VO o CTX (cotrimoxazol)
NO ES NIÑOS SANOS POST 1ER EPISODIO
AUMENTA R RESISTENCIA BACTERIANA, BAJA ADHERENCIA Y EA DEL FARMACO
seguimiento
- No se recomienda la realización de urocultivos y/o uroanálisis durante el tratamiento antibiótico o al finalizarlo, si la evolución clínica es favorable.
- No se recomienda la realización de examen de orina y/o urocultivos periódicos en niños asintomáticos después de una ITU.
- No se recomienda seguimiento en lactantes y niños con un primer episodio de ITU febril, sin factores de riesgo y con ecotomografía R-V normal.
- Se debe instruir a los padres y cuidadores para solicitar evaluación médica oportuna en caso de síntomas sugerentes de ITU (fiebre sin foco y síntomas miccionales) y educar sobre el método correcto de recolección de la orina.
- Lactantes y niños con CR pequeñas, unilaterales, no requieren seguimiento prolongado a no ser que tengan ITUR o historia familiar o factores de riesgo de HTA.
- En pacientes con evidencia de daño renal moderado o severo se recomienda el seguimiento con presión arterial (PA), orina completa e índice MAU/creatinina o proteína/creatinina en muestra aislada de orina cada 1 año. En caso de daño renal bilateral o presencia de marcadores de daño renal (proteinuria, HTA), debe controlarse además con función renal cada 6 meses
- Derivación a nefrología pediátrica
- ITU febril o <2 años
- ITUR
- ITU atípica
- RVU dilatado y otras anomalías estructurales, incluyendo monorrenos
- Trastornos miccionales que no respondan a uroterapia estándar o asociados a RVU y/o anomalías en la región dorsolumbar
- Daño renal permanente confirmado en estudios de imágenes o laboratorio (proteinuria, aumento de crea)
- HTA
- Retraso de crecimiento
- Ant fam de enf nefrourológica y/o ERC
- complicaciones ITU
- complicaciones PNA
- absceso renal
- cicatrices renales, daño renal progresivo
– HTA, proteinuria, alteración de la función renal, episodios recurrentes de pielonefritis con progresión del daño renal
FR ITU
- RVU dilatado
- Fimosis en lactantes varones
- Disfunción del tracto urinario inferior
- Estreñimiento/constipación
- Instrumentación de la vía urinaria
- Vejiga neurógena
- Nefrourolitiasis
**factor protector → lactancia materna prolongada durante más de seis meses.*
Para daño renal permanente
- RVU de alto grado
- ITU recurrente
