Multiple Myeloma Flashcards
Que sont les critères CRAB en MM?
- C = Calcium (hyperCa > 11 mg/dL)
- R = Renal (SCr > 2 mg/dL ou Clcr < 40 ml/min)
- A = Anemia (Hb < 10 g/dL ou 2 g/dL sous la normale du patient)
- B = Bone (lytic lesions, osteopenia, pathologic fx)
SCr 2 mg/dL = 177 mmol/L
À partir de quel % de BMPC un diagnostic de MM est d’emblée posé?
60%
Quel traitement est recommandé pour un MGUS ou un smoldering myeloma?
Surveillance active
Quel est le risque de transformation d’un MGUS en MM?
Cumulative probability of progression from MGUS to MM is 12% at 10 years,
25% at 20 years,
and 30% at 25 years
= environ 1% par an
Vrai ou Faux.
Plus le temps s’écoule, plus le risque de transformation d’un smoldering myeloma en MM est grand.
Faux
- 10%/an les 5 premières années
- 3%/an les 5 années suivantes
- 1%/an par la suite
Quels sont les critères diagnostics d’un MM?
BMPC ≥ 10% et any of the follwing:
- au moins 1 critère CRAB
- BMPC ≥ 60%
- Free light chain ratio ≥ 100 ou ≤ 0,01
- > 1 focal marrow lesion ≥ 5 mm on MRI
Vrai ou Faux. L’autogreffe est à visé curative en MM.
Faux
Dans le staging du MM (R-ISS), quelles cytogénétiques sont considérées à risque élevé (stage III) ?
- del (17p)
- t(4:14)
- t(14;16)
Quels traitements sont préférés en 1re ligne du MM chez patient éligible à l’autogreffe?
- VRd
- CyBorD si renal dysfunction
Other recommended: KRd, dara-VRd, iRd
Préfère-t-on les régimes à 2 ou 3 agents chez les patients éligibles à la greffe en 1re ligne du MM ?
3 agents
Préfère-t-on les régimes à 2 ou 3 agents chez les patients non éligibles à la greffe en 1re ligne du MM ?
3 agents
*Consider 2 drug regimens in patients who are elderly/frail and may have difficulty tolerating treatment
À quels régimes peut être ajouté le Daratumumab en MM 1re ligne éligible à la greffe?
- VRd
- CyBorD
- KRd
- VTd
Vrai ou Faux.
Le régime DRd est seulement indiqué en 1re ligne du MM chez les patients non éligibles à la greffe.
Vrai
Entre les régimes étudiés avec la voie SC versus voie IV, quelle administration du bortezomib cause le plus de neuropathies?
IV
Entre les régimes étudiés avec la voie SC versus voie IV, quelle administration du bortezomib est la plus efficace?
- On été comparé dans une étude de non-infériorité
(non-inf efficacy)
Entre la posologie originale du bortezomib (2x/sem) vs la posologie once weekly, laquelle est considérée supérieure et maintenant utilisée pour le CyBorD?
- Autant de neuropathie
- ORR similar
- Mais meilleure dose-intensity avec once-weekly
Original = 1,3 mg/m2 J1-4-8-11 = 5,2 mg/m2/cycle
Modified = 1,5 mg/m2 J1-8-15-22 = 6 mg/m2/cycle
Quel est l’avantage d’utiliser des low-dose de cortico en MM ( vs les high-dose) ?
High-Dose = Dex 40 J1à4, 9 à 12, 17 à 20
Low-dose = max 160 mg/cycle (40/sem)
- Pas de différence d’efficacité (time to progression, PFS)
- High-dose diminuent OS car + toxiques
Quelle est la dose de daratumumab IV vs SC?
IV = 16 mg/kg
SC = dose fixe 1800 mg
Quelle formulation de daratumumab cause le moins de réaction perfusionnelle (IV vs SC)?
SC
- median onset LOCAL reaction = 5 min
- median onset SYSTEMIC reaction = 3 h
Quels traitements sont préférés en 1re ligne du MM chez patient non éligible à l’autogreffe?
- DRd
- VRd
Other: KRd, iRd, D-VMP, D-CyBorD
Chez quels patients devraient-on considerer un traitement de maintenance en MM?
- following ASCT
or - following induction therapy in lieu of ASCT
Vrai ou Faux.
Le Dara-CyBorD a été étudié autant chez les patients éligibles que ceux non éligibles à la greffe en 1re ligne ou réfractaire en MM.
Vrai
Étude Lyra
Quels agents peuvent être utilisés en maintenance post ASCT ou post tx induction en MM?
- Lenalidomide 10 mg (à 15 mg) po die 28j/28 (PREFERRED)
- Ixazomib (3 à 4 mg po J1, 8, 15 q28j)
- Bortezomib (surtout si del17p)
- Bortezomib+Lenalidomide
Combien de temps devrait durer une maintenance de lenalidomide post ASCT en MM?
minimum 2 ans ou ad progression
Un patient atteint d’un MM a reçu VRd puis greffe autologue puis entretien de Lenalidomide. Pendant quelle période doit-il être sous une prophylaxie antivirale (Valtrex) ?
- Pendant VRd (nécessaire avec IP)
- continuer ad 1 an post greffe (prophylaxie VZV)
- par la suite peut être cessée (pas nécessaire pendant lenalidomide seul)
Un patient atteint d’un MM a reçu VRd puis greffe autologue puis entretien de Lenalidomide. Pendant quelle période doit-il être sous une prophylaxie antithrombotique?
- Pendant VRd (contient Lenalidomide) et 4 sems post tx
- Pendant hospit pour greffe selon FR
- Pendant maintenance lenalidomide et empiriquement ad 4 sems post
ThromboPx avec IMiD en monothérapie: controversée, mais recommandée
Après un autogreffe en MM, combien de temps après la greffe peut-on débuter le lenalidomide en entretien?
- begin after adequate hematologic recovery
ANC ≥1,000/mm3; platelets ≥75,000/mm3 - Dans l’étude: au J100 post greffe
Quel ES est particulièrement préoccupant concernant le Lenalidomide en maintenance (MM)?
Augmentation secondary malignancies (hemato et solid tumor)
Hemato: 7,8% vs 1,3%
Solid tumors: 6,1% vs 3,9%
Quelle classe de médicament interfer with cross-matching and RBC antibody screening?
anti CD-38
Quelle est la posologie du Bortezomib recommandée en maintenance du MM?
1,3 mg/m2 SQ q2sem
minimum 2 ans (voir plus long si rémission)
Nommez les Proteasome inhibitors.
- Bortezomib (IV ou SC)
- Carfilzomib (IV)
- Ixazomib (PO)
Quelle prophylaxie est nécessaire avec tous les protéasomes inh. ?
Prophylaxie herpes Zoster = Valtrex 500 mg BID (poursuivre ad 4 semaines post)
Quelle prophylaxie est nécessaire avec tous les anti CD-38 ?
Prophylaxie herpes Zoster = Valtrex 1 sem avant et ad 3 mois post
(consider ATB prophylaxis with isatuximab)
Nommez des ES de classe des inh protéasome.
- Infection (dont réaction VZV)
- Myelosuppression
- Neuropathies
Quel ES est particulier au Carfilzomib (versus les autres inh protéasome)?
- Toxicité cardiaque et rénale
- Risque thrombotique augmenté
Nommez les IMiD’s (immunomodulatory drug) utilisés en MM.
- Lenalidomide PO
- Pomalidomide PO
- Thalidomide PO
En MM, quel(s) IMiD’s (immunomodulatory drug) peut faire de la myelosuppression?
- Les trois, mais plus fréquent avec Lenalidomide et Pomalidomide
En MM, quels effets secondaires sont surtout rapportés avec la Thalidomide (vs les autres IMiDs)?
- Sedation
- Neuropathie
Constipation surtout Lenalidomide et Thalidomide
Nommez des ES de classe des IMiD’s (immunomodulatory) utilisés en MM.
- Myelosuppression (surtout Pom et Len)
- Constipation (surtout Len et Thal)
- TERATOGENE
- rash
- VTE
Que recommandez-vous comme contraception à un homme qui reçoit du Lenalidomide?
- Condom ad 28j post dernière dose
(même s’il est vasectomisé)
Que recommandez-vous comme contraception à une femme en âge de procréer qui reçoit du Lenalidomide?
- 2 methodes de contraception 4 sems avant, pendant et ad 4 sems après dernière dose
Quel suivi de test de grossesse est recommandé avec le Lenalidomide chez une femme en âge de procréer?
- 2 test pré-début (un 10-14j avant et l’autre 24h avant)
- q1sem x 1 mois
- puis q2sem si règles irrégulières ou q1mois si régulières
Nommez les médicaments anti CD-38 indiqués en MM.
- Daratumumab SC ou IV
- Isatuximab IV
Dans quelle situation l’Isatuximab est-il indiqué?
- Avec POM-DEX (following ≥ 2 prior tx)
- Avec CARFILZOMIB-DEX (following 1-3 prior tx)
Quel est le mécanisme d’action de l’Elotuzumab IV ?
Anti SLAMF7
Dans quelles situations l’Élotuzumab est-il indiqué?
- avec LEN-DEX (1 à 3 prior lines)
- avec POM-DEX (prior Len/PI)
Quel est le mécanisme d’action du Belantamab mafodotin?
(Retrait du marché en nov 2022)
Anti-BCMA conjugé au MMAF
Faisait beaucoup de toxicité oculaire, exam avant chaque dose + goutte sans agent de conservation QID d’emblée (REMS)
À quel moment est-il indiqué d’utiliser les agents anti-BCMA en MM?
Avoir reçu au moins 4 lignes de tx antérieures (incluant CD-38/PI/IMID)
Quel est le mécanisme d’action de l’Idecabtagene Vicleucel ?
CAR-T targeting BCMA
Quel est le mécanisme d’action du Ciltacabtagene autoleucel ?
CAR-T targeting BCMA
Quel est le mécanisme d’action du Selinexor ?
XPO1 inh
(inh exportin1 = reactivating tumor suppressing proteins)
(nuclear export inhibitor)
Après quel délai peut-il être approprié de redonner le même traitement d’induction en MM?
6 mois
Quels Bone Modifying Agents (et posologie) sont recommandés en maladie osseuse associée au MM?
- Acide Zoledronique 4 mg(*) IV en 15-30 min q4sem
- Pamidronate 60-90 mg IV en 2-6h q4sem
- Denosumab 120 mg SQ q4sem
(*) 50-60 ml/min = 3,5 mg / 40-49 ml/min = 3,3 mg / 30-39 ml/min = 3 mg
Quels Bone Modifying Agents est recommandé en maladie osseuse associée au MM en cas d’IR (Clcr < 30/min)?
Denosumab 120 mg SQ q4sem
Combien de temps devrait-on utiliser les Bone Modifying Agents en MM?
up to 2 years
upon relapse: restart biphos.
Quelle est la différence entre les biphosphonates et le denosumab lorsqu’on les cesse?
- denosumab does not incorporate into the bone matrix as bisphosphonates do, its effects are reversible with therapy discontinuation
- Close monitoring for SRE is warranted when stopping denosumab
- (on pourrait aussi donner une dose de biphosphonate à l’arrêt)
Chez quels patients atteints d’un myelome est-il indiqué de donner un Bone Modifying Agent?
- all patients receiving primary myeloma therapy
- not recommended in patients with a single plasmacytoma, smoldering myeloma, or MGUS
Quels sont les principaux ES des Bone Modifying Agents utilisés en MM?
- Premières 48h: Flu-like, fever, myalgia, fatigue, etc.
- Hypocalcemia (devrait recevoir Calcium 500/Vit400/j)
- ONJ
Quel médicament peut être utilisé en Malignant Spinal Cord Compression (MSCC) ?
- Corticostéroides pour diminuer vasogenic edema
En clinique: Decadron 4-10 mg IV q6h (dose ad 96 mg/j étudiée) - Chimiothérapie si chemosensible (lymphome, germ cells, MM)
Quelles sont les 4 grandes pathophysio de l’hyperCa maligne et leur fréquence?
- (80%) Humoral (Secretion of PTHrP)
- (20%) Osteolytic hyperCa
- (rare) 1,25(OH)2D-secreting lymphomas
- (rare) Ectopic secretion of authetic PTH
Comment se calcule le Calcium total corrigé (en mg/dL) ?
Calcium + (0,8 x (4-Albumine) )
En mg/dL, quelles sont les valeurs d’hyperCa mild, moderate et severe?
- Mild = 10,5 à 12
- Moderate = 12 à 14
- Severe > 14
Notez que pour convertir en mmol/L, il faut diviser par 4
Quels types de diurétiques sont recommandés en traitement de l’hyperCa maligne?
- PAS les thiazide: il faut les cesser
- LOOP DIURETICS (ex: furosemide 20-40mg IV x 1 puis prn) lorsque état d’euvolémie atteint seulement
En plus de l’hydratation, quel agent est recommandé en traitement de l’hypercalcémie maligne?
- Preferred = A. Zoledronic 4 mg IV en 15 min
- Autre option: Pamidronate 60-90 mg IV en 2-24h
En plus de l’hydratation, quel agent est recommandé en traitement de l’hypercalcémie maligne chez un patient en IRA?
- Preferred = A. Zoledronic 4 mg IV en 15 min
- ne pas ajuster la dose en IR si SCr < 4,5 mg/dL
En combien de temps peut-on voir l’effet de notre biphosphonate x 1 dose en traitement d’une hyperCa maligne?
Onset = 2 à 4 jours
Effet max: 4 à 7 jours
Après combien de temps peut-on considérer redonner une dose de biphosphonate en traitement de l’hypercalcémie maligne?
7 jours
En traitement de l’hypercalcémie maligne, dans quelle situation le denosumab est-il indiqué?
HyperCa réfractaire aux biphosphonates
En traitement de l’hypercalcémie maligne, quelle est la posologie recommandée du denosumab?
120 mg SQ weekly x 3 puis q4sem
En hypercalcémie maligne, quel agent pourrait être ajouté en présence d’un lymphome et niveau élevé de Vit D?
- Glucocorticoids
Prednisone 20‐60 mg/day x 10 days may reduce serum calcium concentration within 2‐5 days or intravenous hydrocortisone 200 mg daily x 3 days
Quelle est la posologie de la calcitonine en hyperCa maligne?
4-8 UI/kg SQ ou IM (pas intranasal) q6-12h x max 48h (tachyphylaxis)
En combien de temps peut-on voir l’effet de la calcitonine en traitement d’une hyperCa maligne?
diminution de 1 à 2 mg/dL en 4-6h, effet max en 12-24h
Nommez des facteurs de risque thrombotiques généraux chez les patients cancéreux.
- Age avancé, mauvais ECOG, facteurs procoagulant comme grossesse…
- Active Cancer
- Certains types de cancer (poumon, brain, pancreas, stomach, bladder, kidney, lymphoma, MDS)
- Cancer avancé/métastatique
- Bulky lymphadenopathy/vascular compression
- Comorbidités: Infection, IR, IC
- Modifiable: tabac, obésité, sédentarité
Nommez des facteurs de risque thrombotiques liés au traitement anticancéreux.
- Surgery
- Catheter (IV, central)
- Certaines chimio (ex: IMID’s, proteasome inh)
- Hormonal tx (ex: Tamoxifène, Raloxifene, etc)
Chez les patients cancéreux, nommez les 3 grandes situations pour lesquelles une ‘‘outpatient thromboprophylaxis’’ peut être indiquée.
- Patient avec score Khorana ≥ 2
- MM recevant IMID + dex
- Post-op
Pour un patient cancéreux avec score Khorana ≥ 2, quelle thromboprophylaxie est indiquée?
- Up to 6 months (or longer if persistent risk factor)
- Apixaban 2,5 mg BID ou Rivaroxaban 10 mg po die
Sinon Dalteparine 200 ui/Kg x 1 mois puis 150 ui/kg x 2 mois ou lovenox 1 mg/kg bid x 3 mois puis 40 SC die
Quels facteurs sont inclus dans le score Khorana?
- Cancer pancreas ou estomac (2)
- Cancer gyneco, bladder, testicular, lymphoma, lung) (1)
- PLT pre-chimio > 350 (1)
- WBC pre-chimio >11 (1)
- HB< 10 ou ESA (1)
- BMI ≥ 35 (1)
En MM, un patient sous IMiD a un score SAVED et IMPEDE low-risk. Quelle thromboprophylaxie est recommandée?
Aspirin 80-325 mg po die
En MM, un patient sous IMiD a un score SAVED et IMPEDE high-risk. Quelle thromboprophylaxie est recommandée?
- Enoxaparin 40 mg daily
- Fondaparinux 2.5 mg once daily
- Warfarin (INR 2‐3)
- Apixaban 2.5 mg twice daily
- Rivaroxaban 10 mg once daily
Nommez des facteurs inclus dans les scores SAVED et IMPEDE qui augmentent le risque de thrombose.
- ATCD VTE
- Catheter central
- Dexamethasone (surtout si > 160 mg/cycle)
- Fracture
- Surgery dans les derniers 90 jours
- Age
- BMI
Asian est un facteur protecteur (-3 points)
Chez un patient cancéreux, quelle durée de thromboprophylaxie est recommandée en post-op?
- 7 à 10 jours
- considérer 4 sems si major abdo/pelvic surgery in high-risk pt
(high risk = dim mobilité, obésité, atcd VTE…)
Chez un patient cancéreux, quelle thromboprophylaxie est recommandée en post-op?
LMWH
(ex: Lovenox 40 mg sc die, Dalteparine 5000 ui sc die)
(Autres options: fondaparinux 2,5 die, UFH, apixaban 2,5 bid en gyneco)
Quelle est la posologie de la dalteparine en traitement VTE chez patient cancereux?
200 units/kg once daily for 30 days
followd by:
150 units/kg once daily
(pas la meme dose que population generale où on utilise 200 units/kg once daily or 100 units/kg every 12 hours)
Devrait-on d’emblée donner une thromboprophylaxie chez les patients cancéreux avec un catheter central IV?
Non
En traitement d’une VTE chez un patient cancéreux, dans quelle situation préfère-t-on les DOAC? Quels DOAC précisément?
- Pt WITHOUT gastric/gastroesophageal lesions
- Apixaban, rivaroxaban et edoxaban preferred
En traitement d’une VTE chez un patient cancéreux, dans quelle situation préfère-t-on les LMWH? Quelles LMWH précisément?
- Pt WITH gastric/gastroesophageal lesions
LMWH: - Enoxaparine
- dalteparine (seule FDA approved)
Avec quels DOAC doit-on fait un bridge à l’initiation du traitement pour VTE?
- Edoxaban
- Dabigatran
minimum 5 jours (5 à 10 j) de LMWH (preferred) ou heparine
Unlike warfarin, concurrent administration with parenteral anticoagulants is not recommended when transitioning to edoxaban or dabigatran.
Dans quelles situations est-il recommandé de réduire la dose d’edoxaban à 30 mg po die?
- ≤ 60 kg
- Clcr 30-50 ml/min
- interaction avec potent inh P-gp (cyclosporine, erythromycin…)
Un patient cancéreux doit être anticoagulé pour une VTE, mais a des PLT entre 25 et 50. Que recommandez-vous?
- half‐dose enoxaparin (0.5 mg/kg twice daily) (recommandations validées seulement pour enoxaparine)
ou - Patients at high risk for recurrent VTE (ex: en aigu) and anticipated prolonged thrombocytopenia:
consider transfusing platelets to maintain platelet count >50,000/mm3 to allow for
continuation of anticoagulation full dose
Filtre VCI si transfusion pas possible
Quelle durée de traitement anticoagulant est recommandée pour un patient cancéreux ayant fait une EP/VTE?
indefinite anticoagulation while cancer is active, under treatment, or if risk factors for recurrence persist.
(At least 3 months)
Quelle durée de traitement anticoagulant est recommandée pour un patient cancéreux ayant fait un catheter-associated DVT?
at least 3 months or as long as the catheter is in place
En traitement anticoagulant, quelle dose de Fondaparinux est recommandée?
- 5 mg SC daily (< 50 kg)
- 7.5 mg SC daily (50–100 kg)
- 10 mg SC daily (> 100 kg)
