Infectious diseases Flashcards
Quelle est la définition d’une neutropénie?
ANC < 0,5 x 10^9 /L
Or ANC < 1 x 10^9 /L with predicted decrease to < 0,5 over the next 48h
Quelle est la définition d’une neutropénie fébrile?
ANC < 0,5 x 10^9 /L
+
Temperature orale ≥ 101°F (38,3 °C) x 1
ou ≥ 100,4°F (38 °C) sustained > 1h
Quelle est la définition d’une ‘‘Profound neutropenia’’ ?
ANC ≤ 0,1 x 10^9 /L
Quelle est la définition d’une ‘‘Prolonged neutropenia’’ ?
neutropenia ≥ 7 jours
Un patient sous chimio se présente à l’urgence avec de la fièvre. Quel ‘‘work-up’’ est recommandé dans les premières 15 minutes après le triage?
- Complete history/physical
- CBC
- E+
- Créat/BUN
- Liver test
- (+/- Lactate)
- Blood cultures : 2 sets from different sites (incluant CAVD)
- Cultures from other sites
- Viral test if Sx
- Consider CXR
La prise d’une prophylaxie de levofloxacine augmente l’incidence de quel type de pathogènes vs les patients sans prophylaxie bactérienne?
Gram +
(sans la prophylaxie, on retrouve environ la même incidence de gram + et de gram -)
Quelles sont les valeurs des scores MASCC, CISNE et Talcott’s d’une NF low-risk?
MASCC ≥ 21
CISNE < 3
Talcott’s groupe 4
Vrai ou Faux. Plus les scores de risque CISNE et MASCC sont élevés, plus les patients sont à risque de complication de leur NF.
Faux.
Score MASCC, + est élevé, - le patient est à risque
Donc l’énoncé est seulement vrai pour le score CISNE qui augmente + le patient a des FR
Vrai ou Faux. Les patients dans Talcott’s Group 1 sont plus à risque de complications de leur NF que les Group 4.
Vrai.
Group 1-3 = high-risk
Group 4: low-risk
Group 1 = inpatient
Group 2 = outpatient serious acute comorbidily
Group 3 = outpatient with uncontrolled cancer
Group 4 = outpatient (qui n’est pas Group 2-3)
Nommez des facteurs ‘‘high-risk’’ de complication de NF qui empêcheraient de traiter la NF en externe?
- Inpatient
- Acute comorbidity
- IR/IH
- Uncontrolled cancer
- Prolonged and profound neutropenia
- ECOG 2 et +
- (Grade 3-4 mucositis)
- MASCC < 21, CISNE ≥ 3 ou Talcott’s group 1-3
Un patient a une NF low-risk. Quels critères d’éligibilité doit-il également remplir afin d’être sécuritairement traité en externe?
- Close proximity (within 1 hour) to clinic/hospital
- Caregiver at home 24 hours/day
- Adequate home environment (telephone/transportation 24 hours/day)
- Daily monitoring (clinic or home visit) x 72 hours to assess response
Un patient avec une NF low-risk se qualifie pour un traitement externe (outpatient), quel traitement recommandez-vous?
Cipro 500-750 mg BID ou Levofloxacine 500-750 mg DIE
+
Clavulin 875 mg BID
Administrer la 1ere dose à l’hopital et l’observer au moins 4 h (2-12h) avant congé
Si allergie PNC, Clavulin peut être changé pour Clinda.
Le NCCN dit qu’on peut utiliser seul nos FQ également.
Un patient avec une NF low-risk reçoit un traitement ATB en externe (outpatient). Quelle est la conduite recommandée si la fièvre réapparait?
Si fièvre persiste/revient après 48h : réadmettre le patient
Un patient sous chimiothérapie recevait une prophylaxie bactérienne de Levofloxacine. Le patient se présente à l’urgence avec une NF. Une fois évalué, il se qualifie de ‘‘low-risk’’. Quel traitement recommandez-vous?
Doit être traité IV
Quel traitement standard recommandez-vous pour une NF high-risk? Mentionnez les doses.
Inpatient + empiric ATB (antipseudo b-lactam) soit:
Preferred:
- Cefepime 2 g IV q8h
- Meropenem 1-2 g IV q8h
- Imipenem 500 mg IV q6h
- PipTazo 4,5 g IV q6h
Autres options:
- Ceftazidime 2 g IV q8h (+Vanco à ajouter si mucosite g3/4 et a recu FQ en PPx)
- Si allergie PNC sévère: Aztreonam 2 g IV q8h +Vanco
En NF high-risk, dans quelles situations une double-couverture gram - (avec un aminoglycoside) peut être indiquée?
Pas d’emblée.
À considérer si Seriously ill/ HD Unstable / hx of resistant gram -
En NF high-risk, dans quelles situations l’ajout de vancomycine peut-elle être indiquée?
- HD unstable
- Pneumonia (if MRSA suspected)
- Skin/soft tissue infection
- HC + à gram positive (pending susceptibility)
- CVAD infection
- colonization with MRSA ou PCN/CEPH-resistant pneumococci
- Severe mucositis (if FQ prophylaxis used and ceftazidime employed as empiric therapy)
- En combinaison avec aztreonam si allergie sévère PNC
En NF high-risk, après combien de temps peut-on cesser la vancomycine (ajoutée à notre b-lactam) si aucune bactérie susceptible n’a été identifiée?
48-72h
En traitement d’une NF, un patient est sous Piptazo 4,5 g IV q6h. Après 72h, la fièvre est toujours présente mais le patient est tout à fait stable. Que recommandez-vous?
Poursuivre idem
Defervescence en 2-7 jours (médiane 5 jours)
En traitement d’une NF, un patient est sous Piptazo 4,5 g IV q6h. Après 96h, la fièvre est toujours présente et le patient est hypotendu et tachycarde. Que recommandez-vous?
Élargir le spectre pour inclure:
- Resistant gram neg
- Gram +
- Anaerobic bacteria
- Fungi
Ex: changer Tazo pour Mero + Vanco + Caspo
En traitement d’une NF, dans quelle situation un ‘‘anti-mold coverage’’ est recommandé?
Si fièvre peristante après 4-7 jours.
Soit tx empiric ou préemptif
Empiric préféré par NCCN/IDSA, mais préemptif ok si pt HD stable, marqueurs serologiques et imagerie neg
Quels sont les 3 grands critères à respecter pour cesser nos ATB en traitement de la NF?
- Pt doit être sous ATB pendant la neutropénie (pourrions au besoin changer pour prophylaxie avec oral FQ)
- Pt doit être afébrile depuis 24-48h + ANC en augmentation > 0,5
- Durée de l’ATB doit couvrir la durée recommandée de l’infection suspectée
Chez quels patients une prophylaxie bactérienne peut-elle être envisagée?
Si anticipated duration of neutropenia is > 7 days
(donc pas les tumeurs solides…)
Chez quels patients (excluant HCT) une ‘‘fungal prophylaxis’’ est recommandée?
- Profound, prolonged neutropenia (ANC < 0.1 x 10^9 cells/L for at least 7 days)
- Acute leukemia patients receiving intensive remission induction therapy
Pour quelle population l’étude PO1899 a montré un avantage du posaconazole pour prévenir les IFI et réduire la mortalité vs le fluconazole ou l’itraconazole en prophylaxie?
AML/SMD induction/reinduction
En ‘‘fungal prophylaxis’’, quels agents sont recommandés si le risque de Candida est > 10% ?
Oral triazole ou IV echinocandin
En ‘‘fungal prophylaxis’’, quels agents sont recommandés si le risque d’aspergillose est > 6% ?
Mold active triazole
(itraconazole, posaconazole, voriconazole)
Quelle ‘‘fungal prophylaxis’’ est recommandée en induction AML/SMD?
Posaconazole
300 mg twice daily for 2 doses, then 300 mg once daily
Pour la durée de la neutropénie
Quelle ‘‘fungal prophylaxis’’ est recommandée en allo-HSCT avec un low-risk de mold?
Fluconazole (ou echinocandine) ad J+75
(certaines références le donne jusqu’à la fin de la neutropénie)
Quelle ‘‘fungal prophylaxis’’ est recommandée pendant un traitement GVHD avec des immunosuppresseurs?
Posaconazole
300 mg twice daily for 2 doses, then 300 mg once daily
ad résolution GVHD
Quelle ‘‘fungal prophylaxis’’ est recommandée en auto-HSCT?
Si mucosite: Fluconazole (ou echinocandin) during neutropenia
Sinon: nil
Quelle ‘‘fungal prophylaxis’’ est recommandée en acute lymphoblastic leukemia (ALL)?
Fluco, echinocandin or AmphoB
(amphoB pas vraiment utilisé vu toxicité)
Pour la durée de la neutropénie
Quels agents peuvent être utilisés en prophylaxie HSV ou VZV?
Acyclovir, famciclovir, Valacyclovir
Quelles prophylaxies sont recommandées pendant un traitement de Bendamustine?
- Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP)
- herpes simplex virus (HSV)
Quelles prophylaxies sont recommandées pendant un traitement de Polatuzumab vedotin?
- Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP)
- herpes virus
Chez quels patients est-il recommandé de donner une prophylaxie PPJ?
- ALL patient
- Alemtuzumab if CD4 < 200
- PI3K inh
- ≥ 20 mg prednisone/jour ou equivalent x 4 sem et +
- Temodal + RT
- À considérer aussi si: inh Bruton, Bendamustine, Polatuzumab vedotin, Brentuximab vedotin, Blinatumomab
- post HSCT (ALLO 6 mois et AUTO haut risque 3-6 mois)
Si un patient a une allergie aux Sulfa, quels autres agents peuvent ête utilisés en prophylaxies PPJ?
- Dapsone
- aerosolized/IV pentamidine
- Atovaquone
Dans quelles situations est-il recommandé de donner un traitement antiviral préventif contre l’hépatite B pendant un traitement anticancéreux?
- Si HBsAg + et systemic anticancer tx
- Si HBcAb + et high risk of reactivation (ex: anti CD-20 ou HSCT)
Quelle conduite est recommandée chez patient avec HBsAg - et HBcAb + qui débute traitement de tumeur solide?
Suivi HBsAg et ALT q1mois pendant le tx puis q3-6 mois post tx
Si réactivation: antiviral
Vrai ou Faux. On devrait tester le HCV chez tous les patients qui débutent un traitement anticancéreux.
Vrai
Avant de débuter un traitement anticancéreux, un patient a une sérologie HCV +. Que recommandez-vous?
- Généralement non recommandé de traiter HCV + chimio concurrently: consult un pro
- Monitor ALT and HCV viral load monthly
Quel est l’antiviral préféré en prévention d’une réactivation de l’hépatite B pendant un traitement anticancéreux?
Entecavir
0.5 mg po die
(Tenofovir est aussi une option)
Quelle prophylaxie infectieuse est recommandée lors de la prise d’un Protéasome inhibitor?
(Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib)
VZV (ex: Valacyclovir)
Vrai ou Faux. Chez un patient sous chimiothérapie, il faut rechercher le C. Diff dans ses selles dès qu’il a ≥ 3 selles non formées / 24h.
Faux. Seulement si ‘‘unexplained and new-onset diarrhea’’. Ex: ne pas tester si laxatifs récents.
Do not perform repeat testing (within 7 days) during the same episode of diarrhea
Quels sont les antibiotiques qui augmentent le plus le risque de C.Diff?
- Fluoroquinolones
- Clindamycine
- Cephalo
Un patient a une infection initiale à C.Diff sans facteurs de gravité. Quel traitement recommandez-vous?
- Fidaxomycine 200 mg BID x 10 jours (preferred)
ou - Vancomycine 125 mg po QID x 10 jours
En traitement initial d’une infection à C Diff, quel est l’avantage d’utiliser Fidaxomycine vs Vancomycine?
Dans les études (4 RCT),
- initial clinical responses are similar for both agents,
- CDI recurrences are fewer following fidaxomicin
- Pas de différence a/n mortalité
Un patient a une infection initiale à C.Diff fulminante. Quel traitement recommendez-vous?
Fulminante = HypoTA/choc, iléus, megacolon, perforation GI, septicémie, altération état mental, GB > 35, Lactate >2.2 ou défaillance organe
Vanco 500 mg po QID
+
Flagyl 500 mg IV TID
+/-
Vanco 500 mg IR QID si iléus
Un patient a une infection à C.Diff récurrente, moins de 6 mois après son 1er épisode. Quel traitement recommendez-vous?
-
Fidaxomycine 200 mg PO BID x 10 days ou BID x 5 jours puis q2jours x 20 jours (preferred);
Autres options: - Vanco taper ou Vanco 125 mg PO Q6H x 10 days
- Ajout de bezlotoxumab 10 mg/kg IV x 1 dose aux ATB ci-haut également recommandé si disponible (lorsque récurrence < 6 mois)
Un patient a eu plusieurs infections à C.Diff dans les 2 dernières années, et a à nouveau un épisode de C.Diff. Quel traitement recommendez-vous?
- Fidaxomycine 200 mg PO BID x 10 days ou BID x 5 jours puis q2jours x 20 jours (preferred);
Autres options: - Vanco tapered regimen ou Vanco 125 mg PO Q6H x 10 days suivi de Rifaximin 400 mg TID x 20 jours
- Ajout de bezlotoxumab 10 mg/kg IV x 1 dose aux ATB ci-haut également recommandé si disponible
- Fecal microbiota transplantation (éviter chez pt neutropénique)
Quels sont les deux marqueurs serologiques pouvant être utilisés comme ‘‘mycological criteria’’ d’une infection fongique?
- Galactomannan (Aspergillus)
- 1-3-B-D-Glucan (Aspergillus, Candida, PPJ…)
Pour quels antifongiques un TDM est nécessaire?
- Itraconazole
- Voriconazole
- Posaconazole suspension
Quel est le Gold Standard du traitement de l’infection à Candida?
Echinocandin
Quel est le Gold Standard du traitement de l’infection à Aspergillus?
Voriconazole
Quel traitement est recommandé pour une infection à Candida invasive chez un patient immunosupprimé?
Echinocandin (ou Ampho B liposomale)
En traitement d’une infection à Candida avec un echinocandin, quel stepdown est recommandé?
- (après 5-7j) Lorsque blood culture neg, pt stable, susceptibilité confirmée:
- Fluconazole
Pour une infection à Candida, quelle durée de traitement est recommandée?
2 semaines a/p Clearance from bloodstream and resolution of Sx
Quelle dose initiale de voriconazole est recommandée en traitement de l’Aspergillose?
IV: 6 mg/kg BID for 2 doses, then 4 mg/kg BID
PO: 200 mg BID A JEUN; may increase to 300 mg BID based on TDM
Quels niveaux (TDM) de voriconazole sont recommandés en traitement de l’aspergillose?
Through: > 1 à 1,5 mg/L
Upper limit: < 5-6 mg/L
mg/L = mcg/mL
Vrai ou Faux.
Le G-CSF permet de réduire la mortalité associée aux infections.
Faux
Permet toutefois de réduire:
a. Incidence of FN
b. Length of hospitalization
c. Confirmed infections
d. Duration of antibiotics
Combien de jours devrait-il y avoir entre l’administration de PEG-Filgrastim et la prochaine chimio?
12 jours
Quand devrait-on débuter le Filgrastim ou le PEG-filgrastim après la chimio?
Le lendemain (ok ad 3-4 jours post)
Qu’est-ce que le Neulasta Onpro?
- Onbody injector de peg-filgrastim
- Installé le jour de la chimio
- Release dose environ 27h post application
À partir de quel % d’incidence de NF d’une chimio devrait-on donner du G-CSF à tous?
20%
Si on veut administrer un vaccin vivant à un patient qui va recevoir de la chimiothérapie prochainement, quel est le délai recommandé?
Live vaccines should be administered ≥ 4 weeks prior to immunosuppression
should be avoided within 2 weeks of initiation of immunosuppression to prevent risk of infection
Si on veut administrer un vaccin inactivé à un patient qui va recevoir de la chimiothérapie prochainement, quel est le délai recommandé?
≥ 2 weeks prior to immunosuppression
Those who are vaccinated < 2 weeks before receiving cytotoxic chemotherapy may have limited response and should be revaccinated once immune competent
Combien de temps après un traitement anti-B cell (ex: anti-CD20) devrait-on recommencer à vacciner contre l’influenza?
6 mois
Combien de temps après un traitement de blinatumomab ou de CAR-T cell devrait-on recommencer à vacciner contre l’influenza?
1 an
Combien de temps après une chimio intensive (ex: induction/consolidation leucémie aigue) devrait-on recommencer à vacciner contre l’influenza?
3 mois
Est-ce que les proches aidants d’un patient immunosupprimé peuvent recevoir un vaccin vivant?
- Éviter vaccin vivant Influenza
- Certain live viral vaccines can be safely administered to household members of severely immunocompromised patients (e.g., MMR), whereas others cannot (e.g., polio) based on the risk for transmission
Combien de temps après un traitement de CAR-T cell ou une HSCT devrait-on recommencer à vacciner contre la COVID19?
3 mois
Un patient est sous maintenance de Rituximab q2mois pour un Lymphome du Manteau. Quand devrait-il se faire vacciner pour la COVID19?
Quand vaccin disponible
Un patient est sous chimiothérapie q2sem pour un cancer du colon. Quand devrait-il se faire vacciner pour la COVID19?
Quand vaccin disponible (peu importe le timing)
Due to short periods of neutropenia among solid tumors, this is not used for vaccine timing
