Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting (CINV) Flashcards
Quelle est la différence entre ‘‘acute emesis’’ et ‘‘delayed emesis’’ ?
- < 24 hours = ‘acute’
- > 24 hours = ‘delayed‘
Vrai ou Faux. Les traitements qui causent des ‘‘delayed emesis’’ sont tous d’emblée considérés hautement émétisant (HEC).
Faux
(ils sont soit HEC ou MEC)
Delayed N/V has also been described for moderately emetogenic chemotherapy, including cyclophosphamide, carboplatin, doxorubicin, epirubicin, and ifosfamide which have a monophasic pattern of emesis.
Nommez des FR de CINV.
- Prior experiences with chemo
- Poor control in previous treatments (increases especially the risk of anticipatory N/V)
- Psychosocial factors (anxiety, distress, etc.)
- History of depression
- Decreased amount of sleep night before treatment (correlates better with delayed N/V than acute N/V)
- Children ou Adultes < 50 ans
- Femme > Homme
- History of morning sickness with previous pregnancies
- History of motion sickness
Nommez des facteurs protecteurs de CINV.
- alcohol use (defined as ≥ 5 alcoholic drinks / week)
Quel est le % de risque de CINV associé au risque High, Moderate, Low and Minimal ?
- High: > 90% incidence both the acute and delayed setting
- Moderate: 30-90% incidence of emesis in both the acute and delayed setting
- Low : 10-30% incidence of emesis in the acute setting
- Minimal : < 10% incidence of emesis in the acute setting
Vrai ou Faux. Emetogenicity is dose-related.
Vrai
Nommez les single-agent serotonin (5-HT3) antagonists disponibles.
- Palonosetron IV/PO
- Granisetron IV/PO/patch/SQ
- Ondansetron IV/PO/dissolving PO
dolasetron (manufacturer discontinued)
Comment agissent les 5-HT3 antagonists pour prévenir les CINV?
2 ways:
- Peripheral: blocking release from enterochromaffin cells in the GI tract
- Central : antagonism of receptors in the medulla.
Quelle théorie permet d’expliquer pourquoi le palonosetron est le seul 5-HT3 antagonist à avoir un effet sur les delayed CINV ?
Palonosetron is the only 5-HT3 antagonist with allosteric and facilitative binding to receptor
Nommez les principaux ES des 5-HT3 antagonists.
- Headache
- Changement à l’ECG (PR, QT, and ST prolongation and QRS widening)
- Somnolence/sedation/dizziness
- Constipation/diarrhea
Asymptomatic/transient ECG abnormalities is seen with all 5-HT3 antagonists (PR, QT, and ST prolongation and QRS widening)
except with which one(s)?
- Palonosetron
- Granisetron patch extended-release
- Granisetron SQ extended-release
Quelle est la dose journalière maximale d’ondansetron? À partir de quelle dose y a-t-il un black box warning?
- Maximum dose of ondansetron per 24 hours = 24 mg orally or 16 mg IV
- Black Box Warning à 32 mg/jour (significant tachyarrhythmias, including QTc prolongation and torsades de pointes)
Quelles sont les doses de Palonosetron (IV et PO) ?
0,25 mg IV
ou
0,5 mg PO
x 1 au J1
Quelles sont les doses d’Ondansetron (IV et PO) en prévention des CINV?
8-24 mg PO/dissolving
ou
8 mg IV
x 1 au J1
Quelles sont les doses de Granisetron (IV, PO, SQ, patch) en prévention des CINV?
1 mg IV x 1 au J1
ou
2 mg PO x 1 au J1
ou
1 patch (appliquer 24-48h pré-chimio et remove min 24h post-chimio completion. Max 7j)
ou
10 mg SQ au J1 (30 min pré-chimio, durée = up to 7j)
Le NCCN does not preferentially recommend palonosetron over other 5-HT3 antagonists with one exception, laquelle?
when moderately emetogenic chemotherapy is given without a neurokin-1 receptor antagonist
Quelle est l’indication de la formulation SQ (extended-release) du Granisetron?
- Moderately emetogenic chemotherapy (MEC) or
- anthracycline/cyclophosphamide chemotherapy (AC)
Selon le NCCN, nommez des chimio hautement émétisantes.
- AC
- Cisplatin
- Carboplatin AUC ≥4
- Cyclophosphamide >1500 mg/m2
- Ifosfamide ≥2 g/m2/dose
- Dacarbazine
- Doxorubicin ≥60 mg/m2
- Epirubicin >90 mg/m2
- trastuzumab deruxtecan
- sacituzumab govitecan
- Streptozocin
- Mechlorethamine
- Melphalan ≥140 mg/m2
- Carmustine >250 mg/m2
Nommez les single-agent NK-1 receptor antagonists ainsi que leurs doses.
- Aprepitant (125-80-80 PO J1-2-3 , 130 mg x 1 IV)
- Fosaprepitant (150 mg x 1 IV)
- Rolapitant (180 mg x 1 PO)
Nommez les combinaisons NK1/5HT3 antagonists ainsi que leur dose/voie d’administration.
- Netupitant 300 mg/Palonosetron 0,5 mg PO x 1
- Fosnetupitant 235 mg/Palonosetron 0,25 mg IV x 1
(au J1 seulement)
Vrai ou Faux.
L’Aprepitant PO x 3 jours est considéré équivalent au Fosaprepitant 150 mg IV x 1 dose.
Vrai
Vrai ou Faux.
L’Aprepitant 130 mg IV est considéré équivalent au Fosaprepitant 150 mg IV x 1 dose.
Vrai
(et aprepitant mieux toléré dans une étude)
Lorsqu’administré x 3 jours avec la chimio, quel est l’effet de l’aprepitant sur le CYP3A4 ?
inhibitor of CYP3A4
Parmi les médicaments suivants:
- Docetaxel, Cyclophosphamide, Dexamethasone, vinorelbine
avec lesquels y-a-t’il une interaction significative avec l’Aprepitant x 3 jours ?
Dexamethasone
increased AUCs of dexamethasone were seen in clinical trials; reduced doses should be used
À quel intervalle maximal peut-on adminsitrer le Rolapitant?
2 semaines
Half-life = 180 hours (vs. 9-13 hours with aprepitant)
En pédiatrie, à partir de quel âge peut-on donner des antagonistes NK-1?
a/p 6 mois
Quels antagonistes NK-1 sont étudiés en pédiatrie?
- Aprepitant PO SEULEMENT
- Fosaprepitant (IV)
(Akynzeo IV et PO non approuvés)
Vrai ou Faux. En pédiatrie, on peut donner le Fosaprepitant IV x 3 jours, contrairement à chez l’adulte.
Vrai (selon la monographie officielle)
May be used with single-day or multiday chemotherapy regimens
En pediatrie:
Day 1: Administer ~90 minutes prior to chemotherapy: IV: 3 mg/kg once; maximum dose: 115 mg/dose on day 1 only.
Day 2 and 3: Administer ~90 minutes prior to chemotherapy: IV: 2 mg/kg once daily for 2 doses; maximum dose: 80 mg/dose; alternatively, may follow with oral aprepitant on days 2 and 3.
Quelles sont les interactions possibles avec le Rolapitant?
- Pas d’interaction via 3A4!
- Inh mod 2D6, P-gP, inh BRCP (caution in combination with gefitinib, methotrexate, lapatinib, mitoxantrone, imatinib, topotecan, and irinotecan)
Drug-drug interaction with other agents: cyclosporine, rosuvastatin. There is no drug-drug interaction with rolapitant and dexamethasone.
Quelles doses de dexamethasone sont recommandées en prévention des CINV de la cisplatine lorsqu’utilisé en combinaison avec l’Akynzeo (po ou iv) ?
- Dex 12 mg J1
- Dex 8 mg po die J2-3-4
Quelles doses de dexamethasone sont recommandées en prévention des CINV du AC lorsqu’utilisé en combinaison avec l’Akynzeo (po ou iv) ?
- Dex 12 mg J1 seulement
Quel 5-HT3 antagonist est ‘‘preferred for MEC if the regimen does not contain an NK1 receptor antagonist or olanzapine’’?
Palonosetron
Granisetron SQ aussi un bon choix, surtout si multi-day chemo
Vrai ou Faux. Une dose unique de Palonosetron IV permet de prévenir les NV aigues ET retardées.
Vrai
Vrai ou Faux. L’ajout d’ondansetron ou de granisetron IV/PO en combinaison avec le Decadron n’a pas montré d’avantage vs le Decadron seul pour prévenir les NV retardés.
Vrai
Vrai ou Faux. La formulation IV de granisetron peut être administrée SQ.
Faux
This formulation is specifically intended for subcutaneous administration and is NOT interchangeable with the IV formulation; the subcutaneous formulation should not be injected and vice versa.
Quelles doses de dexamethasone sont recommandées en prévention des CINV d’un HEC lorsqu’utilisé en combinaison avec le Rolapitant ?
- dexamethasone (20 mg orally) on day 1, and
- dexamethasone (8 mg orally) BID on days 2 to 4
Rolapitant does not inhibit or induce CYP3A4; therefore, the dexamethasone dose does not need to be adjusted
Quel AN devrait être évité avec les CAR-T cell therapies?
Corticostéroides
Corticosteroid antiemetic premedication should be avoided for 3–5 days prior to and 90 days after CAR-T. Antiemetic regimens used during lymphodepleting chemotherapy regimens should also employ a corticosteroid-sparing approach to antiemetic prophylaxis.
Le NCCN recommandent 2 autres régimes d’AN autres que le régime ‘‘preferred’’ en prévention de CINV des HEC. Quelles sont les différences entre ces régimes et le régime preferred?
- Un de ces régimes ne contient pas l’olanzapine
- L’autre régime ne contient pas de NK1. On donne alors le palonosetron comme 5HT3. Dexa post chimio aussi omise, mais on donne olanzapine J1à4
Donc: D12 j1 + O5-10 j1-4 + palo J1
Pour les HEC, quels AN sont recommandés par le NCCN (preferred) ?
- NK1 J1 (si Aprepitant po, alors aussi J2-3)
- Decadron 12-8-8-8
- Olanzapine J1-2-3-4
- 5-HT3 J1 seulement
Vrai ou Faux.
Si on administre de l’Aprepitant IV au J1, alors il faut donner de l’Aprepitant 80 mg PO J2-3.
Faux
Combien de temps peut durer l’inhibition du 3A4 par le nétupitant?
4 jours
Dans quelles situations pourrait-on envisager d’enlever la dexamethasone post-chimio pour les MEC et HEC?
For patients receiving MEC or non-cisplatin HEC,
with few identifiable CINV risk factors or who are intolerant to corticosteroids
Devrait-on omettre la dexamethasone comme AN si on administre une traitement de chimiothérapie en combinaison avec une immunothérapie?
Non
Par quels mécanismes (3) le metoclopramide prévient-il les CINV?
- Blocks dopamine at the chemoreceptor trigger zone (CTZ)
- Stimulates cholinergic activity in the gut, causing increased gut motility
- Blocks peripheral serotonin receptors in enterochromaffin cells (high-dose only)
Nommez les principaux ES du metoclopramide.
- mild sedation,
- explosive diarrhea,
- edema,
- HTN secondary to sodium retention,
- extrapyramidal symptoms (EPS),
- reversible impotence caused by elevation of prolactin concentration.
Nommez des FR d’avoir des EPS avec le metoclopramide.
- être un homme (H>F)
- Haute dose de Metonia
(≥ 0.5 mg/kg per dose) - Âge: + fréquent chez les 15-30 ans (vs les 30-72 ans)
Que devrait-on donner avec le metoclopramide haute-dose pour prévenir les EPS?
diphenhydramine
high-dose = 0.5 - 2 mg/kg per dose
Parmi les phenothiazine derivatives (prochlorperazine, promethazine, chlorpromazine), lequel devrait être évité en CINV chez les adultes?
Promethazine :
weak antiemetic and not preferred in adult cancer patients
Promethazine is a potent histamine1 antagonist which crosses blood-brain barrier easily
Par quel mécanisme les phenothiazine derivates agissent-ils comme AN?
blocking dopamine receptors
Par quel mécanisme les butyrophenones (haloperidol, droperidol) agissent-ils comme AN?
blocking dopamine receptors in the CTZ
Pourquoi les Butyrophenones (Ex: Haloperidol) sont-ils une bonne alternative en cas d’échec au Phenothiazine, même s’ils ont le même mécanisme d’action?
Offer a different chemical structure that has different allosteric binding to the dopamine receptor; an suitable alternative when a phenothiazine fails
Vrai ou Faux.
Les EPS sont un effet secondaire fréquent de l’haloperidol.
Faux
Uncommun.
ES commun: sedation, effets anticholinergiques, HypoTA moins fréquent qu’avec Phenothiazine
Par quel mécanisme le Lorazepam aide-t-il à prevenir les NV anticipatoires?
prevent anticipatory N/V by causing anterograde amnesia
In addition, it decreases associated anxiety that may contribute to vomiting
Quel est le mécanisme d’action du dronabinol et de la nabilone?
Target cannabinoid receptor CB1 in both the central and peripheral nervous systems
Quelles sont les différences a/n PK du dronabinol vs la nabilone?
- nabilone has fewer metabolites
- nabilone has a longer duration of action (admin q12-24h vs q6-8h pour dronabinol)
- Dronabinol can inhibit CYP 450 3A4 isoenzyme
- Both agents are metabolized by the 2C9
Quel est le rôle de la scopolamine comme AN?
Useful in patients whose nausea and vomiting is positional or due to motion
Par quels mécanismes l’olanzapine agit-il comme AN?
Potently blocks many subtypes of dopaminergic, serotonergic, histaminergic and muscarinic receptors, some of which play roles in CINV
Quelle est la conclusion de l’étude qui a comparé l’Olanzapine à l’Aprepitant (en combi avec Palonosetron et dex) en HEC?
OPD was comparable to APD in control of CINV with OPD being better at controlling nausea;
Quelle est la conclusion de l’étude qui a comparé l’Olanzapine au Metonia comme breakthrough CINV treatment?
Olanzapine 10 mg orally daily x 3 days versus metoclopramide 10 mg orally TID x 3 days
olanzapine was significantly better than metoclopramide for treatment of breakthrough CINV following highly-emetogenic chemotherapy
Major flaw of study is comparator arm of metoclopramide 10 mg/dose, which is an insufficient dose of metoclopramide for highly-emetogenic chemotherapy.
Chez quels patients devrait-on favoriser Olanzapine 5 mg J1 à 4 plutôt que 10 mg J1 à 4 en prévention CINV?
Consider 5 mg dosing especially for elderly, debilitate, frail patients or patients that are overly-sedated, or at risk for orthostatic hypotension.
Olanzapine 5 mg was found to have similar improvement in delayed nausea vomiting as compared to 10 mg with less sedation
Nommez les principaux ES de l’olanzapine.
- extrapyramidal symptoms,
- weight gain,
- dyslipidemia,
- CNS depression,
- orthostatic hypotension,
- QTc prolongation
Aussi, éviter IV olanzapine + benzo IV (mais ok po)
Quelles sont les recommandations de l’ASCO comme régimes AN pour les HEC?
- Pour AC: 4 drugs combinaison en aigu, olanzapine J2 à 4 seulement en retardé
- Pour autres HEC: 4 drugs combinaison en aigu, olanzapine et dexa J2 à 4 en retardé
Quelle est la grande différence entre les recommandations du MASCC et celles du NCCN et ASCO en ce qui concerne la prévention des NV avec les HEC?
MASCC n’inclut pas d’emblée l’olanzapine (guidelines trop vieux?)
Selon l’ASCO, pour quelle MEC devrait-on ajouter un anti-NK1?
- Carboplatine ≥ 4
Patients treated with carboplatin AUC ≥ 4 should be offered a three-drug combination of a NK1 antagonist, serotonin antagonist and dexamethasone.
Le NCCN le classe comme HEC
Vrai ou Faux. Pour les Minimally emetogenic chemotherapy, un agent en monothérapie est recommandé en prévention des CINV.
Faux.
C’est pour les Low emetogenic chemotherapy
Quelle prévention AN est recommandée avec une MEC/HEC per os?
5-HT3 antagonist before the start of chemotherapy and continue daily and may add another agent as breakthrough N/V.
ex: granisetron 1-2 mg PO daily or transdermal patch, ondansetron 8-16 mg PO daily
Quelle prévention AN est recommandée avec une chimio per os faiblement émétisante?
Routine prophylaxis not recommended
If patient develops N/V, start one of the following and continue daily: metoclopramide 10-20 mg PO then PRN Q6H, prochlorperazine 10 mg PO prior to and then PRN Q6H, or serotonin antagonist daily prn
Nommez des MNP et des mesures pharmaco pour réduire le risque de nausées anticipatoires.
MNP:
- Relaxation / systematic desensitization
- Hypnosis /guided imagery
- Music therapy
- Acupuncture / acupressure
Pharmaco:
- Lorazepam 0.5 to 2 mg PO starting night before treatment and 1-2 hours before chemotherapy begins.
Quels AN sont recommandés en prévention des Radiation-Induced Nausea and Vomiting (RINV) high-risk selon l’ASCO?
High risk = total body and total nodal irradiation
- 5HT3 antagonist + dexamethasone pré-radiation and for at least 24 hours after completion of radiation
Quels AN sont recommandés en prévention des Radiation-Induced Nausea and Vomiting (RINV) moderate-risk selon l’ASCO?
moderate risk: upper abdomen, upper body, and half body irradiation
- 5HT3 antagonist before each fraction for the entire course of radiation
- and patients may be offered a short course of dexamethasone during the first 5 fractions
Qui suis-je? TKI per os utilisé(s) en NSCLC associated with a moderate or high emetic potential.
- Mobocertinib (ins exon 20)
- Ceritinib (ALK)
Qui suis-je? Thérapie(s) ciblée(s) orale(s) utilisée(s) en LMA associated with a moderate or high emetic potential.
- Midostaurin
- Azacitidine orale
