Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting (CINV)

Question 1

Quelle est la différence entre ‘‘acute emesis’’ et ‘‘delayed emesis’’ ?

Answer 1

• < 24 hours = ‘acute’
• > 24 hours = ‘delayed‘

Question 2

Vrai ou Faux. Les traitements qui causent des ‘‘delayed emesis’’ sont tous d’emblée considérés hautement émétisant (HEC).

Answer 2

Faux

(ils sont soit HEC ou MEC)

Delayed N/V has also been described for moderately emetogenic chemotherapy, including cyclophosphamide, carboplatin, doxorubicin, epirubicin, and ifosfamide which have a monophasic pattern of emesis.

Question 3

Nommez des FR de CINV.

Answer 3

• Prior experiences with chemo
• Poor control in previous treatments (increases especially the risk of anticipatory N/V)
• Psychosocial factors (anxiety, distress, etc.)
• History of depression
• Decreased amount of sleep night before treatment (correlates better with delayed N/V than acute N/V)
• Children ou Adultes < 50 ans
• Femme > Homme
• History of morning sickness with previous pregnancies
• History of motion sickness

Question 4

Nommez des facteurs protecteurs de CINV.

Answer 4

• alcohol use (defined as ≥ 5 alcoholic drinks / week)

Question 5

Quel est le % de risque de CINV associé au risque High, Moderate, Low and Minimal ?

Answer 5

• High: > 90% incidence both the acute and delayed setting
• Moderate: 30-90% incidence of emesis in both the acute and delayed setting
• Low : 10-30% incidence of emesis in the acute setting
• Minimal : < 10% incidence of emesis in the acute setting

Question 6

Vrai ou Faux. Emetogenicity is dose-related.

Answer 6

Vrai

Question 7

Nommez les single-agent serotonin (5-HT3) antagonists disponibles.

Answer 7

• Palonosetron IV/PO
• Granisetron IV/PO/patch/SQ
• Ondansetron IV/PO/dissolving PO

dolasetron (manufacturer discontinued)

Question 8

Comment agissent les 5-HT3 antagonists pour prévenir les CINV?

Answer 8

2 ways:
- Peripheral: blocking release from enterochromaffin cells in the GI tract
- Central : antagonism of receptors in the medulla.

Question 9

Quelle théorie permet d’expliquer pourquoi le palonosetron est le seul 5-HT3 antagonist à avoir un effet sur les delayed CINV ?

Answer 9

Palonosetron is the only 5-HT3 antagonist with allosteric and facilitative binding to receptor

Question 10

Nommez les principaux ES des 5-HT3 antagonists.

Answer 10

• Headache
• Changement à l’ECG (PR, QT, and ST prolongation and QRS widening)
• Somnolence/sedation/dizziness
• Constipation/diarrhea

Question 11

Asymptomatic/transient ECG abnormalities is seen with all 5-HT3 antagonists (PR, QT, and ST prolongation and QRS widening)
except with which one(s)?

Answer 11

• Palonosetron
• Granisetron patch extended-release
• Granisetron SQ extended-release

Question 12

Quelle est la dose journalière maximale d’ondansetron? À partir de quelle dose y a-t-il un black box warning?

Answer 12

• Maximum dose of ondansetron per 24 hours = 24 mg orally or 16 mg IV
• Black Box Warning à 32 mg/jour (significant tachyarrhythmias, including QTc prolongation and torsades de pointes)

Question 13

Quelles sont les doses de Palonosetron (IV et PO) ?

Answer 13

0,25 mg IV
ou
0,5 mg PO
x 1 au J1

Question 14

Quelles sont les doses d’Ondansetron (IV et PO) en prévention des CINV?

Answer 14

8-24 mg PO/dissolving
ou
8 mg IV
x 1 au J1

Question 15

Quelles sont les doses de Granisetron (IV, PO, SQ, patch) en prévention des CINV?

Answer 15

1 mg IV x 1 au J1
ou
2 mg PO x 1 au J1
ou
1 patch (appliquer 24-48h pré-chimio et remove min 24h post-chimio completion. Max 7j)
ou
10 mg SQ au J1 (30 min pré-chimio, durée = up to 7j)

Question 16

Le NCCN does not preferentially recommend palonosetron over other 5-HT3 antagonists with one exception, laquelle?

Answer 16

when moderately emetogenic chemotherapy is given without a neurokin-1 receptor antagonist

Question 17

Quelle est l’indication de la formulation SQ (extended-release) du Granisetron?

Answer 17

• Moderately emetogenic chemotherapy (MEC) or
• anthracycline/cyclophosphamide chemotherapy (AC)

Question 18

Selon le NCCN, nommez des chimio hautement émétisantes.

Answer 18

• AC
• Cisplatin
• Carboplatin AUC ≥4
• Cyclophosphamide >1500 mg/m2
• Ifosfamide ≥2 g/m2/dose
• Dacarbazine
• Doxorubicin ≥60 mg/m2
• Epirubicin >90 mg/m2
• trastuzumab deruxtecan
• sacituzumab govitecan
• Streptozocin
• Mechlorethamine
• Melphalan ≥140 mg/m2
• Carmustine >250 mg/m2

Question 19

Nommez les single-agent NK-1 receptor antagonists ainsi que leurs doses.

Answer 19

• Aprepitant (125-80-80 PO J1-2-3 , 130 mg x 1 IV)
• Fosaprepitant (150 mg x 1 IV)
• Rolapitant (180 mg x 1 PO)

Question 20

Nommez les combinaisons NK1/5HT3 antagonists ainsi que leur dose/voie d’administration.

Answer 20

• Netupitant 300 mg/Palonosetron 0,5 mg PO x 1
• Fosnetupitant 235 mg/Palonosetron 0,25 mg IV x 1

(au J1 seulement)

Question 21

Vrai ou Faux.
L’Aprepitant PO x 3 jours est considéré équivalent au Fosaprepitant 150 mg IV x 1 dose.

Answer 21

Vrai

Question 22

Vrai ou Faux.
L’Aprepitant 130 mg IV est considéré équivalent au Fosaprepitant 150 mg IV x 1 dose.

Answer 22

Vrai

(et aprepitant mieux toléré dans une étude)

Question 23

Lorsqu’administré x 3 jours avec la chimio, quel est l’effet de l’aprepitant sur le CYP3A4 ?

Answer 23

inhibitor of CYP3A4

Question 24

Parmi les médicaments suivants:
- Docetaxel, Cyclophosphamide, Dexamethasone, vinorelbine

avec lesquels y-a-t’il une interaction significative avec l’Aprepitant x 3 jours ?

Answer 24

Dexamethasone

increased AUCs of dexamethasone were seen in clinical trials; reduced doses should be used

Question 25

À quel intervalle maximal peut-on adminsitrer le Rolapitant?

Answer 25

2 semaines ## Footnote Half-life = 180 hours (vs. 9-13 hours with aprepitant)

Question 26

En pédiatrie, à partir de quel âge peut-on donner des antagonistes NK-1?

Answer 26

a/p 6 mois

Question 27

Quels antagonistes NK-1 sont étudiés en pédiatrie?

Answer 27

- Aprepitant PO SEULEMENT - Fosaprepitant (IV) ## Footnote (Akynzeo IV et PO non approuvés)

Question 28

Vrai ou Faux. En pédiatrie, on peut donner le Fosaprepitant IV x 3 jours, contrairement à chez l'adulte.

Answer 28

Vrai (selon la monographie officielle) | May be used with single-day or multiday chemotherapy regimens ## Footnote En pediatrie: Day 1: Administer ~90 minutes prior to chemotherapy: IV: 3 mg/kg once; maximum dose: 115 mg/dose on day 1 only. Day 2 and 3: Administer ~90 minutes prior to chemotherapy: IV: 2 mg/kg once daily for 2 doses; maximum dose: 80 mg/dose; alternatively, may follow with oral aprepitant on days 2 and 3.

Question 29

Quelles sont les interactions possibles avec le Rolapitant?

Answer 29

- Pas d'interaction via 3A4! - Inh mod 2D6, P-gP, inh BRCP (caution in combination with gefitinib, methotrexate, lapatinib, mitoxantrone, imatinib, topotecan, and irinotecan) ## Footnote Drug-drug interaction with other agents: cyclosporine, rosuvastatin. There is no drug-drug interaction with rolapitant and dexamethasone.

Question 30

Quelles doses de dexamethasone sont recommandées en prévention des CINV de la cisplatine lorsqu'utilisé en combinaison avec l'Akynzeo (po ou iv) ?

Answer 30

- Dex 12 mg J1 - Dex 8 mg po die J2-3-4

Question 31

Quelles doses de dexamethasone sont recommandées en prévention des CINV du AC lorsqu'utilisé en combinaison avec l'Akynzeo (po ou iv) ?

Answer 31

- Dex 12 mg J1 seulement

Question 32

Quel 5-HT3 antagonist est ''preferred for MEC if the regimen does not contain an NK1 receptor antagonist or olanzapine''?

Answer 32

Palonosetron ## Footnote Granisetron SQ aussi un bon choix, surtout si multi-day chemo

Question 33

Vrai ou Faux. Une dose unique de Palonosetron IV permet de prévenir les NV aigues ET retardées.

Answer 33

Vrai

Question 34

Vrai ou Faux. L'ajout d'ondansetron ou de granisetron IV/PO en combinaison avec le Decadron n'a pas montré d'avantage vs le Decadron seul pour prévenir les NV retardés.

Answer 34

Vrai

Question 35

Vrai ou Faux. La formulation IV de granisetron peut être administrée SQ.

Answer 35

Faux ## Footnote This formulation is specifically intended for subcutaneous administration and is NOT interchangeable with the IV formulation; the subcutaneous formulation should not be injected and vice versa.

Question 36

Quelles doses de dexamethasone sont recommandées en prévention des CINV d'un HEC lorsqu'utilisé en combinaison avec le Rolapitant ?

Answer 36

- dexamethasone (20 mg orally) on day 1, and - dexamethasone (8 mg orally) BID on days 2 to 4 ## Footnote Rolapitant does not inhibit or induce CYP3A4; therefore, the dexamethasone dose does not need to be adjusted

Question 37

Quel AN devrait être évité avec les CAR-T cell therapies?

Answer 37

Corticostéroides ## Footnote Corticosteroid antiemetic premedication should be avoided for 3–5 days prior to and 90 days after CAR-T. Antiemetic regimens used during lymphodepleting chemotherapy regimens should also employ a corticosteroid-sparing approach to antiemetic prophylaxis.

Question 38

Le NCCN recommandent 2 autres régimes d'AN autres que le régime ''preferred'' en prévention de CINV des HEC. Quelles sont les différences entre ces régimes et le régime preferred?

Answer 38

- Un de ces régimes ne contient pas l'olanzapine - L'autre régime ne contient pas de NK1. On donne alors le palonosetron comme 5HT3. Dexa post chimio aussi omise, mais on donne olanzapine J1à4 Donc: D12 j1 + O5-10 j1-4 + palo J1

Question 39

Pour les HEC, quels AN sont recommandés par le NCCN (preferred) ?

Answer 39

- NK1 J1 (si Aprepitant po, alors aussi J2-3) - Decadron 12-8-8-8 - Olanzapine J1-2-3-4 - 5-HT3 J1 seulement

Question 40

Vrai ou Faux. Si on administre de l'Aprepitant IV au J1, alors il faut donner de l'Aprepitant 80 mg PO J2-3.

Answer 40

Faux

Question 41

Combien de temps peut durer l'inhibition du 3A4 par le nétupitant?

Answer 41

4 jours

Question 42

Dans quelles situations pourrait-on envisager d'enlever la dexamethasone post-chimio pour les MEC et HEC?

Answer 42

For patients receiving MEC or **non-cisplatin** HEC, with few identifiable CINV risk factors or who are intolerant to corticosteroids

Question 43

Devrait-on omettre la dexamethasone comme AN si on administre une traitement de chimiothérapie en combinaison avec une immunothérapie?

Answer 43

Non

Question 44

Par quels mécanismes (3) le metoclopramide prévient-il les CINV?

Answer 44

- Blocks dopamine at the chemoreceptor trigger zone (CTZ) - Stimulates cholinergic activity in the gut, causing increased gut motility - Blocks peripheral serotonin receptors in enterochromaffin cells (high-dose only)

Question 45

Nommez les principaux ES du metoclopramide.

Answer 45

- mild sedation, - explosive diarrhea, - edema, - HTN secondary to sodium retention, - extrapyramidal symptoms (EPS), - reversible impotence caused by elevation of prolactin concentration.

Question 46

Nommez des FR d'avoir des EPS avec le metoclopramide.

Answer 46

- être un homme (H>F) - Haute dose de Metonia (≥ 0.5 mg/kg per dose) - Âge: + fréquent chez les 15-30 ans (vs les 30-72 ans)

Question 47

Que devrait-on donner avec le metoclopramide haute-dose pour prévenir les EPS?

Answer 47

diphenhydramine ## Footnote high-dose = 0.5 - 2 mg/kg per dose

Question 48

Parmi les phenothiazine derivatives (prochlorperazine, promethazine, chlorpromazine), lequel devrait être évité en CINV chez les adultes?

Answer 48

**Promethazine** : weak antiemetic and not preferred in adult cancer patients ## Footnote Promethazine is a potent histamine1 antagonist which crosses blood-brain barrier easily

Question 49

Par quel mécanisme les phenothiazine derivates agissent-ils comme AN?

Answer 49

blocking dopamine receptors

Question 50

Par quel mécanisme les butyrophenones (haloperidol, droperidol) agissent-ils comme AN?

Answer 50

blocking dopamine receptors in the CTZ

Question 51

Pourquoi les Butyrophenones (Ex: Haloperidol) sont-ils une bonne alternative en cas d'échec au Phenothiazine, même s'ils ont le même mécanisme d'action?

Answer 51

Offer a different chemical structure that has different allosteric binding to the dopamine receptor; an suitable alternative when a phenothiazine fails

Question 52

Vrai ou Faux. Les EPS sont un effet secondaire fréquent de l'haloperidol.

Answer 52

Faux ## Footnote Uncommun. ES commun: sedation, effets anticholinergiques, HypoTA moins fréquent qu'avec Phenothiazine

Question 53

Par quel mécanisme le Lorazepam aide-t-il à prevenir les NV anticipatoires?

Answer 53

prevent anticipatory N/V by causing anterograde amnesia ## Footnote In addition, it decreases associated anxiety that may contribute to vomiting

Question 54

Quel est le mécanisme d'action du dronabinol et de la nabilone?

Answer 54

Target cannabinoid receptor CB1 in both the central and peripheral nervous systems

Question 55

Quelles sont les différences a/n PK du dronabinol vs la nabilone?

Answer 55

- nabilone has fewer metabolites - nabilone has a longer duration of action (admin q12-24h vs q6-8h pour dronabinol) - Dronabinol can inhibit CYP 450 3A4 isoenzyme - Both agents are metabolized by the 2C9

Question 56

Quel est le rôle de la scopolamine comme AN?

Answer 56

Useful in patients whose nausea and vomiting is positional or due to motion

Question 57

Par quels mécanismes l'olanzapine agit-il comme AN?

Answer 57

Potently blocks many subtypes of dopaminergic, serotonergic, histaminergic and muscarinic receptors, some of which play roles in CINV

Question 58

Quelle est la conclusion de l'étude qui a comparé l'Olanzapine à l'Aprepitant (en combi avec Palonosetron et dex) en HEC?

Answer 58

OPD was comparable to APD in control of CINV with OPD being better at controlling nausea;

Question 59

Quelle est la conclusion de l'étude qui a comparé l'Olanzapine au Metonia comme breakthrough CINV treatment? ## Footnote Olanzapine 10 mg orally daily x 3 days versus metoclopramide 10 mg orally TID x 3 days

Answer 59

olanzapine was significantly better than metoclopramide for treatment of breakthrough CINV following highly-emetogenic chemotherapy ## Footnote Major flaw of study is comparator arm of metoclopramide 10 mg/dose, which is an insufficient dose of metoclopramide for highly-emetogenic chemotherapy.

Question 60

Chez quels patients devrait-on favoriser Olanzapine 5 mg J1 à 4 plutôt que 10 mg J1 à 4 en prévention CINV?

Answer 60

Consider 5 mg dosing especially for elderly, debilitate, frail patients or patients that are overly-sedated, or at risk for orthostatic hypotension. ## Footnote Olanzapine 5 mg was found to have similar improvement in delayed nausea vomiting as compared to 10 mg with less sedation

Question 61

Nommez les principaux ES de l'olanzapine.

Answer 61

- extrapyramidal symptoms, - weight gain, - dyslipidemia, - CNS depression, - orthostatic hypotension, - QTc prolongation ## Footnote Aussi, éviter IV olanzapine + benzo IV (mais ok po)

Question 62

Quelles sont les recommandations de l'ASCO comme régimes AN pour les HEC?

Answer 62

- Pour AC: 4 drugs combinaison en aigu, olanzapine J2 à 4 seulement en retardé - Pour autres HEC: 4 drugs combinaison en aigu, olanzapine et dexa J2 à 4 en retardé

Question 63

Quelle est la grande différence entre les recommandations du MASCC et celles du NCCN et ASCO en ce qui concerne la prévention des NV avec les HEC?

Answer 63

MASCC n'inclut pas d'emblée l'olanzapine (guidelines trop vieux?)

Question 64

Selon l'ASCO, pour quelle MEC devrait-on ajouter un anti-NK1?

Answer 64

- Carboplatine ≥ 4 ## Footnote Patients treated with carboplatin AUC ≥ 4 should be offered a three-drug combination of a NK1 antagonist, serotonin antagonist and dexamethasone. Le NCCN le classe comme HEC

Question 65

Vrai ou Faux. Pour les Minimally emetogenic chemotherapy, un agent en monothérapie est recommandé en prévention des CINV.

Answer 65

Faux. ## Footnote C'est pour les Low emetogenic chemotherapy

Question 66

Quelle prévention AN est recommandée avec une MEC/HEC per os?

Answer 66

5-HT3 antagonist before the start of chemotherapy and continue daily and may add another agent as breakthrough N/V. ## Footnote ex: granisetron 1-2 mg PO daily or transdermal patch, ondansetron 8-16 mg PO daily

Question 67

Quelle prévention AN est recommandée avec une chimio per os faiblement émétisante?

Answer 67

Routine prophylaxis not recommended ## Footnote If patient develops N/V, start one of the following and continue daily: metoclopramide 10-20 mg PO then PRN Q6H, prochlorperazine 10 mg PO prior to and then PRN Q6H, or serotonin antagonist daily prn

Question 68

Nommez des MNP et des mesures pharmaco pour réduire le risque de nausées anticipatoires.

Answer 68

MNP: - Relaxation / systematic desensitization - Hypnosis /guided imagery - Music therapy - Acupuncture / acupressure Pharmaco: - Lorazepam 0.5 to 2 mg PO starting night before treatment and 1-2 hours before chemotherapy begins.

Question 69

Quels AN sont recommandés en prévention des Radiation-Induced Nausea and Vomiting (RINV) high-risk selon l'ASCO? ## Footnote High risk = total body and total nodal irradiation

Answer 69

- 5HT3 antagonist + dexamethasone pré-radiation and for at least 24 hours after completion of radiation

Question 70

Quels AN sont recommandés en prévention des Radiation-Induced Nausea and Vomiting (RINV) moderate-risk selon l'ASCO? ## Footnote moderate risk: upper abdomen, upper body, and half body irradiation

Answer 70

- 5HT3 antagonist before each fraction for the entire course of radiation - and patients may be offered a short course of dexamethasone during the first 5 fractions

Question 71

Qui suis-je? TKI per os utilisé(s) en NSCLC associated with a moderate or high emetic potential.

Answer 71

- Mobocertinib (ins exon 20) - Ceritinib (ALK)

Question 72

Qui suis-je? Thérapie(s) ciblée(s) orale(s) utilisée(s) en LMA associated with a moderate or high emetic potential.

Answer 72

- Midostaurin - Azacitidine orale